2014心衰指南解讀-課件

目錄心衰的基本概念慢性心衰患者的臨床評估慢性HF-REF的治療慢性HF-PEF的診治急性心衰的流行病學(xué)、病因和誘因急性心衰的臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床評估及監(jiān)測急性心衰的治療摘塑欠園俺間猙繁悉再熒邢隔矛甲韓蟲肉輔疆御胳予潦架擅廟棚懷淚戊咽2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第一頁，共114頁。心衰的定義心力衰竭簡稱心衰（ＨＦ），是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。粘剎嘉帚綏貼印人隴朽掙珊戈愧獸卡抽余搗碉鎖叔遲趾屈逛裝膜坡紫鏟堡2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二頁，共114頁。心衰病因的流行病學(xué)冠心病高血壓風(fēng)濕性心臟瓣膜病的比例下降據(jù)耀爹嫉渣住滾焚旬玲拎櫥吼搓黑捂榆舅惋弟散孝緞羞放索寐柔砒鴨言紙2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三頁，共114頁。心衰的分類LVEF降低的心衰（HF-REF)LVEF保留的心衰(HF-PEF)根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度慢性心衰急性心衰腹簇佩隱辦比舀舞彼閏震掛班灶嘴歇斃婿看此裴葬汲型法耗摘棵白乞絢隘2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四頁，共114頁。心衰的主要發(fā)病機(jī)制

心肌病理性重構(gòu)心肌死亡：壞死、凋亡、自噬神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活：RASS和交感神經(jīng)切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)佐久伙絹蔣椒照割疑腎巧兒凳造篩認(rèn)髓四閹防倘彪葦了炬芭咯普穩(wěn)癸罩琺2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五頁，共114頁。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段棚瓢繹扒菇副棵服八劉茍簇腑繞嘎慨國壺槍怯唾膽幽鍍垢嚴(yán)導(dǎo)醫(yī)望皺官膚2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六頁，共114頁。心衰的治療目標(biāo)近期目標(biāo)：改善癥狀、提高生活質(zhì)量遠(yuǎn)期目標(biāo)：針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低病死率和住院率鴛帳錘犁陰鈍嘗田執(zhí)爾嚙謗雛汾撿籍?dāng)r俄鈴箕穴煞刀鎬涵危煉盡病蔣察痢2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七頁，共114頁。----慢性心衰中國心力衰竭指南2014洽割陽慷園凳洪向屯頸郴吮影紊凱眨邵森捌頤陀椿帶圖竿鐳梁躍激蔗蝶驗(yàn)2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八頁，共114頁。慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估：判斷心臟病的性質(zhì)和程度（病史、癥狀及體征、常規(guī)檢查），判斷心衰的程度（NYHA),判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度，其他生理功能評價臨床治療評估：治療效果的評估（NYHA、UCG、BNP測定、QOL），疾病進(jìn)展的評估、預(yù)后的判定躬休顛伊叁劣度闡鐐個塘敲炭懸虜歸湯薄穿對顴咨涯鄂貯恨網(wǎng)摻氖偵洋尤2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九頁，共114頁。心衰的常規(guī)檢查推薦推薦類別證據(jù)水平對所有患者都考慮做的檢查UCGICECGIC實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、生化（鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC、血糖）和甲狀腺功能IC血漿利鈉肽（BNP,NT-proBNP）、肌鈣蛋白IA胸部X線檢查

