顱內(nèi)高壓的護理

顱內(nèi)高壓的護理第1頁/共37頁概念顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常顱內(nèi)壓：成人：0.69——1.96KPa兒童：0.49——0.98KPa顱腔內(nèi)容物腦組織腦脊液血液第2頁/共37頁定義顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繉е嘛B內(nèi)壓持續(xù)高于1.96KPa（200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫三大病征等一系列生命體征的改變第3頁/共37頁顱內(nèi)壓增高的原因第4頁/共37頁顱內(nèi)壓增高的原因第5頁/共37頁Diagram側臥位腰椎穿刺監(jiān)測監(jiān)測方法腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測第6頁/共37頁腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測第7頁/共37頁側臥位腰椎穿刺第8頁/共37頁顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦組織移位腦疝

腦干受壓腦水腫死亡腦血流量減少腦組織缺血缺氧呼吸及心血管運動中樞衰竭第9頁/共37頁臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓“三主癥”

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫生命體征的變化意識障礙第10頁/共37頁顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受到刺激和牽拉，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛，并有陣發(fā)性加劇，以晨起時頭痛為主頭痛第11頁/共37頁迷走神經(jīng)激惹

嘔吐多呈噴射狀

常出現(xiàn)于劇烈頭痛時嘔吐第12頁/共37頁視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻

視盤充血、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失

視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂曲、撥動消失，動、靜脈比例失調

嚴重時乳頭周圍可見火焰狀出血

視盤水腫第13頁/共37頁臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高患者還可有展神經(jīng)麻痹、復視、黑朦、智力減退、表情淡漠、血壓升高、脈搏徐緩，兒童顱高壓常有頭圍增大、顱縫分離、頭皮靜脈擴張、前囟門隆起張力增高等。

第14頁/共37頁其他臨床表現(xiàn)一過性黑朦、頭暈、猝倒復視嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張第15頁/共37頁生命體征的變化血壓脈搏呼吸升高緩脈深慢Cushing綜合征：血壓升高（收縮壓增高、脈壓增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢下降休克淺、慢而不規(guī)則呼吸可突然停止第16頁/共37頁意識障礙腦疝昏迷模糊嗜睡第17頁/共37頁輔助檢查X線檢查CT或MRI檢查腰穿頭顱X線平片可發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其是鞍背及前、后床突骨質破壞或吸收;顱骨彌漫性稀疏變薄;腦回壓跡增多和加深顱內(nèi)占位性病變明確診斷

有促使腦疝發(fā)生的危險，必要情況下，應在給予脫水劑后進行腰穿密閉測壓為妥第18頁/共37頁一般處理方法生命體征的監(jiān)護保持呼吸道通暢補液維持酸堿平衡檢查去除病因第19頁/共37頁脫水激素冬眠鎮(zhèn)靜氧療（一）、非手術治療第20頁/共37頁冬眠低溫療法：降溫1℃/h為宜，一般3~5d降溫原則：先藥后物復溫原則：先物后藥---“先用后?！钡?1頁/共37頁治療原則處理原發(fā)病如對占位性病變手術切除，腦積水采用腦脊液分流術等。對病因未查明或一時不能解除病因者應采用降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的措施：如脫水治療、激素治療、冬眠低溫治療等第22頁/共37頁護理診斷頭痛與顱內(nèi)壓增高有關。體溫過高與體溫調節(jié)中樞紊亂有關。思維過程改變與顱內(nèi)壓增高有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、長期不能進食有關。清理呼吸道無效與意識障礙有關。潛在并發(fā)癥：腦疝，忌腰穿第23頁/共37頁護理措施一般護理１、體位：床頭抬高15~30°，以利V回流，減輕腦水腫２、吸氧３、飲食與補液4、休息：忌排便用力、低頭

