藥學(xué)咨詢技巧

藥學(xué)咨詢技巧

北京世紀壇醫(yī)院

袁鎖中

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2008.115/2/20231第一頁，共七十九頁。藥學(xué)咨詢的形式提供藥學(xué)咨詢服務(wù)

編輯處方集出刊藥訊提供書面藥品指導(dǎo)信息藥物信息系統(tǒng)5/2/20232第二頁，共七十九頁。怎么吃好一把藥（2）老年女性病人，持一自制的、手抄一天服藥的清單來咨詢，每次吃這么一把藥，對肝腎有什么不利影響，可否減少點？抄錄如下：早：空腹，怡開1片；早晨：一平蘇1片；上午：維腦路通3片，腺苷鈷胺3片，己酮可可堿1片，桂利嗪2片*2次，腦得生6片*2次，美多巴1片，金剛脘1片*3次，格華止1片，拜糖平1片*3次；晚上：乙酰水楊酸2片；共計12種，全天共服藥18次。5/2/20233第三頁，共七十九頁。遇到不良反應(yīng)怎么辦（3）女性病人，因子宮內(nèi)膜異位癥，注射達菲林（曲普瑞林）后出現(xiàn)皮疹，服用抗過敏藥后緩解。問題：1.是否是達菲林過敏？2.可否繼續(xù)用藥治療？

5/2/20234第四頁，共七十九頁。吃了10年藥,患上尿毒癥（5）男58歲10年前因出現(xiàn)蛋白尿和高血壓，就診診斷為腎炎，因處于腎炎的早期階段，開了降壓藥和控制尿蛋白的藥，并建議半個月后復(fù)診當再次就診時，血壓很高，且出現(xiàn)胸悶、氣喘、浮腫、心衰等臨床癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)腎功能已完全損壞，到了尿毒癥晚期，要靠透析來維持生命詢問病史發(fā)現(xiàn)，這些年一直在藥店買藥，吃著10年前醫(yī)生開的藥片，而且維持同一劑量，一直未復(fù)診，也不知道自己的血壓情況和腎功能的病變進展10年中未復(fù)診，以為吃了專家開的藥就沒事了專業(yè)人員對該患者如果早期管理、干預(yù)，控制尿蛋白、降低血壓,完全可以控制病情發(fā)展5/2/20235第五頁，共七十九頁。藥學(xué)咨詢咨詢征求意見藥學(xué)咨詢向藥師征求與藥品或藥物治療有關(guān)的指導(dǎo)性建議,取得幫助咨詢室（窗口）接受咨詢的地方又稱:“藥物咨詢”、“用藥咨詢”、“用藥指導(dǎo)”對病人（消費者）最好能做到用非專業(yè)化的語言提供藥物信息臨床藥學(xué)工作的形式之一5/2/20236第六頁，共七十九頁。對象與要求咨詢服務(wù)對象—醫(yī)療技術(shù)人員—親朋好友

—患者或消費者—社會公眾—政府咨詢藥師的知識要求—藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、人體、管理—社會、人文—相關(guān)知識、技能—溝通技能5/2/20237第七頁，共七十九頁。咨詢的基本理念要站在關(guān)心患者的角度，不斷改進和提高調(diào)劑質(zhì)量。底線是：保證處方藥品不能錯，對藥品給于充分說明。為保證藥品的正確使用，必須提供必要的情報資料，是藥師的應(yīng)盡義務(wù)。消除患者可能的疑慮（對副作用等）。根據(jù)老年人，首次用藥的患者，用藥方法復(fù)雜的，有特殊事項的予以說明。特殊情況要加以確認，不明白時應(yīng)詢問。5/2/20238第八頁，共七十九頁。咨詢的意義提高患者對藥物治療方案或具體藥品的理解指導(dǎo)（教會）患者正確使用藥品和應(yīng)注意的事項提高治療信心,減少疑慮,提高依從性（順從性，順應(yīng)性）對患者的治療提出建議普及健康知識，尤其是藥品使用層面的知識給患者提供力所能及的幫助讓公眾了解藥師的職業(yè)價值改善醫(yī)院服務(wù)5/2/20239第九頁，共七十九頁。咨詢藥師的基本要求應(yīng)自覺保護工作中接觸到的患者隱私。必須確認藥品的藥理作用與患者相對應(yīng)。處方記載的事項不是絕對的，應(yīng)用懷疑的視點來讀。為掌握最新的藥品情報，不斷學(xué)習(xí)。有較廣泛的知識。除藥品外，還包括健康食品、食品的相互作用等。要保持自覺和適度，不要只考慮自己滿足。說明結(jié)束后，患者可自覺提問。不用能引起患者不信任、不安的曖昧的回答。經(jīng)常保持向患者學(xué)習(xí)的姿態(tài)，也是自己提高臨床經(jīng)驗的途徑。以最好的精神狀態(tài)投入工作，和患者接觸中努力做到自我調(diào)節(jié)。不斷學(xué)習(xí)積累咨詢技巧5/2/202310第十頁，共七十九頁。找準藥師的切入點藥師應(yīng)該是給患者相關(guān)藥物方面幫助的專家每位患者都會有各自的問題