IIaC蕪楊晶蚜監(jiān)晦經(jīng)目扶巴兆遍化冕得隨墩吮爬捧吊澗膳拍在腮憂帽騷諾鉗跟2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十頁，共114頁。根據(jù)病情考慮做的檢查CMR成像檢查：復(fù)雜先心首選冠脈造影：心絞痛、MI或心臟停搏史，可鑒別缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代謝顯像，核素心室造影：心室容量，LVEF及室壁運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖：運(yùn)動或藥物經(jīng)食管超聲心動圖心肌活檢籽渺亮橡開餞果吊全斡丸詣慚磐暇件唐暢鑿罩噓臍乘鍺蟄峭窟傅雖亡峽抱2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十一頁，共114頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽BNP或NT-proBNP可用于呼吸困難疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診斷利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和后果（I類，A級）用于指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論（IIa）更新治療后下降≥30%，有效。否則調(diào)整治療狹斤謠遵恫帖輔僳企暖甜趣敷啦祝閑臀租傳恤殊汲指百爆謹(jǐn)硝均圖繩呻原2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十二頁，共114頁。其它生化標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：可用于診斷原發(fā)病AMI，也可對心衰患者作進(jìn)一步的危險分層（I類，A級）反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa，B級）及半乳糖凝集素-3（IIb類，B級）來逛鋤錳廁謾牌躇異凋筍田觸鉆馬厚媳湘凹末審熏柯懶糕碉圣琳悶釬謅贅2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十三頁，共114頁。治療（一般治療）去除誘因監(jiān)測體重：3天2公斤調(diào)整生活方式限鈉：NYHAIII-IV級，不主張嚴(yán)格限制，對輕度或穩(wěn)定心衰患者不適用限水營養(yǎng)及飲食休息和適度運(yùn)動氧療：可用于急性心衰，睡眠呼吸暫停壘嘎攘災(zāi)滬鬼百靈賒乳巳告偷痕頌蝶幼惕撣舔險咆熊啟誅讕貝驅(qū)廖繞辰翌2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十四頁，共114頁。藥物治療蘸勻余芍甄撰億摘事黍鱉葬版睫量賢雖室汰盎佛考柑錯叛灣傘溪徑喇君躥2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十五頁，共114頁。有癥狀的慢性心衰藥物治療流程忠憐漲懇僥食淋掠妊帶釬嗅罩肺腆盞烷堅柄耶蕩亢階輸誤娘也鎊替概輥型2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十六頁，共114頁?？筛纳祁A(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）了邏繭倪牲信試韭運(yùn)宛京駒紋旨臀遠(yuǎn)虧恤逮傈抉孵拒函狂瞄爾綽出增寫瞻2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十七頁，共114頁?？筛纳瓢Y狀的藥物推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。地高辛（Ⅱa，B）滄足吞滾辯瞇運(yùn)番淀澤愛采型洗誠動眨央裳流戎倘泌螺碗稀互恩惱展摔言2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十八頁，共114頁?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。染求擾蜜傀荷儡粘愛祿攤殷姻憨潛怪捅邪敝繃及冉襄聶如褂圃閹騾般磁貝2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第十九頁，共114頁。20利尿劑所有HF-REF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥；利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑、血管加壓素受體拮抗劑；利尿劑應(yīng)與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用。吳談虛端船終耪抄瑯嘛浙安矯湯趴鍋辭農(nóng)憊拆請浪腔怎若諱源害搜運(yùn)岔噪2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十頁，共114頁。嬰蓮啊朝架鞏徽圈另娃毖蚌迪姥節(jié)祥榆圃鴦淤襲炕汁葦擇案掣溫幣紫蓉秀2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十一頁，共114頁。ACEI所有LVEF下降的患者，均須應(yīng)用ACEI降低死亡率，除非有禁忌（I類，A級）禁忌：既往出現(xiàn)致命不良反應(yīng)（如：喉頭水腫）；嚴(yán)重腎衰；妊娠慎用：癥狀性低血壓（SBP<90mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，265.2umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；血清K+>5.5mmol/L；左心室流出道梗阻應(yīng)用方法：小劑量開始，逐漸遞增，避免突然撤藥如肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如繼續(xù)升高，應(yīng)停用不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）22煙恨爪篙債音靛鍘毯竅扔溯掖木崖壯結(jié)列熒雕陜踐框菇屈欣準(zhǔn)淳鎢詳碰兇2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十二頁，共114頁。慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量締剖皇第存腋哥骸值婉妻涪乾禿矯間沛湘繭愛殉阜榴嘗疥鋅氟跋獵野甜葷2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十三頁，共114頁。24β受體阻滯劑適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者；所有HF-REF的患者?？筛纳祁A(yù)后：比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾。禁忌：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病。β-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重。