多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第1頁前言多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見內(nèi)分泌紊亂性疾病,是引發(fā)不排卵性不孕主要原因在我國有著龐大患者群PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者生殖功效，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)代謝失調(diào)包含高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險也增加PCOS至今病因尚不明確多囊卵巢綜合征第2頁本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一組表現(xiàn)為閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大綜合征，稱之為Stein-Leventhal綜合征從60年代改稱之為PCOS前言多囊卵巢綜合征第3頁PCOS占生育年紀(jì)婦女5％～10％，占無排卵性不孕癥患者30％～60％，高發(fā)年紀(jì)是16～31歲（約占90％以上）我國尚缺乏全國性、大樣本、多中心研究結(jié)果

PCOS流行病學(xué)多囊卵巢綜合征第4頁遺傳原因：PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一個多基因病，當(dāng)前候選基因研究包括胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等環(huán)境原因：宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥品、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS危險原因、易患原因或高危原因，尚需進行流行病學(xué)調(diào)查后，完善環(huán)境與PCOS關(guān)系認(rèn)識PCOS確實切病因尚不清楚PCOS病因主要特點：異質(zhì)性、終生性、進行性多囊卵巢綜合征第5頁PCOS病理生理學(xué)Franks,S.

etal,IntJObes.,

32:1035–1041多囊卵巢綜合征第6頁PCOS病理生理學(xué)ChangRJ,NatClinPractEndocrinolMetab

,3:688–695高雄激素、高雌激素、黃體生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰島素多囊卵巢綜合征第7頁PCOS診療標(biāo)準(zhǔn)疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診療必須條件另外,再符合以下2項中一項,即可診療為PCOS：a)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥b)超聲表現(xiàn)為PCO確定診療具備上述疑似PCOS診療條件后還必須逐一排除其它可能引發(fā)高雄激素疾?。ㄏ忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素腫瘤等）和引發(fā)排卵異常疾?。ǜ呙谌樗匮Y，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，甲狀腺功效異常等）才能確定診療。多囊卵巢綜合征第8頁標(biāo)準(zhǔn)判斷月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超出3個以往月經(jīng)周期或≥6個月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35d及每年≥3個月不排卵者月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵證據(jù)基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定等方法有利于判斷是否有排卵多囊卵巢綜合征第9頁雄激素水平升高臨床表現(xiàn)：痤瘡（復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位）多毛（上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)）雄激素水平升高生化指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于試驗室參考正常值(月經(jīng)周期第3～5天檢驗，包含睪酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同時檢驗游離睪酮、雌酮和胰島素水平。假如月經(jīng)周期不規(guī)則，不能確定抽血時間時候，先做一個B超，可在B超檢驗沒有見到優(yōu)勢卵泡，也就是最大卵泡直徑小于10mm時候，抽血檢驗)標(biāo)準(zhǔn)判斷多囊卵巢綜合征第10頁Ferriman–Gallwey多毛評分多囊卵巢綜合征第11頁多囊卵巢（PCO）診療標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9mm卵泡≥12個和（或）卵巢體積≥10ml標(biāo)準(zhǔn)判斷PCO檢驗超聲檢驗前應(yīng)停用口服避孕藥最少1個月,在月經(jīng)規(guī)則患者中應(yīng)選擇在月經(jīng)周期第3天~第5天檢驗稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn),應(yīng)在下個周期進行復(fù)查無性生活者,可選擇經(jīng)直腸超聲檢驗,其它患者選擇經(jīng)陰道超聲檢驗卵巢體積計算（ml）：0.5X長（cm）X寬（cm）X厚（cm）多囊卵巢綜合征第12頁PCOS治療目標(biāo)有生育要求：促使無排卵患者到達排卵及取得正常妊娠無生育要求：近期目標(biāo)為調(diào)整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、心血管疾病，保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌多囊卵巢綜合征第13頁PCOS治療辦法普通治療高雄激素血癥治療胰島素抵抗治療建立規(guī)律月經(jīng)周期促排卵治療手術(shù)治療輔助生育技術(shù)多囊卵巢綜合征第14頁PCOS普通治療PCOS患者不論是否有生育要求

首先均應(yīng)進行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒肥胖患者經(jīng)過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕治療減輕體重至正常范圍，能夠改進胰島素抵抗，阻止PCOS長久發(fā)展不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征多囊卵巢綜合征第15頁

對于BMI≥24PCOS患者，體重減輕大于5％，會有20％以上患者恢復(fù)排卵；體重減輕大于10％，會有50％以上恢復(fù)排卵，流產(chǎn)率由75%減到25%；體重減輕大于15％，有匯報顯示最高到達90％患者恢復(fù)正常排卵。PCOS普通治療多囊卵巢綜合征第16頁PCOS抗高雄治療高雄治療主要針對多毛、痤瘡嚴(yán)重PCOS患者當(dāng)存在高雄血癥時：--無生育要求，采取抗高雄治療--有生育要求，先抗高雄治療，再治療不孕癥（提升促排卵效果）各種短效口服避孕藥，復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達英-35）為首選通常，痤瘡需治療3個月，多毛需治療6個月，停藥后高雄癥狀將恢復(fù)多囊卵巢綜合征第17頁達因-35成份：2mg醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)和35μg乙炔雌二醇(EE)達因-35作用機制：EE升高SHBG，以降低游離睪酮水平；

