諾如病毒感染性腹瀉

諾如病毒感染性腹瀉第1頁/共68頁時報1月21日訊（記者李永明）1月16日，本報曾報道，微信朋友圈瘋傳的“新的病毒性腸胃炎諾如全國迅速蔓延”信息有誤，諾如并非新病毒，早在1968年就被發(fā)現(xiàn)，應注意正確預防。21日，中國疾病預防控制中心發(fā)布信息預警，也提示公眾目前正處于諾如病毒感染性腹瀉的高發(fā)季節(jié)，部分省份出現(xiàn)諾如病毒暴發(fā)疫情，公眾和專業(yè)機構應正確預防和控制諾如病毒感染性腹瀉。第2頁/共68頁近來我國部分省份相繼出現(xiàn)諾如病毒暴發(fā)疫情。中國疾病預防控制中心召開媒體溝通會稱，已有的研究和數(shù)據表明，諾如病毒是引起腹瀉暴發(fā)疫情的主要病源，每年10月到次年3月是諾如病毒暴發(fā)流行的高發(fā)季節(jié)，應注意防范。

第3頁/共68頁今年諾如病毒異?！皟疵汀?，從去年11月至今，廣州已累計報告13起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情，發(fā)病病例達900多例。廣東省微生物研究所從2003年開始研究諾如病毒，是國內較早研究該病毒的科研單位。日前，該所寇曉霞博士向記者介紹了諾如病毒的特性及國內外最新研究成果。諾如病毒來襲冬季食用貝類和草莓要當心第4頁/共68頁諾如病毒：非細菌性腹瀉的主要原因之一諾如病毒（Norovirus，NV）是一組杯狀病毒科的病毒，以前也稱之為“諾瓦克樣病毒”，是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾瓦克病毒最早可追溯到1968年，是在美國諾瓦克市爆發(fā)的一次急性腹瀉的患者糞便中分離出來的。此后，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)了許多胃腸炎患者，從他們的糞便中可以分離出多種形態(tài)與諾瓦克病毒相似但抗原性略異的病毒樣顆粒，均以發(fā)現(xiàn)地點命名，直至2002年8月才被國際病毒命名委員確定命名為諾如病毒。第5頁/共68頁由于春節(jié)臨近，人群交往頻繁，聚餐、外出就餐、旅游機會的增加，諾如病毒感染和暴發(fā)的風險增加。

中國疾病預防控制中心提醒，如果出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，建議不要堅持上學或上班，特別是食品從業(yè)人員、病人的密切接觸者，應關注身體健康狀況，以免傳播更多人。對出現(xiàn)聚集性病例的學校等集體單位要及時報告。

第6頁/共68頁第7頁/共68頁諾如病毒(Norovirus，NV)屬是一組形狀相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾瓦克病毒最早是1972年，美國教授首先用免疫電鏡從1968年美國諾瓦克鎮(zhèn)一所校園爆發(fā)的胃腸炎患者糞便標本中檢出了一種病毒顆粒，定名為諾瓦克病毒，爾后，世界各地連續(xù)自胃腸炎患者糞便中別離出多種形狀與之相似但抗原性略異的病毒樣顆粒，后稱為諾瓦克樣病毒(Norwalk-likevirus，NLV)。第8頁/共68頁諾如病毒傳達方法

糞-口方法是首要傳達方法，也能夠經過污染的水源、食物、物品、空氣等傳達。因為患者的吐逆物和糞便可構成氣溶膠，與患者觸摸可感染。隱性感染者及安康攜帶者均可為感染源，患者的吐逆物和糞便在自然界中污染水或直接污染食物，很簡單形成爆發(fā)。爆發(fā)時間空氣和污染物也是不容忽視的傳達媒介。爆發(fā)中觸及的食物廣泛，以貝類、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰塊、飲水和木莓等直接食用品為主，其間貝類很可能來自污染水域，NV能夠在貝類生物體內累積，并且用消除大腸桿菌的方法不能凈化，木莓也因污水灌溉而遭污染。第9頁/共68頁10諾如病毒感染性腹瀉流行地區(qū)極為廣泛，20世紀70、80年代世界上發(fā)生的非細菌性腹瀉爆發(fā)中19%-42%是它的“杰作”。美國的流行則更加嚴重，1976-1981年美國成人非細菌性急性胃腸炎爆發(fā)流行中有42%是由它引起的。1995年中國報道了第一例諾如病毒感染后，陸續(xù)在山西、北京、廣州等多個地區(qū)開展了諾如病毒感染爆發(fā)的調查，結果證明諾如病毒感染在中國普遍存在。學校等集體單位的諾如病毒爆發(fā)感染更是常見，2013年廣東從化市水污染引起的諾如病毒致429人發(fā)病，今年2月份也出現(xiàn)過浙江嘉興511名學生因飲不潔桶裝水感染諾如病毒的報道。