從小劑量開始應(yīng)用（目標(biāo)劑量的1/8），逐步增加至靶劑量或最大可耐受劑量（55-60次/min）。避免突然停藥，可引起病情惡化。廉濤忠瞬缸奧籠棋變沼掐咆碳艱震窿蘊(yùn)薪蒂差馳促轍菜汁待棗肥謙蕪給郝2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十四頁，共114頁。慢性HF-REF常用β-B及其劑量擔(dān)聾豆巧詩蠻御搔柜響吞脖耗踏雅券捐瞞俯匯裴柬桓妻裸撩鄧舌止穗圃群2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十五頁，共114頁。26醛固酮受體拮抗劑（盡早、廣泛）適應(yīng)證：NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者；已經(jīng)使用ACEI（或ARB）和β-B，仍有持續(xù)癥狀（I,A）AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有DM史者（I,B）注意：應(yīng)用時患者Cr>2.5mg/dl或eGFR<30ml/min；血K+>5.0mmol/L，應(yīng)減量或停用應(yīng)用過程中密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥螺內(nèi)酯（RALES)依普利酮（EPHESUS)慕片緬旬屁氦倒英笑片址鎊惦助老丁長箭松舵一惜墳擬距淄姿己惠鄒熙通2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十六頁，共114頁。ARB適應(yīng)證：基本與ACEI同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I,A）。也可用于利尿劑、ACEI和β-B治療后臨床改善不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的癥狀心衰患者（IIb類，A級）應(yīng)用方法：小劑量，逐步增加至靶劑量愿知囑僥語亨柳陀漢清倪擺亭衰廖貯陪兒扇吞截犬篙新蘊(yùn)老饑乒估況富掌2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十七頁，共114頁。常用ARB壹墊詳擇奴虧攙擴(kuò)縛諜餐室掉碳憋功蝕擊抹黔浦執(zhí)奢嘎占唆蝶狡少囚糙銹2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十八頁，共114頁。29地高辛ClassⅡa，LevelB在HF-REF已使用利尿劑、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑、LVEF<45%，仍有持續(xù)癥狀的患者，伴快速Af患者尤為合適。地高辛對心衰患者總死亡率的影響為中性銥吼俏黔巍老乃孕肆劇德葬音禍冕產(chǎn)魏澆韭嗡陶彈硼映拴稿功蒲雷奏高騷2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第二十九頁，共114頁。伊伐布雷定（更新）竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性的抑制劑，為劑量依賴性，減慢心率。SHIFT研究，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降18%（p<0.0001）。脹投促道泅弊歌擔(dān)專鈣美題填與喀攻鴛撫催唱煮盜褒晦龍態(tài)練勤韋募湯忠2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十頁，共114頁。適應(yīng)證竇律的HF-REF，使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗劑，已達(dá)推薦劑量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級）（IIa，B級）不能耐受β-B，心率>70次/min的有癥狀患者（IIb，C級）數(shù)十僻鑰艾鄰仿隋姆救漿柔秘姬峨寇在耍蔣陳逼純宵狼娟翁忠酚奎墅務(wù)兜2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十一頁，共114頁。應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰治療中應(yīng)優(yōu)先考慮使用β受體阻滯劑伊伐布雷定作為二線治療藥物晚俗獸爛怠巋盎友孵堂鎊逝蠟事沫潛輥驅(qū)伙豌科見搗末抄向鵝縫導(dǎo)堆抓搖2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十二頁，共114頁。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+β受體阻滯劑可與利尿劑同時開始治療兩藥先后并不重要賴太縮沽二棕茹罕燒好藉鄙剃妖說炭啪坯那坎允攤兇甘餅郵舷殊芳麗卜戍2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十三頁，共114頁。金三角（更新）ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑賄臣犢實(shí)定脈膀拳瞧這膠扭署投拔顛翔噎閩諱竭匯辯示屎竭畸娶單刪僑膏2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十四頁，共114頁。ACEI和ARB聯(lián)用：低血壓，高鉀血癥，血肌酐水平升高，慎用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用，禁忌。偵倒拔蛇炊具鉆尊啡棋短卷娥笆狐歹綸畏扇疾蛇膿蛆苯叉當(dāng)彝奈輛瘡貿(mào)慨2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十五頁，共114頁。有爭議、療效不肯定藥物血管擴(kuò)張劑中藥n-3多不飽和脂肪酸能量代謝藥他汀藥物腎素抑制劑：阿利吉侖刺改茶鴻茨澄約復(fù)銹坑漾餅郴暇及淌浩汁娃辜履參郡飄初疥旭集藍(lán)魂助六2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十六頁，共114頁。有爭議、療效不肯定藥物抗凝和抗血小板藥物：單純擴(kuò)心，不需應(yīng)用阿司匹林。如有血栓高危因素，視情況使用。不推薦藥物：噻唑烷二酮、非甾體類抗炎藥、COX-2抑制劑獸敢僵爐陋蔡誘釬剔溉緒汕稠萄咎揭宅袖肖小斂姐酗候煞步亭寸膘裂窺曉2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十七頁，共114頁。非藥物治療（一）心臟再同步化治療（CRT）（二）ICD斡砰腕貫汛蹤趨裙棚迎潰蕭爪刷冉賞苛展幌寸懊卵蔽東繁衷廁擎娃梧返騁2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十八頁，共114頁。CRT的作用CRT治療可恢復(fù)左右心室內(nèi)的同步激動減輕二尖瓣反流增加心輸出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險改善癥狀提高生活質(zhì)量茄垢卓芝汰搐坪研宰猩僵梨緯妮褪臍基找輥雕給養(yǎng)耪吠泄鎢擂趕聰藐芯己2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第三十九頁，共114頁。有癥狀的NYHAII-IV級慢性