—可能有他的禁忌和慎用藥品—防止合用藥引起的重復(fù)給藥及藥物相互作用—處方藥或用法可能不符合患者的生活狀況為使患者能夠放心地接收藥物治療，藥師要充分利用有關(guān)藥物、疾病、人體、制度和溝通技巧等識，給予指導(dǎo)和幫助。藥師應(yīng)做到：—從日常做起，訓(xùn)練自己。將自己知道的所有知識加工成簡單易懂的語言傳達給患者—以患者為中心，站在患者立場上，為患者解決問題5/2/202311第十一頁，共七十九頁。要準確把握患者要咨詢的問題

—疾病的、藥物的、保險的、價格的……會話是給患者提供有效服務(wù)的基礎(chǔ)

—患者表達不準、不好意思、不信任……高質(zhì)量的交流才能有效的給患者指導(dǎo)—加深對服用方法、藥效的理解

—防止副作用出現(xiàn)—消除疑慮和擔心

—提高依從性溝通是咨詢的基礎(chǔ)5/2/202312第十二頁，共七十九頁。認真傾聽患者的訴說好的交流從傾聽開始學(xué)會傾聽，耐心聽病人訴說認真聽，收集患者情報傾聽中要注意下面兩點反映（注意）患者的（表情）感情站在患者的角度去換位思考5/2/202313第十三頁，共七十九頁。

要想得到問題答案，必須向患者解釋提出問題的目的。如：—為了讓您更容易回答這個問題，我想先詳細地問一些相關(guān)的事情—因為要給您建藥歷，所以我有一些問題想問問您—因為這些事情醫(yī)生已經(jīng)和您說過了，我想讓您詳細的告訴我相關(guān)的情況前半句是解釋后半句話的原因和目的5/2/202314第十四頁，共七十九頁。與患者交流的目的交談中全面了解患者的情況把握患者對藥物情報的需要，提供準確情報防止不良反應(yīng)和相互作用等與用藥有關(guān)問題的出現(xiàn)，保證用藥安全希望能提高依從性（順應(yīng)性）進行患者教育等工作5/2/202315第十五頁，共七十九頁。全面了解患者情況過敏體質(zhì)藥物不良反應(yīng)的經(jīng)歷合并用藥妊娠、哺乳在其他醫(yī)院(科室)就診病人是否理解醫(yī)生的交代飲食、體質(zhì)、生活、環(huán)境、工作吸煙、飲酒5/2/202316第十六頁，共七十九頁。與患者對話開放式提問封閉式提問讓患者說話，從中藥師可以收集相關(guān)信息，以便向患者提供相應(yīng)的藥物信息5/2/202317第十七頁，共七十九頁。患者：3歲、女孩。感冒發(fā)燒，母親帶來醫(yī)院就診背景：處方：抗生素干糖漿、止咳藥和祛痰藥。物劑型都為散劑、顆粒劑。藥師：向患兒母親確認小孩是否能夠服用這些劑型的藥品案例分析（6）：5/2/202318第十八頁，共七十九頁。藥師：小孩能服用散劑和顆粒劑吧？患兒的母親：能，沒問題。

藥師的提問顯然是一種封閉方式的提問方式藥師從患者家屬的回答中得到的信息是：

“小孩可以服用散劑和顆粒劑”。

信息僅此一條，交流也就結(jié)束了

分析：對話：封閉式5/2/202319第十九頁，共七十九頁。藥師：小孩一般怎樣服用這些散劑和顆粒劑的藥品？患者的母親：我這個孩子喜歡喝牛奶，平時把藥粉加到牛奶中喝。如果只用水沖藥粉的話，孩子嫌味道不好，不肯喝。不過，用牛奶服藥，不知道行不行，您說呢？可以吧？對話：開放式5/2/202320第二十頁，共七十九頁?？梢缘玫礁嘈畔⑺帋煹玫降男畔?/p>

－患兒不喜歡藥粉的味道－加在牛奶中服用－是否對藥效有影響藥師有針對性指導(dǎo)、說明

－短時間對效果沒有影響－消除母親的顧慮5/2/202321第二十一頁，共七十九頁。案例（7）男性年輕人，持力欣奇來問，是否有青霉素成分？

Y

封閉式：（簡單點）用他可能聽得懂的話告訴他沒有；再專業(yè)點：力欣奇成分為頭孢羥氨芐，屬頭孢類抗生素，但與青霉素具有結(jié)構(gòu)相同的部分，有的書上也把他們歸入同一大類。開放式：你為什么要來問這個問題？H我對青霉素高度過敏

Y給醫(yī)生講了嗎？H沒有

Y那你確實不能用。雖然不是所有對青霉素過敏的人對頭孢類都過敏，但確有對青霉素過敏的人對頭孢類也過敏。你又是高度過敏，建議你去與醫(yī)生商量一下，不用頭孢類抗生素，改用其他類別的抗菌藥