第24頁/共37頁護理措施嚴密觀察病情

密切觀察病人生命體征的變化、意識狀態(tài)、瞳孔的改變、有無“三主征”的出現(xiàn)。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)護。第25頁/共37頁護理措施1、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫（1）脫水治療（2）控制引流速度和量：≦500mL/d；有阻塞擠出忌鹽水沖洗；無菌操作：換引流袋先夾閉防空氣、腦脊液逆流和逆行感染。（3）激素應用（4）冬眠低溫療法或亞低溫療法（5）輔助過度換氣第26頁/共37頁2.疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關。（1）護理目標：通過脫水治療，降低顱內(nèi)壓，使病人的頭痛癥狀減輕。（2）護理措施1）傾聽病人的主述，評估疼痛原因及疼痛的程度。2）甘露醇20%、250ml、30min,每日4次，靜脈快速滴注，用藥后觀察療效。3）白蛋白10g，每日2次。（3）護理評價：病人在剛使用脫水藥物的1h內(nèi)疼痛略有緩解，但隨后疼痛癥狀又逐漸加重。第27頁/共37頁3.知識缺乏（家屬）

與病情發(fā)生、發(fā)展、需手術治療有關。（1）護理目標：家屬能理解病情的發(fā)生，發(fā)展及手術的重要性，并能描述術后一般恢復過程。（2）護理措施1）評估家屬對疾病發(fā)生，發(fā)展等知識的了解情況。2）告訴家屬監(jiān)測設備及頻繁評估檢查的必要性。3）簡單介紹各種藥物的作用。4）介紹目前病人的病情，手術的必要性及術中，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術后的一般恢復過程及康復所需的時間。（3）護理評價：家屬能理解手術的重要性，積極配合術前的各項檢查和準備工作，在全麻下行硬腦膜下血腫清除術。第28頁/共37頁4.有受傷的可能

與病人意識障礙逐漸加重有關。

（1）護理目標：病人無意外事故發(fā)生。（2）護理措施1）給予有護架的病床，防止病人發(fā)生墜床事故。2）對病人的四肢給以保護性約束，但昏迷躁動者忌強制約束3）將病人的頭偏向一邊以防病人頻繁嘔吐導致誤吸。4）向家屬說明給予病人保護性約束的必要性，以配合治療。（3）護理評價：家屬和護理人員協(xié)力，保證病人的安全。第29頁/共37頁（二）手術后護理1．低效型呼吸形態(tài)

與病人全麻術后、昏迷等有關。（1）護理目標：病人無肺炎及肺不張發(fā)生，保持呼吸道通順，護膝平穩(wěn)。（2）護理措施1）將病人頭部抬高30°，頭偏向一邊，保持舒適體位。2）氣管插管內(nèi)用生理鹽水持續(xù)濕化，保證痰液有效咳出。3）每2h翻身、拍背。4）氣管插管拔除后予超生霧化吸入，20min/次，每日2次，并加強吸痰。5）給予低濃度、低流量持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析。（3）護理評價：病人未發(fā)生肺炎及肺不張，術后第2d拔除氣管插管。第30頁/共37頁2．有顱內(nèi)壓增高，腦疝發(fā)生的可能

與病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術后出血和腦水腫有關。

（1）護理目標：予適當?shù)闹委熀妥o理，安全度過腦水腫期，防止腦疝發(fā)生。（2）護理措施1）給予安靜、舒適、安全的環(huán)境。2）正確使用脫水藥物，同時控制每日入水量。3）保證抗癲癇藥物的使用，防止癲癇的發(fā)生而加重腦水腫。4）嚴密觀察病人的心率，血壓、瞳孔、意識的變化情況。5）不隨意搬動病人頭部，以防血腫再次產(chǎn)生。6）保持硬腦膜外引流管的通暢，觀察引流的色、質、量及流出的速度。7）保持氣道通常，予吸氧。（3）護理評價：病人在病程中未出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)壓增高、無腦疝的形成。第31頁/共37頁3．有感染的危險

