白血病及淋巴瘤的規(guī)范治療

（優(yōu)選）白血病及淋巴瘤的規(guī)范治療目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤（Lymphoma)發(fā)病率：4.5/10萬,年發(fā)病率>1萬男性：1.39/10萬女性:0.84/10萬死亡率：1.5/10萬,占惡性腫瘤第11-13位年齡：3月-82歲（20-40歲）分類：NHL90%、HD8-11%目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)病因一.病毒學(xué)說EB病毒（Epstein-Barr，EB)HTLVⅠ-T細(xì)胞淋巴瘤HTLVⅡ-T細(xì)胞皮膚淋巴瘤，蕈樣肉芽腫二.免疫學(xué)說遺傳性或獲得性免疫缺陷病、免疫紊亂、干燥綜合征、SLE、異體器官移植目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會(huì)議）淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤國(guó)際工作分類

（1982年）低度惡性1.小淋巴細(xì)胞型2.濾泡性小裂細(xì)胞為主型3.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性4.濾泡性大細(xì)胞為主型5.彌漫性小裂細(xì)胞型6.彌漫性大小細(xì)胞混合型7.彌漫性大細(xì)胞型目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)非霍奇金淋巴瘤國(guó)際工作分類

（1982）高度惡性8.免疫母細(xì)胞型 9.淋巴母細(xì)胞(扭曲細(xì)胞與非 扭曲細(xì)胞型)10.小無裂細(xì)胞型（Burkitt)雜類毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織 細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分 型及其他目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)影響淋巴瘤遠(yuǎn)期生存率的主要因素病理組織學(xué)類型高度侵襲性，病程短，進(jìn)展快，預(yù)后不良低度惡性，治療上不宜太積極，生存期相對(duì)長(zhǎng)病期：是影響預(yù)后的主要因素患者全身狀態(tài)及重要臟器功能狀況目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)影響淋巴瘤的預(yù)后因素年齡一般行為狀態(tài)重要臟器功能腫瘤負(fù)荷情況，如包快大小全身癥狀乳酸脫氫酶水平(LDH)結(jié)外累積分期目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)

診斷要點(diǎn)

一.臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱（Pel-Ebstein熱）、盜汗、消瘦、皮膚搔癢局部癥狀無痛性淋巴結(jié)腫大：淺表和/或深部肝脾腫大結(jié)外病變：韋氏咽環(huán)、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)骨髓、骨、皮膚、唾液腺、甲狀腺、睪丸目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤臨床表現(xiàn)霍奇金非霍奇金淋巴結(jié)腫大多見可見結(jié)外病變可見多見傳播方式鄰近、依次跳躍狀、多中心發(fā)熱周期性發(fā)熱晚期、病變彌散全身瘙癢多見少見飲酒后淋巴結(jié)痛可見無目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)二.實(shí)驗(yàn)室檢查外周血：非特異性表現(xiàn)骨髓：Reed-stermberg細(xì)胞（R－S細(xì)胞）淋巴肉瘤細(xì)胞白血病生化：LDH↑、AKP↑、ESR↑、血鈣↑、 Coombs試驗(yàn)陽性、M蛋白、 低蛋白血癥、CRP、β2M目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)二.實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)：淋巴結(jié)、肝、脾、皮膚累及組織活檢CT或MRI：頭顱、胸部、腹部、盆腔同位素骨掃描淋巴管造影CT-PET目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的治療放射治療和化學(xué)治療非霍奇金(NHL)綜合治療原則低度惡性NHLⅠ、Ⅱ期：必要時(shí)放療、生物治療Ⅲ、Ⅳ期：聯(lián)合化療±單抗，必要時(shí)局部放療中度惡性NHLⅠA-B、ⅡA期：放療，加化療CHOPx4療程ⅡA期及ⅡB期侵犯廣泛：

化療CHOPx2-3放療化療CHOPx2-3療程Ⅲ、Ⅳ期：聯(lián)合化療±單抗，必要時(shí)局部放療目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的治療放射治療和化學(xué)治療高度惡性NHL積極的全身化療：CHOP為主的化療6－8療程自體骨髓移植異體的骨髓移植手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期患者目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的化療方案與CHOP方案聯(lián)合治療低度或?yàn)V泡性淋巴瘤