H好的5/2/202322第二十二頁，共七十九頁。對患者要注意對待身體、精神上的弱者，要目光對視，站在患者立場上考慮事情醫(yī)務(wù)人員要保持自覺和適度，不要只考慮自己滿足事先對患者的背景要充分理解，了解疾病和處方藥和患者對話時，要態(tài)度明朗慎用妨礙醫(yī)師治療方法的言行向患者傳達情報時，要根據(jù)患者的水平，使用能理解的言語避免出現(xiàn)引起患者無用的心理負擔的內(nèi)容或表情。限制使用專業(yè)用語，要根據(jù)患者水平選擇用語說明結(jié)束后，患者應(yīng)有自覺的提問不用能引起患者不信、不安的曖昧的回答經(jīng)常保持向患者學(xué)習(xí)的姿態(tài)，是自己提高臨床經(jīng)驗的食糧有關(guān)患者的隱私要絕對保守秘密5/2/202323第二十三頁，共七十九頁。正確充分依靠說明書醫(yī)務(wù)人員要高度重視適應(yīng)癥、用法、用量、禁忌癥、慎用、注意事項是關(guān)注的重點說明書相對滯后，又變化比較快相關(guān)部門也有向社會公開警示藥品安全的義務(wù)教育公眾全面認識說明書內(nèi)容，積極進行藥物治療5/2/202324第二十四頁，共七十九頁。如何看說明非常重要的文字材料,病人有權(quán)利索要要求病人認真閱讀說明書和告知材料看的順序應(yīng)是適應(yīng)癥、禁忌、注意事項、不良反應(yīng)和其他內(nèi)容不良反應(yīng)必須科學(xué),記載是好事,不寫不等于沒有不良反應(yīng)有發(fā)生率的問題，是重要的警示醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)高度重視,把基本規(guī)定執(zhí)行好5/2/202325第二十五頁，共七十九頁。案例（8）本科藥師咨詢,服用利巴韋林,有無失眠的副作用?藥師:你怎么想起來問這個問題?患者:孩子,服藥后,興奮,不睡覺,說明書中無此項內(nèi)容記載藥師:告訴他,有關(guān)資料中確實有少見的失眠的報道5/2/202326第二十六頁，共七十九頁。案例（9-1）本院退休老主任，75歲，男性患者：專門找你來了藥師：謝謝，講講你的情況，詳細點，沒關(guān)系患者：高血壓，吃五種藥，仍控制不好，180、160都有，具體藥物是科素亞一片，一平舒1片，2/日，倍他樂克半片2/日，消心痛偶爾服，壽比山2.5mg1/日。藥師：具體是怎么服用的？患者：中午一平舒一片，下午再服一片，因下午血壓高，上午有時還低。藥師：沒用過鈣拮抗劑?；颊撸河眠^，但服用后排尿困難，膀胱肌松馳。5/2/202327第二十七頁，共七十九頁。案例（9-2）藥師：前列腺有問題患者：是的，但已往做過電切，現(xiàn)在沒事藥師：你也是專家，把我的想法介紹一下，供你參考?？扑貋喓鸵黄绞娼祲鹤饔玫陌形徊煌?，但機制類似。最好不要同時用二種同類藥，選一種你覺得療效好的即可。患者：一平舒好一點藥師：那就可以，有咳嗽或身上癢的情況嗎？患者：咳嗽可以忍受，搔癢沒有藥師：你這種情況用一種藥肯定不行，應(yīng)選擇3種不同類型的藥，聯(lián)合用藥來控制血壓，因為你有冠心病病史，心臟有點大，應(yīng)該說鈣拮抗劑比較合適，但又對膀胱平滑肌有抑制。由于心率快，倍他樂克可改善心率又可降壓，應(yīng)繼續(xù)服用。聯(lián)合使用利尿藥。5/2/202328第二十八頁，共七十九頁。案例（9-3）藥師：增加降壓效果也是常采用的辦法，選用壽比山或雙氫克尿噻都可以，國外是主張ACEI與雙克聯(lián)用，對維持血鉀有利，降壓作用也不錯。前列腺雖做過電切，但還是有增生的可能，為改善排尿建議你可選用特拉唑嗪（高特靈）此藥既可改善排尿又有降壓作用，2mg/片，可采用1mg2/日，試一下。即采用一平舒，倍他樂克，利尿藥，高特靈，這樣的組合，消心痛改善冠脈循環(huán)，用于預(yù)防性用藥，但目前多選用單硝酸異山梨酯（長效心痛治，欣康片）生物利用度高。上述建議供你參考，你可與有關(guān)專家商量后，確定治療方案。有什么問題或需要什么資料我可以幫你查找。5/2/202329第二十九頁，共七十九頁。案例（10-1）年輕女性，哺乳期（40天）問是否可用法斯通凝膠？藥師：你為什么考慮用法斯通？患者：雙側(cè)腱鞘炎，很嚴重，用扶他林，療效不滿意，現(xiàn)醫(yī)生建議使用本品藥師：法斯通的主要成分為：酮洛芬，在有關(guān)同類藥的資料中有孕婦和哺乳期婦女不要使用的記載。法斯通凝膠說明書認為：皮膚給藥，幾乎無全身吸收，認為有理由排除本藥引起的全身性反應(yīng)。而且特別提到孕婦和哺乳期婦女在必要情況下遵醫(yī)囑使用。

