醫(yī)療資料-老年人合理用藥

老年人合理用藥山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高海青中國濟(jì)南250012概述

目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。估計到目前為止，60歲以上的老人總數(shù)達(dá)到14億，其中10億生活在發(fā)展中國家，并以亞洲居多，老齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤?050年預(yù)計將從現(xiàn)在的10%上升到15%，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，老齡人口的比例將會達(dá)到1/3。為加強(qiáng)對人口老齡化帶來的一系列社會問題的重視，聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)，并宣布1999年為國際老人年。中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位的，近年來我國老年人均以高于3.2%的速度增長。據(jù)1994年人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老人約為1.1億，占總?cè)丝?.5%。估計到目前為止,60歲以上的老年人將達(dá)到1.3億，占全國人口的10%，進(jìn)入老年型社會。到2035年我國人口將進(jìn)入老齡化高峰期，21世紀(jì)中葉老年人將超過4億，約占全國人口的25%。在老齡化過程中，75-80歲以上人口增長是最快的。面對老年人口的急劇增加，對老年病的診斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高齡化，老年病必將越來越成為社會關(guān)注的問題之一。安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病學(xué)中最大得課題之一。老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何其他年歲的人使用更多的藥物。老年人的生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱，通過藥物和急性或慢性疾病的影響進(jìn)一步加大了壓力，往往呈相加狀態(tài)。

因?yàn)榕c年齡相關(guān)的藥效學(xué)的變化，藥物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因?yàn)榕c年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)的改變，藥物在血漿和組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作劑量調(diào)整。老年病人比年輕病人對藥物不良反應(yīng)、藥物與藥物相互作用和藥物與疾病相互作用更為敏感。這些反應(yīng)在發(fā)作頻率和程度上都和年輕病人不一樣，而且耐受較差。合理性，權(quán)衡潛在的好處是否超過潛在的危險，是指導(dǎo)治療的方針。在美國，最近大范圍的調(diào)查顯示，在》65歲人群中有66%的人使用處方和非處方藥，只有約《13%的人不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因?yàn)樗齻兤骄鶋勖饶行蚤L，她們使用更多的精神活性藥和治療關(guān)節(jié)炎的藥。在任何時候，老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥,總計有12至17次的處方。在我國也大致是相同狀況。老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)

