部分脾栓塞治療脾亢

部分脾栓塞治療脾亢第1頁(yè)/共34頁(yè)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)：

歷史及現(xiàn)狀

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脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)是一種病理性灌注過(guò)度，可有多種原因引起，導(dǎo)致脾腫大、一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。臨床上曾用脾切除術(shù)治療內(nèi)科治療無(wú)效的脾功能亢進(jìn)，但是脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。第3頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的歷史1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動(dòng)脈，成功治療了一例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來(lái)治療脾功能亢進(jìn)。splenicarterialembolization(SAE）第4頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的歷史

由于前期均采取對(duì)脾臟進(jìn)行100%的栓塞，并且沒(méi)有使用抗生素。隨著脾膿腫、感染性休克、脾破裂、嚴(yán)重的肺部感染和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的的發(fā)生，脾栓塞在脾亢當(dāng)中的應(yīng)用得到了限制。第5頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的歷史1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細(xì)心的護(hù)理，可減低脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應(yīng)用，PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。PSE（partialsplenicembolization）指的是通過(guò)置入脾動(dòng)脈的導(dǎo)管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進(jìn)行部分性脾實(shí)質(zhì)栓塞。第6頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的歷史盡管脾栓塞術(shù)有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對(duì)門(mén)脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。

PSE在門(mén)脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。第7頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE治療脾亢的機(jī)制

PSE是采用脾動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能,對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會(huì)造成影響。第8頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE方法：主干和分支栓塞第9頁(yè)/共34頁(yè)主干栓塞第10頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的適應(yīng)癥肝硬化門(mén)脈高壓相關(guān)疾病:可單獨(dú)或與其他方法聯(lián)合治療,如內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(endoscopicvaricealligation,EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(shù)(percutaneoustranshepaticvaricesembolization,PTVE)等血液系統(tǒng)疾病第11頁(yè)/共34頁(yè)腫瘤性疾病:肝癌合并肝硬化脾腫大的支持治療,脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；肝移植輔助治療:治療肝移植前后的脾功能亢進(jìn),可減少脾切除所致圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),以及治療脾動(dòng)脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；脾外傷及脾血管性病變；其他:巨脾所致疼痛綜合征,及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。第12頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的禁忌癥碘過(guò)敏;凝血機(jī)制明顯障礙有嚴(yán)重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎第13頁(yè)/共34頁(yè)肝功能ChildC級(jí),極度衰竭心、肺、腎重要臟器嚴(yán)重功能不全繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進(jìn),其原發(fā)性疾病已達(dá)終末期膿毒血癥,脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險(xiǎn)性第14頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的療效評(píng)估

PSE術(shù)后脾臟大小的改變：

PSE術(shù)后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。

1個(gè)月內(nèi)幾乎沒(méi)有脾臟皺縮,2個(gè)月后顯示液化組織吸收,整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。第15頁(yè)/共34頁(yè)第16頁(yè)/共34頁(yè)第17頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE術(shù)后外周血像改變血小板的改變：在術(shù)后12～24h開(kāi)始升高,1～2周內(nèi)加速上升,可到正常水平下限以上,之后出現(xiàn)輕微下降,2月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。血小板計(jì)數(shù)上升率與脾梗死體積正相關(guān)。第18頁(yè)/共34頁(yè)紅細(xì)胞的改變：紅細(xì)胞術(shù)后近期升高不明顯,6個(gè)月后紅細(xì)胞數(shù)量顯著增加,可持續(xù)7.5年。紅細(xì)胞數(shù)目的增加,一方面因?yàn)镻SE術(shù)后紅細(xì)胞生存時(shí)間的延長(zhǎng)，另一方面PSE可使曲張靜脈出血的發(fā)生率降低。第19頁(yè)/共34頁(yè)白細(xì)胞的改變所有病人在PSE后都有白細(xì)胞反應(yīng)，術(shù)后24h即可上升，3d后可達(dá)到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。第20頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變

肝硬化門(mén)脈高壓患者脾動(dòng)、靜脈的血流量可達(dá)正常人的3～4倍，門(mén)靜脈血流量達(dá)正常人的2倍左右，門(mén)靜脈血流有60％~70％來(lái)自脾靜脈(正常人為20％～30％)。閉塞脾動(dòng)脈主干使脾靜脈的血流減少，門(mén)靜脈壓力立即下降約17％;其脾動(dòng)脈血流量約占心排血量的19％[正常人為(6.9±1．5)％]，脾動(dòng)脈栓塞后可降至2.6％，肝動(dòng)脈血流量則從栓塞前的2.6％增加至15.4％[正常人為(8．8±3.0)％]。第21頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE術(shù)后肝功能的改變