5/2/202330第三十頁，共七十九頁。案例（10-2）由于病人癥狀較重，特別想使用本品，就現(xiàn)資料又很難給予一個肯定的答復(fù)。考慮到說明資料有滯后的可能性，與病人一起商量如何與廠商聯(lián)系，咨詢資料的辦法。說明書中有：E-mail：berlchem@。病人說她是搞這個專業(yè)的技術(shù)人員，可以方便的與他們聯(lián)系，獲取資料。總算找到一個解決的初步辦法。5/2/202331第三十一頁，共七十九頁。案例-尼美舒利（11-1）男性72歲持尼美舒利片來咨詢

怎么包裝中的藥不一樣，是否有質(zhì)量問題

Y吃多少時間了H1年多了

Y怎么現(xiàn)在才想到要來咨詢H原來吃1片，管用，現(xiàn)在作用不如原來好了

Y因什么原因吃這種藥H腰椎尖盤有問題，腰疼

Y你看有的有劃痕，有的沒有是嗎5/2/202332第三十二頁，共七十九頁。案例-尼美舒利（11-2）H是的

Y這和我們平時用扔錢幣看正反面一樣。在生產(chǎn)中藥片落入包裝模具中也是隨意的，有的朝上，有的朝下。如劃痕正好朝下。包裝的下面又看不見，平時你吃的時候也沒注意H當時打開沒有劃痕的一片，看到劃痕在底面Y（看得出疑慮就解除了）有多少時間了H5、6年了5/2/202333第三十三頁，共七十九頁。案例-尼美舒利（11-3）Y看過說明書嗎H看過Y這種藥的作用是對癥止疼還是能徹底治好病H應(yīng)該是止疼Y對的。從病因上說是解決不了的。5年多了，年紀也在增加，也許是腰椎的情況在加重，導(dǎo)致止疼效果不如開始那么好了。你還是要一邊吃藥治療，緩解癥狀，同時要定期做一些檢查5/2/202334第三十四頁，共七十九頁。調(diào)脂藥的不良反應(yīng)1.轉(zhuǎn)氨酶升高與用藥劑量相關(guān),有基礎(chǔ)肝臟病變者（包括脂肪肝）,用藥后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍）,一般不影響治療,若明顯升高,應(yīng)減量或停藥2.肌肉癥狀、肌酶譜升高較少見,但如不及時停藥,有可能導(dǎo)致致命的橫紋肌溶解綜合證。為避免其發(fā)生,用藥早期應(yīng)注意肌酶譜和肌肉癥狀3.消化道癥狀少數(shù)出現(xiàn)惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等。與用藥劑量有關(guān),減量后可以減輕或消失，但大多數(shù)病人可耐受5/2/202335第三十五頁，共七十九頁。案例-達菲林

Y你同時還合用別的藥物嗎？H記不清了Y過敏反應(yīng)是肯定的，雖然癥狀不重。達菲林說明書中無過敏反應(yīng)的表述，但作用類似的戈舍瑞林（諾雷德）則有報道出現(xiàn)皮疹，常不需中斷冶療即可恢復(fù)。你的情況是否一定與達菲林有關(guān)，尚需做近一步分析。由于病人要按療程治療，時間限定也比較嚴格，主動就有關(guān)情況請教皮膚科主任。專家認為過敏反應(yīng)不是十分嚴重，可以用抗過敏藥控制以后繼續(xù)堅持治療。肽類過敏反應(yīng)也是比較好控制的。

建議病人可繼續(xù)治療，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，及時與醫(yī)生聯(lián)系

5/2/202336第三十六頁，共七十九頁。病例(12-1)H老年女性退休內(nèi)科醫(yī)生因血壓控制未達標就診,持處方來咨詢:幾種鈣拮抗劑合用可以增強降壓作用嗎Y處方中為苯磺酸氨氯地平和尼群地平合用降壓藥的目的是期望產(chǎn)生協(xié)同的效果。應(yīng)選不同種類的藥物，比如鈣拮抗劑加利尿劑；加ACEI；加β阻滯劑；加血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等。理論上如需要可以有3～4類藥合用,既要降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥,也要考慮到患者不同個體的需要。

同類鈣拮抗劑雖然有不同之處,如半衰期氨氯地平最長,其他品種就比較短；尼莫地平進入大腦的濃度可能要高一些,有利于擴展腦血管,改善腦供血。但由于降壓機制相同,合用時作用增加有限,不良反應(yīng)可能會加大5/2/202337第三十七頁，共七十九頁。病例(12-2)H對啊，我還吃著尼莫地平呢。用氨氯地平就腿腫，說左旋的好，改用以后還是腫Y降壓藥引起血管擴展，出現(xiàn)下肢浮腫是比較普遍的不良反應(yīng)。降壓又未達目標，可以加小劑量利尿藥，既可降壓，又可消腫H應(yīng)該怎么用藥Y你們都是臨床專家，我建議你和大夫商量選用尼莫地平加一種含血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑和利尿劑的復(fù)方制劑。實際是合用三種不同類型的降壓藥，從藥理上說對降壓，改善腦供血，減輕下肢浮腫都有作用H好的5/2/202338第三十八頁，共七十九頁。案例（13-1）75歲女性，口服倍他樂克后惡心，是否是副作用