1、吸收：①胃粘膜萎縮，胃酸降低②胃腸血流下降③胃腸道吸收表面積因細(xì)胞減少而下降④胃腸排空減慢以上因素造成藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)2、分布：老年人脂肪占體重比例增加，對脂溶性藥物影響較大，顯示脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時間延長。如安定等。對水溶性藥物相對說來影響較小。（見表1）表1身體組分與功能的變化觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量從20歲到80歲的變化（%）+35－8－10－10－17－40－20－40－50－60－30～－40－403、血漿蛋白結(jié)合：老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高。如華法令等。（見表2）表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（1）藥物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年齡（歲）〈50〉502779〈50〉502770血漿蛋白含量（%）3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血漿蛋白結(jié)合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.4表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（2）藥物水楊酸鹽保泰松苯妥英鈉奎尼丁華法令年齡（歲）27792779〈50〉5029763179血漿蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血漿蛋白結(jié)合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.54、排泄：

腎重量腎小球細(xì)胞數(shù)腎小管上皮細(xì)胞數(shù)腎動脈硬化腎血流腎藥物排泄能力表3侵老年編人種腎景排泄減依少的藥蠻物（1陽）抗生素心血管病救藥丁胺卡愿那霉素爐（阿米血卡星）慶大霉染素鏈霉素妥布霉鳳素卡托普利地高辛依那普綿利賴諾普思利（l火isi虛nop謹(jǐn)ril慨）N-乙儉酰普魯不卡因酰言胺喹那普比利表3乏老年染人種腎宗排泄減訪少的藥泊物（2硬）利尿劑其它阿米洛租利（a輔mil凝ori蛛de）呋塞米氫氯噻戰(zhàn)嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙輛脲西米替丁雷尼替旁丁鋰5、代弦謝：肝臟重量功能性緣瑞肝細(xì)胞閘數(shù)肝血流蛋白合能成功能經(jīng)肝代私謝的藥涂物在體依內(nèi)存留狐時間表4宣老化枯對肝內(nèi)妨藥物代修謝的影專響（1嘆）老化使柱代謝降籮低止痛劑合地抗炎劑右丙氧聰酚（d價ext標(biāo)rop躬rop懂oxy包phe賠ne）布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活寸性藥阿普唑臘侖氯氮卓地西帕歷明（d暢esi參pra朽min穗e）地西泮（疲安定，d煉iaze落pam）丙咪嗪老化對代械謝沒有影址響撲熱息鋒痛乙醇奧沙西艱泮（o懇xaz宿epa型m）替馬西鵲泮（t穿ema養(yǎng)zep潮am）表4元老化甚對肝內(nèi)負(fù)藥物代唯謝的影忘響（2井）老化使闊代謝降但低心血管趙藥氨氯地平之（aml莊odip膀ine）地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛忽爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多賣巴老化對代縱謝沒有影瀉響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧奇啶異煙肼華法令表5堅老化椅對藥物均分布的奧影響藥代動陸力學(xué)參帆數(shù)吸收分布肝內(nèi)代戶謝腎清除老化的朵生理性嘉改變胃pH禿增高；紹小腸表壟面積縮口小全身體液咳減少；身貢體肌肉減乓少；脂肪乎增加血清白蛋售白減少α1-酸性希糖蛋白斃增加肝實(shí)質(zhì)組喬織減少；林肝血流量潛減少腎血漿流璃量減少；歇腎小球?yàn)V吧過率減少臨床意敗義老化對吸耳收變化影宴響很少（峽無臨床意會義）體液內(nèi)藥鎮(zhèn)物濃度分車布增高；索脂溶性藥旋分布增加夜，而清除痰半衰期延該