第10頁/共68頁第11頁/共68頁第12頁/共68頁諾如病毒（Norovirus）諾如病毒是一組杯狀病毒科的病毒，以前也稱之為“諾瓦克樣病毒”。諾如病毒感染影響胃和腸道，引起胃腸炎或“胃腸流感”。

1972年美國科學家對1968年諾瓦克地區(qū)一所學校胃腸炎暴發(fā)疫情中病人的糞便檢測而發(fā)現(xiàn)。該組病毒極易變異，此后在其他地區(qū)又相繼發(fā)現(xiàn)并命名了多種類似病毒，統(tǒng)稱為諾如病毒（Norwalk-likeviruses）。第13頁/共68頁諾如病毒分為5個基因組，除GIII和GV外，其余幾組病毒均可感染人類，且傳染性較強，使用肥皂和酒精消毒均不能殺滅病毒。它通常易存于牡蠣等貝類。第14頁/共68頁NV共同特征①直徑26～35nm的小圓結構，無包膜；表面粗糙，球形，呈二十面體對稱；

②分離自急性胃腸炎病人的糞便；③不能在細胞或組織中培養(yǎng)；④基因組為單股正鏈RNA；⑤在Cscl密度梯度中的浮力密度為（1.36～1.41）g/cm３；⑥電鏡下缺乏顯著的形態(tài)學特征。第15頁/共68頁諾如病毒第16頁/共68頁諾瓦克病毒的宿主存在于帶殼海鮮中，這類生物自身具有抵抗諾瓦克病毒的抗體，不會因為感染諾瓦克病毒而死亡。目前還沒有成功培養(yǎng)出諾瓦克病毒，臨床上也就沒有藥物可以預防和對抗諾瓦克病毒。主要是在冬春季流行。第17頁/共68頁諾瓦克病毒的宿主第18頁/共68頁諾瓦克病毒傳染途徑一種高致病、傳染性極強的腸胃病毒，能導致急性腸胃炎，一旦有人感染，通常會發(fā)展為群體性的大規(guī)模傳染。它主要經嘔吐物、糞-口途徑傳播，媒介為污染的水、手和食物等。病毒可從手碰到的門把、樓梯扶手等處傳染開來。第19頁/共68頁諾如病毒感染性腹瀉由諾如病毒屬病毒引起的腹瀉，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，是引起非細菌性腹瀉暴發(fā)的主要病因。諾如病毒感染性強，以腸道傳播為主，可通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，常在社區(qū)、學校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊等處引起集體暴發(fā)。第20頁/共68頁案例一2006年日本諾如病毒疫情由諾如病毒引發(fā)的傳染性胃腸炎疫情迅速蔓延到日本全國，據推算全國至少有近304萬人感染，數(shù)人死亡，為25年來最嚴重的一次。第21頁/共68頁案例二2008年3月19日，暨南大學珠海學院95名學生，由諾如病毒引起消化道感染。2008年3月28日深圳大學82名學生嘔吐腹瀉：系感染諾如病毒。

第22頁/共68頁案例三2009年7月，一艘由英國駛往愛爾蘭的客輪上出現(xiàn)病毒感染疫情,截至7日已有約200人受到感染。初步醫(yī)學檢測顯示,可能是諾如病毒導致了這一疫情。

據英國媒體報道,這艘客輪名為“馬可·波羅”號,船上有700多名乘客和300多名船員,目前這艘客輪正暫時停泊在英國北部的因弗戈登港。

報道說,目前約有200人出現(xiàn)腹瀉等感染癥狀,已有醫(yī)務人員上船檢查,初步懷疑為諾如病毒感染。第23頁/共68頁傳播途徑主要傳播途徑是糞—口傳播經食物傳染人-人接觸傳播空氣傳播，人吸入含病毒的微粒（患者排出的嘔吐物在空氣中蒸發(fā)）而傳播