Y為什么吃這種藥？H血壓高，從46歲開始，有家屬史，現(xiàn)在75歲了

Y現(xiàn)在血壓多少H180mmHg，控制不好，用過不少藥都出現(xiàn)副作用

Y你都用過哪些藥，出現(xiàn)什么樣的不良反應(yīng)？H降壓靈－頭痛硝苯地平－腿腫卡托普利－咳嗽羅布麻－作用不好

Y個別人服用倍他樂克是有胃部不適，就吃這一種藥嗎？是否應(yīng)增加一點別的降壓藥。5/2/202339第三十九頁，共七十九頁。實例（13-2）H今天大夫又給我開了兩種藥

Y給我看一下，博蘇（美托絡(luò)爾），降壓零號，都是降壓藥。大夫還讓你服倍他樂克嗎，每天吃多少？H還吃，每天2次，每次2片

Y心率怎么樣？H有點慢

Y倍他樂克和今天開的博蘇是同類藥，作用相似，是否重復(fù)了，我建議你再去問一下大夫，到底還吃不吃倍他樂克，吃多少，一定要問清楚H病人與大夫聯(lián)系后，回來告訴我，大夫讓停用倍他樂克5/2/202340第四十頁，共七十九頁?；颊邲]理解醫(yī)生的交代醫(yī)師解釋說明過與患者完全理解是兩回事患者是否正確理解了醫(yī)師的說明需要藥師在最后把關(guān)有必要充分利用藥歷本來幫助患者完全理解醫(yī)師的指示5/2/202341第四十一頁，共七十九頁。案例（14-1）新華社老記者，６８歲，由調(diào)劑室負責人介紹來。因口服我院的益絡(luò)平腸溶片，發(fā)現(xiàn)片中有塑料片，早幾天已給醫(yī)院有關(guān)部門及窗口投訴，答應(yīng)今天來聽結(jié)果，是否有質(zhì)量問題，可否繼續(xù)服用，得有個說法。藥師：你能詳細地給描述一下服藥的情況嗎？患者：我為了更好發(fā)揮藥效，將藥片咬碎服用，發(fā)現(xiàn)里面有小紙片一樣的膜，嚼不碎，放在水里也不化，懷疑質(zhì)量有什么問題，不敢服藥了，而且每片都出現(xiàn)。藥師：本品為腸溶片，外面有腸溶衣，不能嚼碎，應(yīng)在晚上空腹一次吞服。藥片進入腸后，崩解、吸收發(fā)揮作用。在胃中不崩解以減少對胃的刺激。你看到的東西可能有兩種原因，一是生產(chǎn)中偶爾混入的少量異物，但不可能片片都有。二是因嚼碎藥片，片子外面包的腸溶薄膜衣脫落出現(xiàn)，這種膜只有在弱堿性的溶液中才能溶化，如果是后一種情況，就不是質(zhì)量問題。原接待的藥師也說，家里正好有一袋藥，她就試了一下，藥片確實有一種膜狀的東西，與包衣差不多顏色。5/2/202342第四十二頁，共七十九頁。