長與蛋白瞧高度結(jié)梅合的酸郊性藥在旺血漿內(nèi)擊游離部棉分增加與α1-酸性糖信蛋白結(jié)惱合的基屯礎(chǔ)藥游老離部分委稍減少首次通餓過肝代抄謝者常搬減低；功一些藥蓮生物轉(zhuǎn)鄙換率減門低；個雄體之間聲的肝代投謝率出土現(xiàn)顯著妨差異腎清除高藥物及悶其代謝軟物減少遣；有顯累著的個持體之間婦的差別老年人樂藥效學(xué)衣特點(diǎn)1、對中告樞神經(jīng)系談統(tǒng)抑制藥琴敏感性升雙高詳見表扁6（1污）表6噸老化套對藥物觸效應(yīng)的館影響（夜1）藥物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達(dá)唑侖恐（mid腿azol燒am）替馬西泮喂（tem廢azep嬸am）三唑侖作用急性鎮(zhèn)靜精神運(yùn)溉動功能急性鎮(zhèn)僅靜腦電圖阻活性位置搖圾晃，精鋤神運(yùn)動怎作用，漁鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動倍活性老化的影驢響↑←→↓↑↑↑2、對心駁血管系統(tǒng)斷藥物反應(yīng)繡性①心臟傳閣導(dǎo)減慢或女阻滯，對酬β-阻滯輩劑等對心臟有傳導(dǎo)幅抑制作用拔藥物應(yīng)減健量。②動脈血管想硬化，脈竿壓增大，醒易出現(xiàn)體抬位性低血壓及高龍血壓時易聲出血。③低鉀：街低蛋白粥血癥及奸心肌損掌害，易辛出現(xiàn)地條高辛中毒陶。詳見表歉6（2爪）表6扁老化致對藥物以效應(yīng)的嚼影響（瞞2）藥物腺苷地爾硫卓依那普仆利異丙腎上隙腺素苯腎上甩腺素哌唑嗪噻嗎洛跪爾維拉帕米作用小氣道和深心率效應(yīng)急性抗療高血壓鄙作用急性抗暗高血壓搜作用變速作用急性血塘管收縮奏；急性京抗高血喊壓作用變速作用變速作會用急性抗呀高血壓他作用老化的影酷響←→↑↑↓←→↓←→↑3、對糖席皮質(zhì)激素營、降血糖啊藥物的反表應(yīng)：①應(yīng)用糖皮柜質(zhì)激素時左不良反應(yīng)賊增加：如扎出血、骨夫質(zhì)疏松、冷白內(nèi)障塌等。②應(yīng)用胰狀島素，揮特別是牙長效胰只島素及兵口服降擺糖藥物時，易致騙低血糖，北多與進(jìn)食列少，藥物嶺過量或未伏按時進(jìn)食有陷關(guān)。詳見表7表7揀衰老對某牢些藥物藥尤動學(xué)或藥孫效學(xué)的影食響藥物糖皮質(zhì)希激素胰島素甲磺丁脲與增齡集有關(guān)的義藥動學(xué)鏡或藥效防學(xué)改變靶器官拿敏感性皇↑中樞神經(jīng)三系統(tǒng)敏感誕性↑蛋白結(jié)直合率↓雙，中樞縮慧神經(jīng)敏蛋感性↑對藥效園（或不夕良反應(yīng)君）的影擦響（↑）（↑）（↑）處理原則減少劑量劑量個體儲化減少劑量藥物不良還反應(yīng)藥物不蜜良反應(yīng)俊的危險貢與用藥暢的數(shù)目邁呈指數(shù)地上升。多種藥物掀治療反映代了存在多凍種疾病，候而且具備藥物臟-藥物和末藥物-疾砍病之間互六相作用的機(jī)會。隨著老化互，藥物不泉良反應(yīng)危查險的增加詞主要是因?yàn)闀岳夏耆藨z疾病較疼重和服竭藥較多付。大約1羽/3的禍與藥物穿相關(guān)的訂住院和辱1/2曾的與藥物相關(guān)芬的死亡閉發(fā)生在麻〉60吸歲的人偷中間。1、藥物-禽疾病互銷相作用藥物所陸致的疾馬病惡化夫在老年店人中特柜別重要解，它增加躁疾病的繞患病率識，并且讓往往難跡于將隱扭匿的藥物散不良反畏應(yīng)和疾弟病的作檔用區(qū)別鉆開來。臨床情康況的惡怖化可考剃慮為疾召病相關(guān)荷的而不是醫(yī)釀源性的汁，導(dǎo)致皆診斷更明加困難擺。這些問奧題可以及選擇更鏟加安全撲的替代葛藥而得以避免菊。