星期12345678910111213141516171819202122輸注美羅華375mg/m2CHOP療程美羅華短期維持1次/2月X4次目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的化療與CHOP方案聯(lián)合治療侵襲性淋巴瘤美羅華375mg/m2，于每次CHOP前1天使用共6-8療程CHOP6-8療程單用美羅華375mg/m2，每周1次4次總反應(yīng)率38％目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的化療方案與CHOP方案聯(lián)合治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤美羅華375mg/m2X6療程，每化療周期的第一天CHOPX6療程，于每周期的第三天CR61％，總反應(yīng)率94％400例老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤CHOP＋美羅華X8療程CHOPX8療程聯(lián)合組：CR76％，CHOP組CR60％12月無病生存率69％vs49％總生存率83％vs68%目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)霍奇金淋巴瘤的化療方案MOPP方案氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐秦MOPPX6療程ABVD方案阿霉素、博筙霉素、長(zhǎng)春花堿、氮酰米胺ABVDX6療程目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的隨訪臨床復(fù)發(fā)一般在治療后的2年目前NHL5年的生存率50-60％隨訪的原則：第一年：1次/2月第二年：1次/3月第三年起：1次/6月目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療－－細(xì)胞因子干擾素：是一類受病毒感染的脊柱動(dòng)物

細(xì)胞所產(chǎn)生分泌的糖蛋白α干擾素：白細(xì)胞干擾素β干擾素：成纖維細(xì)胞干擾素υ干擾素：淋巴細(xì)胞干擾素目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療干擾素的作用具有抗病毒抗腫瘤作用，直接殺傷腫瘤細(xì)胞，移植腫瘤細(xì)胞增值誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的終末分化活化其它細(xì)胞因子目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療干擾素的應(yīng)用對(duì)早期、低度淋巴瘤效果佳，有效率40－60％對(duì)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤較為敏感可與化療合用于誘導(dǎo)治療可單用作為緩解后維持治療目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療干擾素的劑量500萬U/m2，肌肉或皮下注射，每周3次300萬U/m2，肌肉或皮下注射，每天干擾素使用的療程起效慢，一般連續(xù)應(yīng)用一年干擾素的效果初治者與化療合用，有效率75％中度惡性淋巴瘤，有效率10～15％能延長(zhǎng)患者的無病生存期目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療白細(xì)胞介素-2(IL-2)主要起免疫調(diào)節(jié)作用活化及增殖T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞刺激T淋巴細(xì)胞的增殖與分化促進(jìn)B細(xì)胞增殖和產(chǎn)生免疫球蛋白增加巨嗜細(xì)胞、NK細(xì)胞及單核細(xì)胞的細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)抗體、IFN、腫瘤壞死因子的分泌目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療白細(xì)胞介素-2療效對(duì)黑色素瘤和腎細(xì)胞癌療效較佳，20-30％單用IL-2，僅對(duì)部分淋巴瘤患者有一定療效目前作為輔助用藥目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療生物學(xué)治療－－單克隆抗體美羅華(Rituximab)作用能與B細(xì)胞上CD20抗原特異性結(jié)合，發(fā)生免疫反應(yīng)，清除B細(xì)胞95％B細(xì)胞NHL表達(dá)CD20人類造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞、正常漿細(xì)胞和其它正常組織中不表達(dá)CD20治療NHL安全有效的單克隆抗體目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)美羅華的作用機(jī)制其它作用：誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡對(duì)耐藥的B細(xì)胞淋巴瘤增加化療的敏感性目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤的維持治療過繼免疫細(xì)胞樹突狀細(xì)胞的免疫治療病毒和腫瘤特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞治療腫瘤疫苗治療目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)淋巴瘤患者平時(shí)注意事項(xiàng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力防止過渡疲勞注意保暖，以防感冒盡量避免接觸感染的機(jī)會(huì)保持室內(nèi)外的環(huán)境衛(wèi)生注意個(gè)人衛(wèi)生目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)白血病的規(guī)范治療與康復(fù)目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)白血病發(fā)病情況我國(guó)總體發(fā)病率2.62/10萬歐美6－9/10萬急性淋巴細(xì)胞白血病兒童多見慢性淋巴細(xì)胞白血病老年人多見隨系白血病中年人多見目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)病因病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ(HumanT Lymphocytotropicvirus-Ⅰ,HTLVⅠ)C-型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒－成人T細(xì)胞白血病放射：電離輻射化學(xué)：苯、乙雙嗎林、氯霉素等遺傳：?jiǎn)温研詫\生子，Down綜合征、 Fanconi 綜合征、先天性丙種球蛋白缺乏癥等目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)ALL的FAB分類(1985年）急性淋巴細(xì)胞白血病L1型急性淋巴細(xì)胞白血病L2型急性淋巴粒細(xì)胞白血病L3型目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)ANLL的FAB分類(1985年）急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）急性粒－單核細(xì)胞白血?。∕4）(M4Eo)急性單核細(xì)胞白血?。∕5）(M5a)(M5b)紅白血病（M6）急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱

貧血

出血浸潤(rùn)目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)感染

發(fā)熱50%找到病灶 50%無病灶25%經(jīng)血、尿、咽拭培養(yǎng)陽性25%陰性

12.5%抗感染無效12.5%抗感染有效腫瘤性抗菌素應(yīng)用不當(dāng)目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)感染的原因1.粒細(xì)胞降低：CFU－L升高，化療后2.正常粒細(xì)胞的功能（趨化、吞噬）減退3.機(jī)體免疫功能缺陷4.屏障防御破壞感染部位？致病菌？抗菌素？目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)貧血1.RBC生成減少2.RBC壽命縮短3.失血后貧血4.化療后藥物抑制DNA代謝目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)

出血

1.血小板生成減少2.血小板功能障礙3.毛細(xì)血管壁浸潤(rùn)4.白血病細(xì)胞瘀滯5.凝血因子異常6.DIC目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)浸潤(rùn)

AML:綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤）

AMOL:

牙齦、扁桃體、皮膚、漿膜腔

ALL:

淋巴結(jié)、肝、脾、骨、關(guān)節(jié)、睪丸中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)：1.腦脊髓膜浸潤(rùn)

2.腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)

3.脊髓浸潤(rùn)目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查外周血血紅蛋白和血小板可正?；蚪档桶赐庵苎准?xì)胞分類白血病型：WBC>15×109/L,有幼稚細(xì)胞亞白血病型：WBC<15×109/L,有幼稚細(xì)胞非白血病型：WBC正?；驕p低,無幼稚細(xì)胞目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓檢查骨髓增生可增高、正?；蚪档驮技?xì)胞>10%原始加幼稚細(xì)胞>30％

Auer小體：急性非淋巴細(xì)胞白血病目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)白血病的完整診斷1.急性/慢性2.白血病細(xì)胞的類型3.亞型4.外周血的改變5.其他的診斷目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)得了白血病怎么辦？樹立戰(zhàn)勝疾病的信心積極配合醫(yī)生治療合理安排自己的起居飲食避免精張和情緒波動(dòng)適當(dāng)進(jìn)行一些運(yùn)動(dòng)量不大，動(dòng)作較緩慢的體育活動(dòng)目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)白血病為什么要進(jìn)行化療體內(nèi)有大量的惡性幼稚細(xì)胞正常紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞數(shù)量減少病情得到緩解目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病化療的幾個(gè)階段誘導(dǎo)緩解階段使患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞盡量減少骨髓造血功能恢復(fù)正常1－3療程緩解后治療階段進(jìn)一步消滅殘存的白血病細(xì)胞防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期和生存期2－3年目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病的治療治療步驟：誘導(dǎo)緩解：白血病細(xì)胞5×1012－135×108－9緩解后治療：白血病細(xì)胞5×108－90治療的方法：①殺②誘導(dǎo)分化③生物調(diào)控治療的原則：①早期足量②聯(lián)合化療③間隙④個(gè)體化目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病的治療化療策略：1.強(qiáng)調(diào)早期：正常造血尚存，原發(fā)耐藥低2.強(qiáng)調(diào)足量：藥物敏感度大，殘留細(xì)胞群數(shù)低3.強(qiáng)調(diào)一療程緩解率:提高無病生存率4.強(qiáng)調(diào)強(qiáng)有力的緩解后治療：縮短療程，重建免疫功能，降低第二腫瘤目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)聯(lián)合化療的優(yōu)點(diǎn)最大程度地殺死腫瘤細(xì)胞防止或延緩新的耐藥細(xì)胞株產(chǎn)生目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性白血病的治療一.支持治療防治感染糾正貧血控制出血尿酸性腎病防治目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性淋巴細(xì)胞白血病治療急淋誘導(dǎo)方案DVP方案＋L－門冬酰胺霉急淋緩解后治療方案CATMVHA目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)