CPA抑制P450c17/17、20裂解酶活性，降低雄激素合成并在靶器官與雄激素競爭性搶占受體，阻斷外周雄激素作用；抑制下丘腦-垂體LH分泌，降低卵泡膜細(xì)胞雄激素生成PCOS抗高雄治療達英-35使用方法：自然月經(jīng)或黃體酮撤退出性血第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21d。停藥7d后重新開始用藥。最少3～6個月，可重復(fù)使用。多囊卵巢綜合征第18頁PCOS胰島素抵抗治療二甲雙胍適應(yīng)癥：輔助用藥，合并IGT或代謝綜合征且單純生活方式調(diào)整無效PCOS患者。預(yù)防糖尿病和PCOS患者在接收體外受孕治療中卵巢過分刺激綜合征(OHSS)發(fā)生。機制：增加胰島素敏感性,改進血管炎癥、脂質(zhì)代謝等動脈粥樣硬化危險原因，并對子宮內(nèi)膜功效、高雄激素血癥、月經(jīng)周期及排卵功效都有改進作用。存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時，先采取達英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會提升促排卵藥品促排卵效果。常規(guī)使用方法：500mg，每日2～3次，治療時每3～6個月復(fù)診，了解月經(jīng)和排卵恢復(fù)情況。假如月經(jīng)不恢復(fù)，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)。多囊卵巢綜合征第19頁PCOS治療：調(diào)整月經(jīng)周期PCOS患者月經(jīng)不規(guī)律能夠表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)。假如患者無生育要求，可采取補充激素方式建立規(guī)律月經(jīng)周期，能夠保護子宮內(nèi)膜，降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生。多囊卵巢綜合征第20頁PCOS治療：調(diào)整月經(jīng)周期口服避孕藥種類：各種短效口服避孕藥作用機制：避孕藥中孕激素，可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，從而降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生常規(guī)使用方法：在自然月經(jīng)或撤退出血第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥約5d開始撤退性出血，撤退出血第5天重新開始用藥?；蛲Ｋ?d后重復(fù)啟用。最少3～6個月，可重復(fù)使用。多囊卵巢綜合征第21頁PCOS治療：調(diào)整月經(jīng)周期優(yōu)點：可糾正高雄激素血癥，改進雄激素水平升高臨床表現(xiàn)；同時可有效避孕，周期性撤退性出血還可改進宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌發(fā)生注意事項：PCOS患者是特殊人群，經(jīng)常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂改變；青春期女孩應(yīng)進行充分知情同意；服藥前需排除口服避孕藥禁忌證。多囊卵巢綜合征第22頁PCOS治療：調(diào)整月經(jīng)周期孕激素適應(yīng)癥：對無顯著高雄激素臨床和試驗室表現(xiàn)，且無顯著胰島素抵抗無排卵患者，可單獨采取定時孕激素治療，以周期性撤退性出血改進宮內(nèi)膜狀態(tài)。種類：安宮黃體酮（medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone，其它名稱：琪寧）、地屈孕酮（其它名稱：達芙通）、黃體酮等。多囊卵巢綜合征第23頁常規(guī)使用方法：在月經(jīng)周期后半期MPA6mg/d，或琪寧200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每個月10d，最少每兩個月撤退出血1次；撤退出血能夠肌內(nèi)注射黃體酮5～7d，如長久應(yīng)用仍需肌內(nèi)注射10d以上才能保護子宮內(nèi)膜。優(yōu)點：（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌發(fā)生；（2）可能經(jīng)過減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適合用于無嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂患者。PCOS治療：調(diào)整月經(jīng)周期多囊卵巢綜合征第24頁PCOS促排卵治療僅適合用于有生育要求者為提升受孕成功率，在促排卵之前往往先治療高雄血癥和胰島素抵抗，使血睪酮、LH和胰島素水平恢復(fù)至正常，增大卵巢恢復(fù)正常卵泡數(shù)降低多囊卵巢綜合征第25頁PCOS促排卵治療一線促排卵治療——枸櫞酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC）機制：雌激素受體拮抗劑，競爭結(jié)合下丘腦、垂體雌激素受體，解除雌激素對下丘腦-垂體-卵巢軸抑制，促進卵泡發(fā)育。使用方法：從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg，每日1次，肌內(nèi)注射3d）出血第5天開始，50mg/d，共5d，如無排卵則每七天期增加50mg/d直至150mg/d。枸櫞酸氯米芬含有弱抗雌激素作用，可影響宮頸黏液，精子不宜生存與穿透；還可影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。療效判斷：測試和統(tǒng)計BBT，但為預(yù)防過多卵泡生長或觀察確切療效也可采取經(jīng)陰道或直腸B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。多囊卵巢綜合征第26頁PCOS促排卵治療二線促排卵治療（1）促性腺激素：種類：人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH）適應(yīng)癥：耐枸櫞酸氯米芬無排卵不孕患者（已除外其它不孕原因）禁忌證：血FSH水平升高，提醒卵巢性無排卵；無監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵技術(shù)條件醫(yī)院。（2）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopicovariandrilling，LO