輸血病歷書寫規(guī)范

輸血病歷書寫規(guī)范第1頁/共18頁回顧:2010年9月至2012年3月共檢查輸血病歷603份,無缺陷165份,占27.36%;第2頁/共18頁1.輸血原則1.1風險最小化原則 1.1.1病員風險:1.1.1.1輸血不良反應：非溶血性發(fā)熱反應、過敏反應、溶血反應。大量輸血后的反應及并發(fā)癥

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大量輸血使循環(huán)負荷過重，可引起充血性心力衰竭和肺水腫；大量庫存血的輸入，大量枸櫞酸鹽進入體內(nèi)，導致鈣離子缺乏，可因纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活導致纖維蛋白原減低致出血傾向。第3頁/共18頁1.1.1.2傳播血源性疾?。阂腋?、丙肝、HIV、梅毒、巨細胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小DNA病毒等1.1.1.3輸入異體白細胞與血漿成份致免疫功能低下.致主要組織相溶性復合體介導T細胞失活、CD4+T細胞減少、白介素-2減少、轉(zhuǎn)化生長因子增多等途徑引發(fā)免疫耐受第4頁/共18頁1.1.2醫(yī)務人員風險：輸血治療過程中出現(xiàn)的任何問題都有可能存在潛在醫(yī)療風險，做好輸血工作的同時也要記錄好。輸血病歷規(guī)范化書寫很重要。第5頁/共18頁1.2資源節(jié)約原則1.2.1血液資源緊張，甚至“血荒”1.2.2尊重獻血員獻血員獻血的初衷是治病救人，對血液資源的浪費是對獻血員的不尊重。第6頁/共18頁1.3.總原則：非不得已不輸血原則。第7頁/共18頁2.病程記錄2.1有專門的輸血記錄2.2輸血記錄包含內(nèi)容2.2.1輸血原因分析：紅懸、血漿、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成分輸血適應癥)。第8頁/共18頁2.2.2輸入血型、血液品種、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘,與輸血護理實施記錄相吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應（如有應注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）2.2必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）第9頁/共18頁3.輸血治療同意書3.1書寫工整（陰性陽性不區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+_代替陰、陽性）輸血前檢查結(jié)果未回可填“備查”,入病歷前必須填上檢查結(jié)果.3.2病員或家屬簽名并注明與患者關(guān)系3.3簽名時間應精確到分鐘,由患方填寫.3.4談話時間與簽名時間必須要有時間差第10頁/共18頁4.臨床輸血申請單

4.1書寫工整、規(guī)范4.2必須填寫血型（急查應注明急）4.3必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（輸血規(guī)范要求）。4.4必須有標本采集人簽字（出現(xiàn)問題能對標本溯源）第11頁/共18頁5.輸血前檢查5.1輸血前檢查的意義5.2輸血前檢查標本采集時間必須在輸血治療前5.3病員拒做輸血前檢查應在特殊檢查治療同意書簽字拒查并保存于病歷.第12頁/共18頁6.輸血記錄單6.1書寫工整規(guī)范,有配血者及審核者簽名6.2必須有取血人簽名6.3輸血執(zhí)行人雙簽字,與護理實施記錄輸血執(zhí)行人及查對者吻合.6.4血袋條碼粘貼于記錄單上.第13頁/共18頁7.輸血實施護理記錄7.1輸入血型、血袋號、輸血量記錄7.2輸血起止時間精確到分鐘，與病程記錄吻合7.3輸血執(zhí)行人、查對者雙簽字7.4輸血前病人生命體征記錄:體溫、血壓、呼吸、心率等第14頁/共18頁7.5輸血前15分鐘嚴密觀察病人生命體征，慢速輸入(成人常為15滴/分,兒童逐減)。7.6輸血完畢對病員生命體征記錄7.7有無輸血不良反應，如有應注明并注明處置方式 第15頁/共18頁8輸血不良反應回報單8.1書寫工整、規(guī)范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。8.2輸紅懸、血小板、冷沉淀等應用“U”為單位。8.3有無輸血不良反應，如有應注明不