案例（14-2）患者：我現(xiàn)在血脂和黏稠度都不高，聽別人講阿斯匹林不要老服，我也不是經(jīng)常服用。藥師：建議你找醫(yī)生確認一下，有沒有必要服，如需應(yīng)堅持長期服藥，對預(yù)防心臟或大腦出現(xiàn)血栓而梗塞，有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。這是預(yù)防性用藥，不是一用就見效那種。你今天除了這事來醫(yī)院，還有別的事嗎？患者：尿中紅細胞兩個加號，來做B超檢查的。藥師：要是這種情況，益絡(luò)平暫時以不吃為好。因為阿斯匹林對血液凝結(jié)系統(tǒng)有影響，引起出血是其不良反應(yīng)之一。在你尿中紅細胞的原因查清楚之后.再由醫(yī)生決定是否恢復(fù)用藥。5/2/202343第四十三頁，共七十九頁。病例（16）年輕女性懷孕醫(yī)生處方取嗎特納片2瓶,后要求退藥理由:每片含葉酸1mg，經(jīng)網(wǎng)上查詢及看有關(guān)廠家宣傳認為應(yīng)是0.4mg。認為本品葉酸含量過大,而且惠氏白宮是做奶粉的,對他的藥品我不放心醫(yī)生做了大量解釋工作也不行藥師本品是專為孕婦設(shè)計的處方,已在臨床使用多年,惠氏白宮是做奶粉不假,但也是世界知名制藥企業(yè)。醫(yī)生認為中國食物鏈中缺乏葉酸的情況比較嚴重,有必要補充藥師出于病人利益,答應(yīng)幫助聯(lián)系,請廠家醫(yī)學(xué)專家與她溝通患者堅持要求退藥,經(jīng)與醫(yī)生一起商量同意辦理退藥5/2/202344第四十四頁，共七十九頁。孕婦應(yīng)如何補葉酸可預(yù)防神經(jīng)管畸形和巨幼紅細胞性貧血，新近的研究發(fā)現(xiàn),還有減少后代患先天性心臟病或精神分裂癥的重要作用.荷蘭學(xué)者研究認為,如果孕婦出現(xiàn)同型高半光氨酸血癥,.則患嬰兒先天性心臟病的風(fēng)險極高;美國哥倫比亞大學(xué)的研究證明,妊娠晚期母親血清中同型半光氨酸水平增高,其后代患精神分裂癥的危險增高.這與同型半光氨酸血癥可殃及胎兒大腦結(jié)構(gòu)及功能,引發(fā)胎盤血管系統(tǒng)損傷和胚胎氧氣運輸受阻有關(guān).所以孕婦應(yīng)適當補充葉酸和維生素B12,可有效防止同型半光氨酸血癥的形成與發(fā)展研究表明,一般孕婦每日補充0.4mg葉酸,但不宜超過1mg/日孕婦平時可適當選擇富含維生素B12的食物,如奶類、豆類、豬血、動物肝臟等5/2/202345第四十五頁，共七十九頁。病例（17）

13歲女孩，霉菌性陰道炎制霉素栓調(diào)劑藥師問是否可以調(diào)配藥物沒錯，但顯然劑型不是最佳選選擇與處方醫(yī)生聯(lián)系修改處方5/2/202346第四十六頁，共七十九頁。不能正確理解（18）中年女性咨詢替硝唑的用藥問題藥師：你服用此藥的原因知道嗎患者：半月前做胃鏡檢查,淺表胃炎，十二指腸球部潰瘍；三聯(lián)治療（奧克、替硝唑、麗珠得樂）藥師：從資料看到是Hp（＋），病人原本不知道；用藥中有什么問題嗎患者：我沒敢吃替硝唑，只服了另兩種藥藥師：你理解不全面，必須要聯(lián)合用藥，提高療效患者：我現(xiàn)在開始吃這種藥不行嗎藥師：沒有單獨用他治療幽門螺桿菌的,我建議你掛專家號,請他們決定下一步治療方法5/2/202347第四十七頁，共七十九頁。案例-關(guān)于布洛芬（19-1）年輕女性因痛經(jīng)晚上服布洛芬止痛后出現(xiàn)嗜睡不起夜.是否是有布洛芬引起。對身體還會產(chǎn)生么不利影響Y早上起來后有什么感覺H犯困Y這種感覺大概延續(xù)多少時間H得半天，過去就沒事了Y吃的時間不短了吧H每次都這樣嗎Y每次都這樣，現(xiàn)在平時睡不著吃一片也行5/2/202348第四十八頁，共七十九頁。案例-關(guān)于布洛芬（19-2）Y藥從哪兒得到的，還同時吃其他藥嗎H就是從藥店買的。不吃其他藥Y你還有什么擔心H我小時候得過尿毒癥，現(xiàn)在都好了。因為擔心，到好多醫(yī)院看過，都說說不清Y做過尿或其他腎功能檢查沒有H都沒什么事Y每次吃藥以后都出現(xiàn)同樣的嗜睡，不用起夜等情況。應(yīng)該考慮與布洛芬有一定關(guān)系。但都不嚴重。最好別開車，注意安全。