表8舍重要弟的藥物非-疾病爬互相作勇用（1墻）疾病或障勿礙心臟傳漢導(dǎo)障礙慢性阻塞醬性肺病慢性腎功仗能不全心力衰水竭癡呆癥糖尿病青光眼藥物β-阻盆滯劑、卡地高辛舞地爾硫寸卓、維盜拉帕米戚、三環(huán)睛類抗抑喚郁藥β-阻滯權(quán)劑、阿片往類藥NSAI廊Ds、放射博造影劑丙、氨基躲糖甙類β-阻程滯劑、糞地爾硫您卓、維渾拉帕米訂、雙異盟丙吡胺金剛烷獵胺、抗鍋癲癇藥環(huán)、左旋昨多巴、銷精神活建性藥、用抗膽堿耳能藥皮質(zhì)類雖固醇、及利尿劑抗膽堿能非藥不良反罰應(yīng)心臟阻滯支氣管收押縮、呼吸烘抑制急性腎功瓣能衰竭心力衰宵竭加重神志迷糊忠和譫妄加進(jìn)重高血糖青光眼床發(fā)作表8寶重要的藥菜物-疾病嗚互相作用遮（2）疾病或障質(zhì)礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性災(zāi)低血壓骨質(zhì)減豪少消化性技潰瘍病周圍血齒管病前列腺港病藥物酒精、維苯二氮餅卓類、厲β-阻怒滯劑、赤作用于拘中樞的榜抗高血惠壓藥、充皮質(zhì)類只固醇NSAI鉛Ds地高辛抗高血壓妨藥、利尿裳劑、安定叨藥、三環(huán)難類抗抑郁危藥、左旋首多巴皮質(zhì)類眨固醇NSAI速Ds、抗凝劑β-阻滯橡劑抗膽堿能千制劑、α諷-激動劑不良反應(yīng)誘發(fā)或曾加重抑享郁癥血壓增高心臟中時毒頭昏、跌楊倒、暈厥骨折上消化傷道出血間歇性跛蛛行尿潴留2、藥物紫-藥物互雄相作用有一個研洪究指出可土走動的老聲年病人4賤0%處在元藥物-藥招物互相煤作用的輩危險處醬境，其贈中27待%有潛黑在性嚴(yán)重危風(fēng)險（如奎挑尼丁-地接高辛互相蛋作用）。地高辛暗經(jīng)常用貿(mào)于老年與人；所使以必須劉對該藥認(rèn)真注意琴，例如奎瓣尼丁、胺溝碘酮和維惱拉帕米能降熔低地高喚辛得從診腎臟廓右清。在老年披人因?yàn)閾]心臟病膠、低血譜鉀癥和老慢性阻塞性肺義病的高教發(fā)病率設(shè)，也增玩加洋地朝黃中毒得危險性賺。表9復(fù)重要的藥卷物-藥物符互相作用皂舉例（藥代動力距學(xué)互相作暮用）作用機(jī)承理吸收減少胃排空速霉度改變血漿結(jié)付合蛋白苦轉(zhuǎn)移抑制藥炎物代謝誘導(dǎo)藥物雞代謝減少腎已小管活徑性藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋等呤互相作損用藥物抗酸劑、弄考來烯、億考來替泊甲氧氯給普胺抗膽堿能丹制劑阿斯匹林卵、呋塞米西米替丁葵、奧美拉冤唑、甲硝氧唑、TM喝P-SM蹤蝶Z西米替深丁、紅益霉素、踐環(huán)丙沙極星、依鋪諾沙星巴比妥觀鹽、利帥福平、柱卡馬西帥林苯妥英墾、利福月平、卡鼠馬西林辛、吸煙水楊酸鹽想、青霉素文、丙磺舒幸、其它有勒機(jī)酸影響降低地糾高辛作扁用增加藥攜物吸收湯速度減低藥物畢吸收速度可能增加扭抗凝作用增加抗紛凝、出妻血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸舅困難甲氨喋茂呤中毒表9呼重要的藥洪物-藥物責(zé)互相作用浙舉例（藥效哀學(xué)的互膠相作用蘿）特異性失受體介浪導(dǎo)藥互震相作用作用機(jī)理膽堿能受要體上想加定作用β-受梨體的競出爭阻滯藥物苯扎托已品沙丁胺旬醇互相作用率的藥物其他抗膽各堿能制劑藍(lán)（如三環(huán)梯類抗抑郁墻藥、抗組成胺藥等）β-阻滯供劑影響神志模掛糊，尿貿(mào)潴留氣管擴(kuò)張羽效應(yīng)降低表9來重要除的藥物廁-藥物面互相作蘭用舉例（藥效塞學(xué)的互販相作用水）非特異性陳藥效學(xué)互洲相作用作用機(jī)理作用在心倉臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低悲血壓腎灌注下凈降作用于血近小板功能葛、凝血和響粘膜完整間性藥物β-阻滯變劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林互相作用藍(lán)藥物維拉帕米姥、地爾硫添卓、地高兵辛利尿劑轉(zhuǎn)換酶跑抑制劑蜜、三環(huán)抵類抗抑懂郁癥藥護(hù)、α-罷阻滯劑懂、吩噻抄嗪、血笑管擴(kuò)張應(yīng)劑、左晶旋多巴NSA躺IDs華法令影響心動過飽緩，心貧臟阻滯洋地黃顫中毒跌倒、貝軟弱、著暈厥腎功能貸損害胃腸道出中血老年人用旺藥注意事些項(xiàng)臨床上主屠要思考的地問題不僅府有藥效和適安全性，還有劑量珍、治療方快案的復(fù)雜平性、給藥洞的數(shù)目、價格以緊及病人盡能否順柴從這樣緩的治療絕。仔細(xì)觀察月藥物的不口良反應(yīng)，牙使用適當(dāng)跳的劑量，簡單的回方案，瞞較為安服全的藥鹿物可使趕開給老貝年人的處方屠既有效元又相對邁安全。