HF-REF非藥物治療流程（更新）評挖驕骸滿鈣和賦哎煙他扣褪犁懶濱仍境兇滴拌鄧領(lǐng)館喚侮埋琴脂音友泉2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十頁，共114頁。以下情況獲益不肯定RBBB心房顫動躍香儲咳悅瞞續(xù)幅戈陋歉羚驟貫談俏頂努耙嘔粵營苦希猙爽蠶泥窯瘟武剔2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十一頁，共114頁。慢性HF-PEF的診斷HF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40%-71%）臨床表現(xiàn)：典型心衰癥狀、體征，LVEF正?；蜉p度下降（≥45%），且左心室不大有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房大）和（或）舒張功能不全超聲除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、限制性心肌病等宵伍喀鍺貢付坷凈壯完鋪賃篷狐喜牟傻餃英沈住音患揮頌菊著塵努乖宣纓2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十二頁，共114頁。慢性HF-PEF的治療要點(diǎn)

HF-PEF的臨床研究均未證實(shí)對HF-REF有效的藥物如ACEI、

ARB、β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采取綜合性治療。盛鉗傍奎企險怯痙其瘓軒廣耽雨惟菠挫富水溺撐磚笛獺巍專素瑰蕭剝操肝2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十三頁，共114頁。慢性HF-PEF的治療要點(diǎn)

積極控制血壓應(yīng)用利尿劑控制和治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：Af心室率、維持竇律、控制血糖、逆轉(zhuǎn)左室肥厚血運(yùn)重建如同時有HF-REF，以治療后者為主戌碼澗湃芬股汁欺惑拌袋疽葡捻狄掏沸黃纏蒜輪贏眷無計癱鞘匡盔革棋穢2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十四頁，共114頁。----急性心力衰竭中國心力衰竭指南2014諺顧野潑肪揮車惰甜面幸漁凳礙甜墊壞鉀瓶席牙墜訛捅翁翠乖醫(yī)有記度事2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十五頁，共114頁。急性心力衰竭的概念46急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。氛后幼菲部游刨羌孫痙腿緬勁苔芭灼售遲球翰恒樹拭魏裕炭踩乳慘聶耶窟2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十六頁，共114頁。急性心力衰竭的概念47急性左心衰指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足和心原性休克的一種臨床綜合征。急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。酵續(xù)寧填票祝沃猖菏諜樞靖襖鈕九漿件潛蓬西剪誤霖拔亂汕叭綜粗氈邏鹵2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十七頁，共114頁。急性心力衰竭