急淋緩解后治療HD－MTXMTX：1.5－2g/m2,持續(xù)靜滴24小時(shí)解救：四氫葉酸鈣，停MTX后12小時(shí)用。劑量 MTX1/10,肌注，q6h×8次，首劑加倍鞘注：用藥后2小時(shí),MTX10mg加DX2.5mg療程：連續(xù)三療程，每療程間隔14天目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)腦膜白血病的防治鞘內(nèi)注射甲氨喋呤：10mg或加Ara-C30mg

注射用水：2ml

地塞米松：2.5mg

每周1－2次，共用5－6次顱部放療：1800－2400cGy目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急淋緩解后治療急淋緩解后治療方案按以下順序治療CATHD－MTXDVPMV×2 HA×2DVP再按以下方案輪轉(zhuǎn)CAT×2MV×2HA×2DVP

目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)

成人急淋預(yù)后不良因素年齡：>60歲性別：男性易睪丸復(fù)發(fā)淋巴結(jié)和肝脾腫大，CNS浸潤(rùn)白細(xì)胞水平：>30×109/Lph1、t(8;14)、t(4;11)pre-B、成熟B、T－Cell誘導(dǎo)化療療效反應(yīng)：>4周目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性髓細(xì)胞白血病治療誘導(dǎo)治療方案DA方案HA方案ME方案目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性髓細(xì)胞白血病治療小劑量化療：1.LDAra-C:10－20mg/m2、q12h、14－21天2.LDAcla:3-5mg/m2/d、14－21天

有效率:57％3.LDHarr:0.25-1.0mg/d、持續(xù)靜滴至緩解

CR率:27.8％目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性髓細(xì)胞白血病緩解后治療HD－Ara-C組：用藥劑量：Ara-C2g/m2用藥途徑；靜滴3小時(shí)用藥時(shí)間：q12h×6次療程：共5療程療程間隔：4－6周注：用藥前地塞米松5mg靜滴，水化和堿化目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性早幼粒細(xì)胞白血病誘導(dǎo)分化治療全反式維甲酸（ATRA）

劑量：30－60mg/日，分次口服

CR率：85％副反應(yīng)：口干、頭痛、骨痛、肝損、惡 心、維甲酸綜合征、高白細(xì)胞 和高顱壓綜合征、高組胺血征目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)

急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療砷劑治療1.三氧化二砷用法：三氧化二砷10ml、連續(xù)靜滴、28天療效：初治CR率73.3％，復(fù)發(fā)CR率52.3％副反應(yīng)：惡心、嘔吐、SGPT升高、胸腹水、 腹瀉、手足麻木、顏面及下肢水腫目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療砷劑治療2.復(fù)方青黛片（硫化砷）用法：1.25g/次、逐增至2.5g/次，tid

療程：30－60天療效：CR率98.3％副反應(yīng)：上腹部不適、腹瀉、SGPT升高、 黃疸、皮膚和顏面潮紅及皮疹目前六十二頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)生物效應(yīng)調(diào)節(jié)療法干擾素（IFN）：慢粒、毛細(xì)胞白血病造血因子應(yīng)用：（G－CSF或GM－CSF）1.用途：急淋不受限，急非淋初治用，晚期慎用2.作用：促進(jìn)細(xì)胞增殖，縮短粒缺，減少感染3.用法：300μg/日，皮下注射目前六十三頁\總數(shù)七十頁\編于十二點(diǎn)免疫治療IL-2:增