第24頁/共68頁諾如病毒傳播

感染者糞便和嘔吐物中可以發(fā)現(xiàn)諾如病毒，可以通過幾種方式感染諾如病毒：

食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口；直接接觸到感染者(如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具)。第25頁/共68頁諾如病毒傳播圖1第26頁/共68頁諾如病毒傳播圖2第27頁/共68頁食物和飲料容易被諾如病毒污染因為病毒很小，而且攝入不到100個病毒就能使人發(fā)病。病毒在人體外很難繁殖，一旦存在食品或水中，就能引起疾病。食物可以被污染的手、嘔吐物或糞便污染的物體直接污染，或者嘔吐物細小飛沫污染。有些食品在送至飯店或商店前可能被污染。食用從污染的水中捕獲的牡蠣。其它產品如色拉和冰凍水果也可能在來源地被污染。第28頁/共68頁臨床表現(xiàn)潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。大便常規(guī)鏡檢WBC<15，未見RBC。有的僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)脫水癥狀。第29頁/共68頁流行病學特征1NV腹瀉流行地區(qū)極為廣泛，20世紀70、80年代世界上發(fā)生的非細菌性腹瀉暴發(fā)中19%～42%系NV所致。1976～1981年美國成人非細菌性急性胃腸炎暴發(fā)流行中有42%是由NV引起的。荷蘭、英國、日本、澳大利亞等國家也都得到類似結果。1995年我國報道第1例NV感染起。第30頁/共68頁特征2易感人群：諾瓦克病毒多侵襲成年人和較大年齡兒童，具有癥狀較輕、自限性、易引起暴發(fā)和無明顯季節(jié)性等特點。第31頁/共68頁如何診斷諾如病毒感染在一次腹瀉流行中符合以下標準者潛伏期24～48h；50%以上發(fā)生嘔吐；病程12～60h；糞便、血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；排除常見細菌、寄生蟲及其它病原感染。確診病例：除上述外，在糞便標本或嘔吐物中檢測出諾如病毒。

第32頁/共68頁諾如病毒性胃腸炎能治愈病程有限，一般為2～3天，恢復后無后遺癥。兒童、年老者和不能自理的所有年齡段人，不能喝足夠多水來補充嘔吐、腹瀉丟失水分的人可能出現(xiàn)脫水，需要特殊的醫(yī)學觀察。第33頁/共68頁治療目前尚無特效的抗病毒藥物，以對癥或支持治療為主，一般不需使用抗菌素，預后良好。脫水是主要死因，對嚴重病例尤其是幼兒及體弱者應及時輸液或口服補液，以糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。第34頁/共68頁預防諾如病毒性胃腸炎病人康復2-3天后的大便仍存在病毒，洗手對預防病毒擴散很重要。嘔吐物有感染性，迅速沖洗干凈和用漂白劑消毒，高溫清洗沾染嘔吐物或糞便的紡織品。扔棄污染的食物，正當途徑獲得牡蠣等。食用生蔬菜前應當徹底清洗。適當處理污水和污染的尿布。第35頁/共68頁預防措施1.一定勤洗手，2.不要生吃海產品；3.做好飲食衛(wèi)生，食品要加熱煮熟煮透；4.注意飲水問題，特別是不要喝生水。第36頁/共68頁第37頁/共68頁第38頁/共68頁洗手再洗手第39頁/共68頁

此外人—人接觸傳播、空氣傳播亦是諾瓦克病毒和諾瓦克樣病毒傳播的途徑，后者可由患者周圍的人吸入含病毒的微粒(患者排出的嘔吐物在空氣中蒸發(fā))而傳播。

暴發(fā)期間經常發(fā)生最初病例接觸被污染的媒介物(食物或水)引起，而第二、第三代病例由人對人傳染引起。1996年1月至2000年11月間，報告給美國CDC的諾瓦克樣病毒胃腸炎暴發(fā)348起，經食物傳染的占39％，人與人接觸傳染的占12％，經水傳染的占3％，還有18％不能與特定傳染方式相聯(lián)系，還有28％無資料。