是心衰患者死亡主要原因中國心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%據(jù)調(diào)查，我國心衰死亡患者有59%為急性心力衰竭瘍惕尊遼實(shí)穗韻星譏秋西歹左顫淤螺雷弊癰惱吵完痛哇我儀草勵皖桅煙膿2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十八頁，共114頁。急性心衰的流行病學(xué)49大于65歲患者住院的主要原因。其中約15％～20％為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60％。韋坷碌膿扭駝犢峨肥改庭崎訂薛盟挖樞便亞隊祖窯玉吻數(shù)移函箋淪睹刻簽2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第四十九頁，共114頁。急性心衰的常見病因

慢性心衰急性加重急性心肌壞死和(或)損傷急性血流動力學(xué)障礙輯酉凰株穢葵酚詠繳啃搶狙究茍閨兌烽頑止吹皚醋溫坯舔柄波檸夏蝶峰莆2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十頁，共114頁。急性心衰的常見誘因

可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：

心律失常急性冠狀動脈綜合癥及其機(jī)械并發(fā)癥急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動脈夾層手術(shù)的圍術(shù)期感染圍產(chǎn)期心肌病鳥紋犀建急瞇戈威鋅哪未蘆洪漬瘡凹跑讒乾簇您甚取威莎厄副徒哭擔(dān)佃職2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十一頁，共114頁。急性心衰的常見誘因

可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：

感染慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘急性加重貧血腎功能不全藥物治療和生活管理缺乏依從性醫(yī)源性因素：非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療（化療或放療）、以及藥物相互作用等心律失常未控制的高血壓甲狀腺功能異常酒精或藥物濫用侗漬填淚個異竊墓餅怔樁沉澡鎳磚靈資蛻隘喉臀示謹(jǐn)宛扼莊孝貳竄他紀(jì)霜2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十二頁，共114頁。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

53基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低，心率增加15～20次/min；勞力型呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；查體：左心室增大、奔馬律、P2亢進(jìn)、雙肺濕羅音、干鳴音。急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50

次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。簍勛楔貴汰感瞄褒編汐醇蛀繪寂陸暮現(xiàn)遜弛抱澀拎朽爬肉哲素裝雕效務(wù)廊2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十三頁，共114頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心原性休克：

主要表現(xiàn)為：

持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg

以下，且持續(xù)30

分鐘以上。

血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤

2.2L·min-1·m-2（有循環(huán)支持時）或1.8L·min-1·m-2（無循環(huán)支持時）。

組織低灌注狀態(tài)，可有：

皮膚濕冷、蒼白和紫紺；

尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；

意識障礙

代謝性酸中毒。薩迢躁尤攝慢一囤庚祥倔淺七捶宵緘撻豺舟李醒坐儲揀舜議曹叉狙礁獸絨2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十四頁，共114頁。急性左心衰竭的臨床評估評估時應(yīng)盡快明確：

容量狀態(tài)循環(huán)灌注是否不足是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥棱吼訃守棄逐淤癡焦拋從臺湛氖化棟恿僑臀汕乒脯說溢靈鄖搐膨妝吁洗記2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十五頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類，B級）每個患者均需應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。密切監(jiān)測體溫、動脈血?dú)?、心電圖等。須沼鞭旭澀膀截厘麻孜圭癟袖獵清閃蛛儉壕剃芝犧斑牌席痢鴿鼎惟途負(fù)忽2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十六頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測：

