肛瘺病(肛瘺)診療方案

肛漏病(肛瘺)診療方案

一、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY／T001．7—94)。(1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口。(2)疾病分類低位肛瘺：單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口。

高位肛瘺：

單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。

復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。2．西醫(yī)診斷標準：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的“肛瘺診斷標準”。(1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。(2)局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。

(3)輔助檢查探針檢查：初步探查瘺道的情況。肛鏡檢查：與亞甲藍配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價值。直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。(二)證候診斷1．濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。2．正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。二、治療方案(一)一般治療1，注意休息、加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2．保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。3．保持肛門清潔。(二)辨證選擇口服中藥湯劑1．濕熱下注證治法：清熱利濕。推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車前子、白術(shù)、茵陳。2．正虛邪戀證治法：扶正祛邪。推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。3．陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。(三)外治法1．中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，先熏后洗(坐浴)，便后或睡前使用。2．中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。(四)外用中成藥根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如麝香痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、肛泰軟膏、普濟痔瘡栓、金玄痔熏洗散、康復(fù)新液等。(五)手術(shù)治療1．治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護肛門功能。2.術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、肝炎系列、梅毒及艾滋病檢測、心電圖，必要時可行盆腔CT或MRI及結(jié)腸鏡檢查。3．手術(shù)方法一、肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。操作方法：患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以海綿油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。二、肛瘺切開術(shù)：適用于低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛漏；對高位肛漏切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。操作方法：患者取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，先在肛門內(nèi)塞入一塊鹽水紗布，再用鈍頭針頭注射器由漏管外口注入1%亞甲藍（美藍）或龍膽紫溶液，如紗布染有顏色。則可有助于尋找內(nèi)口，也便于在手術(shù)時辨認漏管走向。將有槽探針從漏管外口輕輕插入，然后沿探針走行切開皮膚和皮下組織及漏管外壁，使漏管部分敞口，再將有槽探針插入漏管殘余部分。同樣方法切開探針的表面組織，直到整個漏管完全切開為止。漏管全部敞開后用刮匙將漏管壁上染藍色的壞死組織和肉芽組織刮除，修剪創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚和皮下組織，形成以口寬底小的創(chuàng)面，使引流通暢。仔細止血，創(chuàng)面填塞海綿紗條，外墊紗布，外用敷貼壓迫固定。3．術(shù)后處理(1)術(shù)后使用抗生素：第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛鈉），第三代頭孢菌素類（頭孢曲松鈉），聯(lián)合奧硝唑。若頭孢類藥物過敏的可改用乳酸左氧氟沙星注射液，用藥時間為術(shù)后5-7天，必要時可延長。(2)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時，在每次排便后，熏洗坐浴。(3)創(chuàng)面每日換藥l一2次，酌情選用肛泰軟膏、麝香痔瘡膏等。(4)根據(jù)病情需要，適時緊線。(5)根據(jù)病情及臨床實際，可選用肛周熏洗等。(六)護理1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。

2．要養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。3．養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。三、療效評價(一)評價標準治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。(二)評價方法在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進行比較?！靖鶕?jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》，2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)