你咨詢中遇到過沒有?？紤]是什么原因5/2/202349第四十九頁，共七十九頁?；ハ嘀С职l(fā)藥窗口遇到交復(fù)雜的處方應(yīng)主動建議患者到咨詢窗口咨詢有利于患者獲得更多的藥學(xué)知識讓更多的患者體會藥師服務(wù)的多樣性增加患者對藥師的了解，培育藥學(xué)服務(wù)需求5/2/202350第五十頁，共七十九頁。重視調(diào)劑差錯出于安全的考慮，采用各式各樣的檢查體制。但是檢查的藥師業(yè)務(wù)僅能確認是正確的，不能期待防止所有的人為錯誤。最重要的是經(jīng)常以新鮮、冷靜的目光進行檢查。在醫(yī)療現(xiàn)場“強化與藥品使用相關(guān)的業(yè)務(wù)”，“配備病房藥師”等，希望藥師的工作得到加強?，F(xiàn)實中，要考慮增加醫(yī)院藥師深入病區(qū)的人員配制。容易造成差錯的藥品分析：某院一年中審查發(fā)現(xiàn)的調(diào)劑差錯共905件。其中計數(shù)差錯581件，占64%。藥品錯誤287件，占32%。調(diào)劑中藥品造成錯誤考慮的原因類別：1.規(guī)格不對150件；2.劑型不對71件；3.藥名相似19件；4.包裝相似8件；5.同種同效藥27件有同樣的調(diào)劑錯誤反復(fù)出現(xiàn)的。務(wù)必要注意防范發(fā)生同樣錯誤的情況5/2/202351第五十一頁，共七十九頁。防范調(diào)劑差錯進行處方審查的藥師，對容易出現(xiàn)藥品的品名、規(guī)格、用量、用法錯誤的，在處方上注上黑框，促使調(diào)劑者注意。調(diào)劑者要理解審查處方藥師的意圖，對調(diào)劑標黑框的藥品的品名、用量天數(shù)等加以確認，并注上藍框。最終查對的藥師要從患者的立場出發(fā)，遵循患者回去后能按照指示，正確使用藥品的原則進行查對。查對者在確認無誤后再注上紅框。調(diào)劑完成的處方上應(yīng)有紅、藍、黑的標記。散劑稱量紀錄，水劑稱量紀錄，軟膏混合數(shù)量，確認藥師簽字等。還要對處方保管規(guī)定，調(diào)劑狀態(tài)和檢查時間等進行檢查，以備后查。由于說明不夠，標示不清，引發(fā)誤用住院患者在住院藥師進行用藥指導(dǎo)時可以預(yù)防。門診患者在發(fā)藥時，要就用法、用藥時間等，確認患者理解程度。檢查在外院取得的藥品的相互作用，重復(fù)用藥等。當有免費分發(fā)時也對用法在手冊中予以說明，以促進使用。5/2/202352第五十二頁，共七十九頁。用藥指導(dǎo)的目的是藥師在臨床發(fā)揮作用的重要業(yè)務(wù)之一。作為以患者為中心的醫(yī)療團隊的一員，和醫(yī)師、護士為首的其他成員相互協(xié)助，提供更好的服務(wù)為宗旨。用藥指導(dǎo)的目的是確保藥物治療的療效，保證用藥安全。直接與患者面談，給與適當?shù)闹笇?dǎo)和建議。指導(dǎo)要從考慮每個患者的身體的、精神的、社會的不同背景，通過和醫(yī)師、護士的討論，在指導(dǎo)方法和內(nèi)容上下工夫。在指導(dǎo)中得到的解患者情報，要通報團隊，提高藥物治療質(zhì)量。藥師在業(yè)務(wù)中要始終靈活使用藥學(xué)情報，正確的情報產(chǎn)生正確的業(yè)務(wù)。用藥指導(dǎo)是最要緊的業(yè)務(wù)，將更正確的情報傳達給患者,必須要注意評價。為更好的進行用藥指導(dǎo)，由藥師管理的情報中心，要不斷增加新的患者情報。收集到的正確患者情報越多，越能更好地使用。提高藥物治療的效果。藥師很關(guān)鍵。5/2/202353第五十三頁，共七十九頁。副作用的說明和判斷順應(yīng)性差的原因之一是擔心副作用。—因擔心副作用，根據(jù)自己的判斷而停藥就是實例?！聦嵄砻饕驌母弊饔脤?dǎo)致患者的不安?！袌蟾?，提供含有副作用的藥品情報可以提高患者的順應(yīng)性。通過指導(dǎo)提高患者對用藥的理解度和副作用的理解，改善順應(yīng)性5/2/202354第五十四頁，共七十九頁。必須提前說明的狀態(tài)和判斷由于明確信息傳播的理念，患者對副作用的理解，出現(xiàn)了對服藥的理解度提高的態(tài)勢主治醫(yī)師在協(xié)議上要對副作用予以詳細說明。關(guān)于說明和如何把握的注意點如下：—由于藥物引起的尿、便和汗液的顏色變化，睡眠等的生理的變化，應(yīng)事先說明?！呀?jīng)知道的副作用要予以說明—把握身體狀態(tài)等自覺癥狀的變化。—包括由于服藥可能引起的臨床檢查的變化也要把握。5/2/202355第五十五頁，共七十九頁。患者情況的反饋收集患者的情況，應(yīng)主動，努力把握指導(dǎo)后得到的情報，必要的應(yīng)對措施要告訴醫(yī)師和護士（家屬）。采用的方法要根據(jù)醫(yī)院的狀況

直接口頭、記病歷、一定要書面形式報告等各種形式藥師內(nèi)部要建立集體討論、交流制度5/2/202356第五十六頁，共七十九頁。藥師的職業(yè)價值作為醫(yī)療團隊的一員，通過參與藥物治療相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)做出貢獻在醫(yī)療差錯中，與藥品有關(guān)的占到4成。從藥師的角度找出防止的措施