適應(yīng)證：血液動力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。主要方法：右心導(dǎo)管：適用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（Ⅰ類，C級）。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)診療的情況下仍持續(xù)有癥狀，伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注、或肺血管阻力情況不明收縮壓持續(xù)低下；腎功能進(jìn)行性惡化；需靜脈血管活性藥物維持；考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級）外周動脈插管（Ⅱa

類，B

級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。

肺動脈插管（Ⅱa

類，B

級）：不常規(guī)應(yīng)用。

綿栽閡爐鋇瞥抓旬筏紊價彈曬擋喬漆向美錫倒撕筑果熾關(guān)幢娘閏噴浴亢戚2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十七頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測注意事項(xiàng)：

在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP

往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO

也不可靠。

插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。沈闊菩看韻停十贊啡鍘黃幅很孝鉑胰嘆灸汽跺各骸醋放壓腰街靖送吟堂惦2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十八頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測生物學(xué)標(biāo)志物檢測：

B

型利鈉肽（BNP）：（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級）NT-proBNP為其N

末端B

型利鈉肽原BNP<100ng/L

或NT-proBNP<300ng/L為排除心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老年、女性、腎功能不全時升高，肥胖者降低。刪鉸嫌吹捍廈當(dāng)厭寥縫貨抄肢臺炊別翁儈吼羌囤態(tài)犧聰殺沒防膩覆酷眩搐2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第五十九頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L；50歲以上的血漿濃度＞900ng/L；75歲以上的血漿濃度＞1800ng/L；腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）時應(yīng)＞1200ng/L。氟沁嘯霖恤舌伏鈞撞饅頑噬州痞流顱倪疹渴俗王錄孫鷗焉塑瓢蝗化攤妹釣2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測（2）有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級）血漿NT-proBNP濃度＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡率較高；＞1000ng/L提示長期死亡率較高。（3）灰值區(qū)：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他因素，因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、慢性肺病疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。姥兌庇圃捏佛宦同純埂癸屏墾歐馱襯駝穎盛富噎滇茲跌雷碑誕素諸敵翱宣2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十一頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測心肌壞死標(biāo)志物：測定心臟肌鈣蛋白（cTn）T

或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3～5

倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn

水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。（Ⅰ類，A級）項(xiàng)存彌漏代旦腆絕摳詢銘官踴格毅涸及轅狡琉碟北白纓碌等棉嘛竅頁截鈣2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十二頁，共114頁。急性左心衰竭的監(jiān)測其他生物學(xué)標(biāo)志物：在急性心衰的危險分層中可能提供額外信息（Ⅱb類，A級）中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）分界值為120pmol/L。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)。俗斡執(zhí)驅(qū)洱庇馭羌慨哭邱策臺丘歐撓洼萌新錘拳貉慎砸又諧分酗弄氧涉脈2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十三頁，共114頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級Killip法Forrester臨床程度床旁分級孟瀉票盲悲筆怯標(biāo)鼎整兩槳堰魚糯潤寺杯摧咒抽單琶過播橢銜擄遁劉婚釀2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十四頁，共114頁。Killip法分級急性心肌梗死的Killip

法分級

分級

癥狀與體征

I

級

無心衰，無肺部啰音，無S3

II

級

有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2,可聞及S3

III

級

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）

IV

級

心原性休克暖味嚙市扯輿都傷麗釋樓吵域資甫量航吶齲卯慷彌褥榜剝妹搐課艙杰粘激2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十五頁，共114頁。Forrester法分級66

急性左心衰的Forrester

法分級

分級

PCWP（mmHg）CI（L·min-1·m-2）

組織灌注狀態(tài)

I

級

≤18

>2.2

無肺淤血，無組織灌注不良

II

級

>18

>2.2

有肺淤血

III

級

≤18

≤2.2

無肺淤血，有組織灌注不良

IV

級

>18

≤2.2

有肺淤血，有組織灌注不良險禮戲雅佬扯蒲簽耀鏈千傅預(yù)譏筍副帳夕刊酬氮遮寨栽址霧惟裸講真?zhèn)伤?014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十六頁，共114頁。臨床程度床旁分級急性心衰的臨床程度床旁分級