PSE術(shù)后脾靜脈血流的減少，可使得肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈的血流得到代償性增加。新的循環(huán)方式將給肝臟帶來(lái)更多的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)肝臟從腸道獲得的細(xì)胞活素也就增多。免疫機(jī)制也可能對(duì)肝功能的改善起到一定的作用。但這種肝功能改變的臨床意義并未得到確認(rèn)。PSE術(shù)對(duì)膽堿酯酶、總膽固醇、總蛋白、白蛋白、PT的改善得到了確定。但PSE術(shù)對(duì)更能反映肝細(xì)胞損害的ALT、AST的改善并不明確。有的研究發(fā)現(xiàn)PSE至少在短期內(nèi)對(duì)ALT、AST有改善，但也有一些研究發(fā)現(xiàn)PSE對(duì)ALT、AST并無(wú)明顯的改善。第22頁(yè)/共34頁(yè)

嚴(yán)重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關(guān),ChildB級(jí)和C級(jí)肝硬化可增加手術(shù)期間死亡率和長(zhǎng)期敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。Sakai等對(duì)失代償性肝硬化行PSE后嚴(yán)重并發(fā)癥均發(fā)生在ChildB級(jí)。但Han等報(bào)道4例ChildC級(jí)而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所以,在適當(dāng)控制栓塞面積時(shí),肝功能較差并非絕對(duì)禁忌證

(但可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥）。第23頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的其它作用逆轉(zhuǎn)HCV肝硬化患者的抗胰島素性（37個(gè)患者在PSE后2周36個(gè)空腹血糖正常、無(wú)需控制血糖）可能的機(jī)制：脾靜脈的血流減少、小腸靜脈血流相應(yīng)增加使肝臟糖的吸收改善；明顯減少HCV病毒的負(fù)荷。Shimizu,etalInterMed48:747-751,2009第24頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE的其它作用消除肝移植后頑固性腹水（6例中5例在栓塞后49.5天后腹水完全消失）可能的機(jī)制:降低門(mén)靜脈壓力QuintinietalLIVERTRANSPLANTATION,Vol.17,No.6,2011第25頁(yè)/共34頁(yè)影響PSE效果的因素栓塞范圍的選擇

過(guò)小→達(dá)不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥→增加。對(duì)各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)認(rèn)為：

為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應(yīng)超過(guò)70％。但應(yīng)視病人的疾病、全身情況及耐受程度綜合考慮。第26頁(yè)/共34頁(yè)栓塞部位的選擇

全脾周?chē)运ㄈ?，在脾臟外周形成“盔甲”樣的纖維化，限制術(shù)后脾臟增生，減少?gòu)?fù)發(fā)。脾下極動(dòng)脈栓塞，能有效減輕左上腹疼痛和減少左側(cè)胸膜反應(yīng)、肺炎等并發(fā)癥，并能防止脾動(dòng)脈分支短期再通，較準(zhǔn)確地估計(jì)栓塞范圍。

第27頁(yè)/共34頁(yè)栓塞材料的選擇很多，如：明膠海綿、鋼圈、自體血凝塊、PVA、Y型硅粒、Embosphere栓塞微粒、.此外，還有報(bào)告使用可脫球囊、無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉、碘化油、真絲線、可吸收縫合線、凝血酶、平陽(yáng)霉素等。

第28頁(yè)/共34頁(yè)兩種常用栓塞材料比較第29頁(yè)/共34頁(yè)P(yáng)SE術(shù)后并發(fā)癥栓塞后綜合癥肝、腎功能損害穿刺部位出血和血腫肺炎、肺不張及胸腔積液脾膿腫急性胰腺炎脾—門(mén)靜脈血栓形成麻痹性腸梗阻第30頁(yè)/共34頁(yè)并發(fā)癥的防治熟練的技術(shù)嚴(yán)格的無(wú)菌操作抗生素的合理使用栓塞面積的控制積極地鎮(zhèn)痛合理的選擇病人第31頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)論P(yáng)SE能保留脾臟部份免疫功能，避免了外科行切除術(shù)后的無(wú)脾臟狀態(tài)引起的機(jī)體免疫功能失調(diào)或低下。另外，PSE在縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及保持脾臟免疫功能方面更有優(yōu)勢(shì)，且適應(yīng)證更廣。