藥品的采購/管理，處方支持與審查，調(diào)劑（內(nèi)服、外用藥，注射劑，麻醉藥等），抗癌藥和營養(yǎng)藥等注射劑的混合，服藥指導(dǎo)，提供藥品情報，防范副作用等制定與藥品相關(guān)的藥師的業(yè)務(wù)目標和責任體系作為醫(yī)療團隊的一員，為確保每一位患者的藥物治療的安全做出貢獻5/2/202357第五十七頁，共七十九頁。做好紀錄SOAP形式S：Subjective患者對藥品有關(guān)癥狀的主訴和交談事項等的主觀情報O：Objective藥師對患者貫徹得到的情報和客觀情報，各種檢查數(shù)據(jù)A：Assessment對主觀的、客觀的情報的解析，進行的藥學(xué)評價P：Plan根據(jù)評價明確的問題點和為解決問題制定的藥劑管理計劃5/2/202358第五十八頁，共七十九頁。藥學(xué)咨詢評估開展咨詢是藥師工作的重要內(nèi)容藥師還沒有充分滿足患者對于用藥信息的要求有必要加強雙方的溝通交流咨詢內(nèi)容對不同的患者有明顯差異—抗生素最可能(80%)提供用法、用量、藥理作用、不良反應(yīng);—婦科用藥提供的信息最少—提供循證醫(yī)藥信息中，對疼痛、胃痛或骨質(zhì)疏松方面的信息最感興趣。評估—72%的患者認為有利于他們作出治療決定；—92%的藥師認為有助于更好地理解治療措施5/2/202359第五十九頁，共七十九頁。醫(yī)學(xué)知識疾病病理和流行病學(xué)知識藥物治療規(guī)范非藥物治療知識5/2/202360第六十頁，共七十九頁。藥物治療評價藥物治療規(guī)范，治療方案，效果，相關(guān)的觀察評價患者的自覺癥狀，檢查資料用藥安全性不良反應(yīng)，相互作用非藥物治療：飲食運動5/2/202361第六十一頁，共七十九頁。咨詢與指導(dǎo)藥物治療監(jiān)護（評價，方案調(diào)整）用藥安全藥物療效，不良反應(yīng)，相互作用并與醫(yī)護合作，參與醫(yī)療團隊5/2/202362第六十二頁，共七十九頁。患者教育與藥物治療相關(guān)的教育用藥指導(dǎo)：觀察自覺癥狀，出現(xiàn)不良反應(yīng)后的指導(dǎo)與報告必要的日常生活指導(dǎo)對家屬的教育5/2/202363第六十三頁，共七十九頁。從病例入手(22-1)中年女性（約40歲）替父親來咨詢老父親脾氣大、血壓高。服降壓0號，血壓控制不穩(wěn);血脂也高，吃點什么藥?Y醫(yī)生用得比較多的是舒降之，還有其他藥。除血壓高還有其他什么情況嗎H血糖也高，反正說是三高Y吃0號控制不穩(wěn)，應(yīng)該再加一種降壓藥。血糖高的人，不僅要將血壓降下來，最好再低一些（130/85）H我有家族史，是否也該吃藥5/2/202364第六十四頁，共七十九頁。從病例入手(22-2)Y做過什么檢查嗎H量過血壓，有點高，暈時就吃點藥Y知道是什么藥嗎H藥片，每天1片，40多元/周Y還是應(yīng)正規(guī)治療，控制好血壓，不能時停時服H可是我沒有什么癥狀啊Y那是還沒到時候。如確診是高血壓，又有家族史，必須堅持有效治療，把血壓控制好。5/2/202365第六十五頁，共七十九頁。應(yīng)了解的情況患者的基本情況是否確診為高血壓有哪些危險因素如何檢查與進行降壓治療對自身情況有哪些誤解，如何糾正對患者應(yīng)該進行的教育5/2/202366第六十六頁，共七十九頁。藥物治療學(xué)知識選用藥物治療的依據(jù)1.藥物的特點2.強適應(yīng)癥的需要3.最新的血壓標準科學(xué)評價—大多數(shù)患者應(yīng)觀察1～4周，一般血壓會在用藥后1～2周下降，4周后平穩(wěn)，進行評價—高血壓危象者，降壓療效應(yīng)在治療3-7天評價1次5/2/202367第六十七頁，共七十九頁。評估中藥師的考慮所有患者都應(yīng)被詢問是否堅持治療和生活方式的調(diào)整尤其對于使用復(fù)雜治療的患者

常出現(xiàn)的藥物不耐受，經(jīng)濟上或醫(yī)保不能報銷之后的藥物治療等評價靶器官的損害和不良反應(yīng)很重要

出現(xiàn)新的靶器官損害要進行藥物調(diào)整，藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)也要調(diào)整用藥5/2/202368第六十八頁，共七十九頁。用藥錯誤引發(fā)投訴（22）男60歲左右,血尿酸高,骨科高年資主任醫(yī)師接診,痛風(fēng)病。處方別嘌醇200mg（2片）3/日;藥師照方發(fā)藥?；颊咭淮畏?片后5分鐘,即感頭暈,惡心,胸悶,大汗淋漓,急送院急診,及時治療,轉(zhuǎn)危為安。是藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。焦點:向患者用法交代有誤。說明書寫道:用量為50mg（半片）1～2/日，然后可酌情增加，但每周只能增加50mg；并強調(diào),首次量只能為50mg,并說“國外曾有別嘌醇突然死亡的案例”?；颊哒J為一開始就是200mg3/日，劑量