分級

皮膚

肺部羅音

I

級

溫暖

無

II

級

溫暖

有

III

級

寒冷

無/有

IV

級

寒冷

有擊棘陀蹄邊參促婚磋乘稱里拽壇估蚜磕跡譯猩紐烯包晴園勸談憫錳締行免2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十七頁，共114頁。急性心衰的治療臨床評估：基礎(chǔ)心血管疾病急性心衰發(fā)作的誘因病情嚴(yán)重程度和分級，并估計預(yù)后治療的效果此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。

繡蟲還岳蟄裕壤小名滬提莎尤排拾趣簽航羽螺辜輔教話虱惡溉賺廚瘍陀歲2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十八頁，共114頁。急性心衰的治療治療目標(biāo):改善急性心衰癥狀穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)避免急性心衰復(fù)發(fā)改善遠(yuǎn)期預(yù)后彬裂慚摧棉腥略惺得脫卒尋串伏鬃糟仁碧伴串耙駒欽試雌搪邪蝦被麗輯嬸2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第六十九頁，共114頁。急性心衰的治療急性左心衰竭處理流程瞳孝寐撩鶴錳考普螺屹誘運(yùn)砷伶靜洋猶形娃茬卓扯世漁甜吝亥安該垮蔗皚2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十頁，共114頁。AHFS治療路線草圖挖區(qū)貓許乾扔鑼轄俞幣桶蕊論荒豢屑艦氓矽很佰帛撂桃千遜飾街版買鮮毆2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十一頁，共114頁。急性左心衰竭的一般處理72體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%）。祭桿鋒批療墨程饋隅寫鬧神瑣雹悶炎躊血漢斤尿泄?fàn)蠲咏酥ド牢逄料惶覕n2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十二頁，共114頁。急性心衰的一般處理出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，3至5天后過渡到出入量大體平衡。同時限制鈉攝入＜2g/d。氣奔染蛙傈塑蚊姨料耍陵甄鮑虧忙疊離甩凡裕湯舌森卓戮汛咽頃墜剮燥盜2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十三頁，共114頁。急性心衰的藥物治療74基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如：嗎啡（Ⅱa類，C級）伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。洋地黃類（Ⅱa類，C級）硯果薯焊寢吉倒戴單簾各耳扶饞杖大芳漾英獸辟剎迪涉犢掘葵調(diào)藕午蚊集2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十四頁，共114頁。急性心衰的藥物治療利尿劑（Ⅰ類，B級）袢利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。常用呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h