第40頁/共68頁(三)易感人群：諾瓦克病毒多侵襲成年人和較大年齡兒童，具有癥狀較輕、自限性、易引起暴發(fā)和無明顯季節(jié)性等特點。

第41頁/共68頁流行情況

隨著諾瓦克樣病毒檢測手段的不斷改進，對諾瓦克樣病毒感染的流行病學調查亦越來越深入，在美國等發(fā)達國家，諾瓦克病毒不但是造成急性胃腸炎暴發(fā)的首要病原，而且是兒童和成人散發(fā)病例的常見病因，在美國諾瓦克病毒胃腸炎已占到42％。

1990年1月至1991年5月，海灣戰(zhàn)爭中美國“沙漠風暴”行動中駐中東的883支部隊中61％的人出現(xiàn)過至少1次急性胃腸炎流行。使用諾瓦克抗原對不同癥狀的人進行抽樣檢測，發(fā)現(xiàn)抗體陽性率分別為：無癥狀者3.0％，有癥狀者9.5％，其中單純嘔吐者23.5％，既嘔吐又腹瀉者12.0％，單純腹瀉者6.5％。

在日本，冬季兒童病毒性胃腸炎的病原體主要是諾瓦克樣病毒和輪狀病毒，近年來，流行病學調查也顯示諾瓦克樣病毒感染率已超過輪狀病毒。

第42頁/共68頁預防

加強水源、食物的管理，切斷糞—口途徑等防治腸道傳染病的綜合措施是預防諾瓦克樣病毒胃腸炎暴發(fā)或流行的重要措施。

諾瓦克病毒的疫苗研制已取得重大進展。用重組桿狀病毒表達的諾瓦克樣病毒的病毒樣顆粒作為疫苗，免疫小鼠和志愿者，均產生可檢測的血清抗體。應用轉基因植物(煙葉、西紅柿或土豆)表達諾瓦克樣病毒樣顆粒，志愿者食用后，亦能檢測到針對諾瓦克病毒的IgG和slgA，提示這種轉基因植物可作為口服疫苗的候選物。第43頁/共68頁消毒措施1、洗手:流水充分洗手，使用香皂或洗手液，用各自的毛巾擦手，避免用共用洗手盆洗手和共用擦手毛巾。2、餐、飲具：首選煮沸或流通蒸汽消毒20分鐘，或用250mg/L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘后用清水洗凈。3、生活用具、玩具等：煮沸20分鐘或用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用時間30分鐘4、門把手、樓梯扶手、課桌椅、餐桌、游樂設施等可用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用時間30分鐘。第44頁/共68頁5、衣、被單：煮沸20分鐘或用500mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡30分鐘后用清水洗凈，亦可清洗后于陽光下暴曬。6、盛放排瀉物容器消毒：用500mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡120分鐘。7、地面及墻面：用1000~2000mg/L有效氯含氯消毒劑消毒，作用時間30分鐘。8、空氣消毒：教室和宿舍等場所使用紫外線燈進行照射，每天1~2次，每次30~60分鐘。第45頁/共68頁諾如病毒急性胃腸炎防控第46頁/共68頁概況諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒屬病毒引起的腹瀉，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，是引起非細菌性腹瀉暴發(fā)的主要病因。諾如病毒感染性強，以腸道傳播為主，可通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，常在社區(qū)、學校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊等處引起集體暴發(fā)。第47頁/共68頁……………諾如病毒感染性腹瀉在全世界范圍內均有流行，全年均可發(fā)生感染，感染對象主要是成人和學齡兒童，寒冷季節(jié)呈現(xiàn)高發(fā)。在我國5歲以下腹瀉兒童中，諾如病毒檢出率為15%左右，血清抗體水平調查表明我國人群中諾如病毒的感染亦十分普遍。第48頁/共68頁傳播途徑感染者糞便和嘔吐物中可以發(fā)現(xiàn)諾如病毒，可以通過幾種方式感染諾如病毒：食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口；直接接觸到感染者(如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具)?？諝鈧鞑サ?9頁/共68頁…………食物和飲料很容易被諾如病毒污染，因為病毒很小，而且攝入不到100個病毒就能使人發(fā)病。食物可以被污染的手、嘔吐物或糞便污染的物體表面直接污染，或者通過附近嘔吐物細小飛沫污染。盡管病毒在人體外很難繁殖，但是一旦存在食品或水中，就能引起疾病。