表10煙有效處疫方的指導(dǎo)楊方針1、讓病匪人將所有強(qiáng)的藥物帶遣來2、臨時福醫(yī)囑限于詢用來治療歐輕癥3、選字用一種鬼藥可能雙治療一告種以上邀的病癥4、開寫灰每種藥物選前對禁忌跨和潛在的仇藥物互相部作用5、以小棉劑量開始脹，根據(jù)對喜藥物的效僑應(yīng)逐步調(diào)筑節(jié)藥物的料劑量6、仔細(xì)氣觀察病人頭的藥物不憂良反應(yīng)7、指導(dǎo)唇病人有關(guān)糧藥物治療兔事項(xiàng)8、鼓滋勵病人績并常規(guī)桑地核對蘇病人服純藥地順本從性9、定犯期地簡惡化治療雁方案，模如果有群可能停茂用一些陜藥物10、鞋對藥物深治療的灰療程規(guī)刊定好現(xiàn)負(fù)實(shí)的期愧限提高老嬸年患者勢服藥的膨順從性缺乏護(hù)統(tǒng)理和自堂我保健咳知識對醫(yī)囑蹄理解不舌充分記憶力丑及視力戀下降用藥復(fù)雜服藥的鑼順從性若下降錯服，貌漏服或磨劑量不品準(zhǔn)確表11感藥物類給型對老年息人用藥順孤從性的影摸響藥物抗生素勸類洋地黃類胰島素利尿劑抗高血壓災(zāi)藥解痙劑精神藥辣物鎮(zhèn)痛劑順從指授數(shù)(%漸)9590848375554521（217乏例患者統(tǒng)甘計，平均秩年齡70首歲）表12慘影勢響順從鳥性的因嬌素（1盤）認(rèn)為疾病姓是嚴(yán)重的有關(guān)用藥關(guān)的目的與雨醫(yī)生有良盯好的聯(lián)系藥物的日攀程表和備腔忘卡藥物的舒薄膜包揚(yáng)衣粒狀父包裝多室隔滑開的藥杜丸盒順從性指死導(dǎo)順從性表12解影們響順從主性的因粗素（2陪）多種藥輪物治療復(fù)雜的芝用藥方滴案長期治霧療病人認(rèn)為例藥物可引復(fù)起中毒病人相氧信藥物直是不需芽要的認(rèn)知下醬降防幼兒的蛇藥丸容器順從性表12抬影猛響順從夾性的因帥素（3伶）病人的創(chuàng)年齡病人的性慎別人種教育程度疾病的液嚴(yán)重程六度藥效或毒帽性藥物價弦格（？術(shù)）不影響順槽從性老年人桿用藥原遼則老年人腹出現(xiàn)的槽藥物不敲良反應(yīng)鉛屬公共練衛(wèi)生問她題，它可能猴是由醫(yī)骨生或病宅人造成古的，這危兩種情嘉況都直接涉及泥到醫(yī)生的屬責(zé)任。藥物的追不良反斧應(yīng)對老料年人尤采為嚴(yán)重森。因其鮮征象不典型江，故醫(yī)博源性事灑故常被麻發(fā)現(xiàn)得倉較晚，塵或帶有假象歡，或被瘦認(rèn)為是銳多種病趟理現(xiàn)象繼的結(jié)合燃，總體來說開后果是角嚴(yán)重的給。引起老年攤?cè)酸t(yī)源性難疾病的高帶發(fā)病率的顯因素：老年人的憶多種病理扒情況經(jīng)常吧結(jié)合在一渡起，從而斥導(dǎo)致了多種藥偵物并用膝。老年人的梁藥物動力蹲學(xué)和藥效走學(xué)也隨著沈年齡的增習(xí)加而有所改變。老年人猾感覺神迷經(jīng)機(jī)能輪的衰退懷妨礙了團(tuán)對藥效嫩的觀察矮。不同醫(yī)湊生處置膀疾病的淘觀點(diǎn)并舅不總是疊一致，戚既同病銹異治。開處方續(xù)時遵守剝以下幾醒個原則柄：㈠明確葡診斷開始一熱個療程慚之前必倍須先進(jìn)算行深入宰的診查廈。衰老法表現(xiàn)與多坐種病理悔現(xiàn)象的扇交織加袖大了對壺老年性馬疾病診建斷的難度。僻因此治偉療前應(yīng)潮對病人懂做反復(fù)罵認(rèn)真的牢檢查撈。㈡對每箱種病理低現(xiàn)象估耀計一下技治療的肢利弊關(guān)裂系高齡本身鐵就會干擾恰治療目標(biāo)過，因此要各考慮到病人的翠實(shí)際年齡況及所伴隨咱的病理現(xiàn)尋象，同時也不診要混淆乏了不正羞常現(xiàn)象墓與疾病坡的概念倦。㈢確定優(yōu)獅先治療目才標(biāo)老年人身鄰上所有的塊伴發(fā)病理府現(xiàn)象往往鑒不能同時治療，因硬為同時使燃用多種藥鍛物治療有瞎增加藥物陷相互作用述的極大蜘危險，此并妨礙蔽觀察結(jié)暑果。因斗此，當(dāng)遇到急勤性疾患級時，應(yīng)泊重新審?fù)芎艘幌聞e所開的暮所有藥品，因?yàn)楣苡行┎皇橇覂?yōu)先治療卸的藥品可潤以暫時停謊用。㈣經(jīng)常修課訂治療方鏈案老年病理飯的一個特山殊性就是贊疾病的連卵鎖反應(yīng)?；⒃跓o器質(zhì)幣性心臟今病的情疫況下，饒失血性較貧血可滾引起老堆年人心功能勁不全，因氏此可用強(qiáng)趴心利尿藥儀治療。但蘿在輸血后，長斑期維持這評種治療就顧沒有必要游了。醫(yī)生容易傭放松對那顆些長期使棕用耐受性熱好的藥物壞進(jìn)行臨次床及生收物學(xué)方琴面的監(jiān)