與手術及術后放置各種導管以及長期臥床有關。

（1）護理目標；病人體溫正常，無肺炎、傷口感染、尿路感染等并發(fā)癥。（2）護理措施1）觀察病人體溫的變化，病人術后第1天體溫39攝氏度，給予物理降溫，急查血常規(guī)見白細胞升高，根據(jù)醫(yī)囑，及時調整抗菌藥物。2）加強口腔護理，觀察有無口腔粘膜潰破。3）加強翻身、拍背、防止肺炎發(fā)生。4）注意保護病人頭部兩側的手術切口，每2小時1次改變頭部位置，受壓部位給予氣圈保護，保持傷口干燥，每日更換敷料。觀察病人頭頂部血腫的吸收情況，防止皮膚破損及局部感染。5）合理使用抗生素。6）保持引流管的通暢，嚴格遵守無菌操作原則。（3）護理評價；術后第2天，病人的體溫有所降低，為38攝氏度，術后第3天，病人的體溫為37。5攝氏度，術后第4天后病人體溫平穩(wěn)，未發(fā)生肺炎、傷口感染以及尿路感染。第32頁/共37頁4．有皮膚完整性受損的危險期

與病人手術后臥床、出汗較多有關。（1）護理目標；病人皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥。（2）護理措施1）保持床單位的清潔干燥，每日更換床單1次。2）每日用熱水擦洗2次，并予皮膚皺折處涂以撲粉。3）予氣墊床，枕部及骶尾部墊氣圈，加強翻身，骨突處予紅花油按摩。4）保持較好的溫濕度，室溫在20攝氏度左右。5）觀察皮膚情況，特別是雙側手術傷口的保護，防止頭頂部頭皮血腫處皮膚破損。（3）護理評價；病人皮膚清潔、干燥、未出現(xiàn)皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥，手術傷口I/甲愈合。第33頁/共37頁5．自理缺陷害

與病人手術創(chuàng)傷大，術后早期昏迷，中期及后期身體虛弱，無法進行日常生活自理有關。

（1）護理目標；病人在護士及家屬的協(xié)助下，達到部分至全部生活自理。（2）護理措施1）手術后初期，病人昏迷，提供病人全部補償護理系統(tǒng)，做好皮膚、頭發(fā)、口腔護理及各種引流管的護理，加強翻身拍背，給予流質飲食。2）了解病人每日活動及自理能力受限程度。3）術后2小時拔除氣管插管后，病人神志轉清，向病人及家屬說明早期活動的重要性，并幫助病人活動膝關節(jié)、肘關節(jié)、握拳等，盡早恢復功能。術后第4天，協(xié)助病人從床上坐起，術后第6天協(xié)助病人下床活動。（3）護理評價；術后不同時期，根據(jù)病人的病情，采用不同的護理系統(tǒng)，為病人提供護理，出院時，病人生活基本自理。第34頁/共37頁6．疼痛

與氣管插管拔除后咽喉疼痛及術后傷口疼痛有關。（1）護理目標；病人疼痛減輕，耐受程度提高，能掌握一些減輕疼痛的技巧。（2）護理措施1）傾聽病人主訴，評估疼痛原因及疼痛程度。2）保持室溫20攝氏度，濕度50％－60％，環(huán)境安靜舒適。3）術后第3天起進食微冷、軟、滑的流質飲食，以及清涼喉片，以減輕咽喉部疼痛。4）每日2次霧化吸入，連續(xù)3天，使咽喉部紅腫盡快消退。5）避免壓迫頭部傷口，受壓部位予氣圈減壓，以減輕傷口壓痛。6）各類操作盡量輕柔。（3）護理評價：病人能耐受傷口疼痛。第35頁/共37頁7．知識缺乏與術后康復知識缺乏有關。

（1）護理目標：病人能了解康復知識的內(nèi)容，并能主動進行康復訓練。（2）護理措施