有些食品在送至飯店或商店前可能被污染。一些暴發(fā)是由于食用從污染的水中捕獲的牡蠣。其它產品如色拉和冰凍水果也可能在來源地被污染。第50頁/共68頁臨床表現(xiàn)潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。大便常規(guī)鏡檢WBC<15，未見RBC。第51頁/共68頁………….原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀。此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)脫水癥狀。第52頁/共68頁診斷1.臨床診斷病例：主要依據流行季節(jié)、地區(qū)、發(fā)病年齡等流行病學資料、臨床表現(xiàn)以及實驗室常規(guī)檢測結果進行診斷。在一次腹瀉流行中符合以下標準者,可初步診斷為諾如病毒感染：（1）潛伏期24～48h；（2）50%以上發(fā)生嘔吐；（3）病程12～60h；（4）糞便、血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；（5）排除常見細菌、寄生蟲及其它病原感染。第53頁/共68頁…2.確診病例：除符合臨床診斷病例條件外，在糞便標本或嘔吐物中檢測出諾如病毒。第54頁/共68頁治療目前尚無特效的抗病毒藥物，以對癥或支持治療為主，一般不需使用抗菌素，預后良好。脫水是諾如病毒感染性腹瀉的主要死因，對嚴重病例尤其是幼兒及體弱者應及時輸液或口服補液，以糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。第55頁/共68頁預防措施由于諾如病毒感染是一種常見的腸道傳染病，容易在人群密集的場所發(fā)生局部聚集病例。因而我們應共同做好預防工作。1.注意個人衛(wèi)生，勤洗手。2.不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，減少到校外的餐廳就餐，特別是無牌無證的街邊小店。3.一有情況，立刻就診，并報告所在單位、社區(qū)。第56頁/共68頁疫情報告（一）疑似暴發(fā)疫情的判定標準。以村、居委會、學校、托兒所、養(yǎng)老院或其他集體為單位，一周內出現(xiàn)20例及以上病毒性腹瀉臨床診斷病例。第57頁/共68頁……（二）暴發(fā)疫情的報告。各級醫(yī)療機構和衛(wèi)生人員發(fā)現(xiàn)疑似病毒性腹瀉暴發(fā)疫情時，應及時報告所在地疾病預防控制機構。各地疾病預防控制機構應及時按有關規(guī)定進行疫情核實和報告，并迅速組織專業(yè)人員到現(xiàn)場進行調查處理。第58頁/共68頁疫情調查和處理（一）對病例、密切接觸者及醫(yī)務人員等進行訪視，結合實驗室檢測結果進行病例的核實診斷。（二）開展病例的搜索、登記和個案調查，并進行流行病學分析，明確感染來源和傳播方式，追查傳染源。（三）采集病例糞便和嘔吐物標本進行檢測，以明確病原學診斷。（四）對病人、疑似病人和帶菌者要分別隔離治療。對病例密切接觸者進行醫(yī)學觀察。（五）對病例的嘔吐物、排泄物及醫(yī)療廢物進行消毒處理。第59頁/共68頁消毒措施1、洗手:流水充分洗手，使用香皂或洗手液，用各自的毛巾擦手，避免用共用洗手盆洗手和共用擦手毛巾。2、餐、飲具：首選煮沸或流通蒸汽消毒20分鐘，或用250mg/L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘后用清水洗凈。3、生活用具、玩具等：煮沸20分鐘或用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用時間30分鐘4、門把手、樓梯扶手、課桌椅、餐桌、游樂設施等可用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭消毒，作用時間30分鐘。第60頁/共68頁5、衣、被單：煮沸20分鐘或用500mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡30分鐘后用清水洗凈，亦可清洗后于陽光下暴曬。6、盛放排瀉物容器消毒：用500mg/L有效氯含氯消毒劑浸泡120分鐘。7、地面及墻面：用1000~2000mg/L有效氯含氯消毒劑消毒，作用時間30分鐘。8、空氣消毒：教室和宿舍等場所使用紫外線燈進行照射，每天1~2次，每次30~60分鐘。第61頁/共68頁其他預防控制措施（一）疫情監(jiān)測。在病毒性腹瀉流行地區(qū)，根據當?shù)貙嶋H情況開展疫情監(jiān)測工作，特別加強對集體單位急性胃腸炎病例異常增多情況的監(jiān)測，以及時了解病毒性腹