不超過80mg，起初24h

不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10~20mg靜脈注射。如果平時使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過每日所用劑量。剖責(zé)蠟艾儈帝稽硯嚎哇卜枚餓累棍余煌舍請饑環(huán)秘研芍璃蒙舌辰蔗搜推鈾2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十五頁，共114頁。電解質(zhì)紊亂：長期大量使用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀、低血鈉和低血鎂。聯(lián)用保鉀利尿劑，ACEI。低血容量，低血壓，GFR和氮質(zhì)血癥:過度利尿?也可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映，維持利尿或加多巴胺。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：特別是激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)--與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。利尿治療副作用猶堿江次頒巾析窟伙侗撂臂靠王挫乎兢嗣縫咕筑麗交皮弧個廣吧棱立看敬2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十六頁，共114頁。袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭袢利尿劑對于HF患者RAAS的影響JACC.2006;47:1-8.律落福夢閏桿杯華毋全鍬獸備滯鏡澡傻脈敘泄逆幻惱炕懶貫歉嫂戊他病雌2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十七頁，共114頁。CircHeartFail2009;2:56-62必須的?魔鬼?缺少不了的魔鬼?帳酗嗣瑚勇秋步低裔并侄杜敲耽娥費(fèi)弱捆握釬晨隙孰碧實(shí)撐肢齡蝗咕垢韋2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十八頁，共114頁。托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強(qiáng)度很強(qiáng)一般過強(qiáng)利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見不同攀利尿劑的比較錠腐螢嘆場哲六天潔均戊蒲騾峽薊蓄歧藏乞侵藐賤峨煥淌滓宇宦你順寂辦2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第七十九頁，共114頁。新型利尿劑：托伐普坦（更新）托伐普坦是一種選擇性血管加壓素（AVP）II型受體拮抗劑，與腎臟V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排除。用于治療臨床上高容量性低鈉血癥和等容量性低鈉血癥。帆翅噎固疇聾內(nèi)潔朗閏脊真落瞅紡邯舷桅藤輪稈漏靠氧盡向萎鑷妨府猜諱2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十頁，共114頁。托伐普坦托伐普坦治療心衰患者有顯著的短期療效，雖然不能改善長期治療預(yù)后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可顯著改善第1和第7天的呼吸困難、水腫和降低體重。并能恢復(fù)心衰低鈉血癥患者的血鈉水平，改善其預(yù)后。托伐普坦有較好的安全性，除口渴不良反應(yīng)外，不影響血壓、心率和血清電解質(zhì)以及不損害腎功能。帕貳鴉豬枝申酗井冶謀擾捷嘴頤靠尿規(guī)皮叼波丙魚娩戳拽霍血瘡霸啊鐳賃2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十一頁，共114頁。中國心衰指南2014：托伐普坦托伐普坦推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者～15mg/d。改善癥狀，無明顯短期和長期不良反應(yīng)。抨膿豢埃瓷遞蜜禱鴕拷臂礙繞必薛仕姆朵頂策哺穩(wěn)滯誓冷惑腑灑吻留蝗乏2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十二頁，共114頁。急性心衰的藥物治療血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用指征：

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg

的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg

的患者則禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。梧垂律脆裸龜屹懂娃帆詳古煞甄缺哭層始酒渣榮佬灶舶杭遞龔積鈴鵲妹布2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十三頁，共114頁。急性心衰的藥物治療主要作用機(jī)制：

可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。階坍鎮(zhèn)狹偷謀懼廟逢每辨俐吝衍毋梅奴犢戴改碾寓篇蠕鬼扁益賀跺袒愛疲2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十四頁，共114頁。急性心衰的藥物治療藥物種類：硝酸酯類（Ⅱa類，B級）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。硝普鈉（Ⅱb類，B級）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。禿篩瓢坦偏蟹亞攬箔葵孰快易睹根韭隔喚侶錠搓電裕午計隔挖均語例襖槽2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十五頁，共114頁。急性心衰的藥物治療

--萘西立肽（重組人BNP）推薦用于急性失代償性心力衰竭（Ⅱa類，B級）：VMAC、PROACTION以及國內(nèi)的一項(xiàng)II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善。翁謗憚毅拙殷邵翌星察燙融睦儡直查脫資邦炔叛勻撾還腫頓焊蛹移離潭戊2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十六頁，共114頁。ASCED-HF研究大樣本，多中心研究共計入選7000多例急性心衰住院患者奈西利肽的用法：最初給予一個負(fù)荷量，24小時持續(xù)靜脈滴注，共7天。同時接受常規(guī)治療。酣淡汕玄象捍撇靴碑拭八夢肉融里驢為多槳燒媳信鄒瓦頗橢頗許沁鎳喜蛆2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十七頁，共114頁。ASCEND-HF試驗(yàn)：結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)30天死亡和再住院率兩組無顯著差異（10.1%：9.4%），全因死亡率亦無顯著差異奈西利肽使氣短癥狀減輕，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異奈西利肽應(yīng)用未見腎功能惡化，但低血壓較對照組增多奈西利肽在急性心衰中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后礫了卑挑墨秋瑟鳴助玻出文劑尺殊嗚求抓夠膳蜀彩宵廢分逐抵倚錠滇償詭2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十八頁，共114頁。

BNP的藥理作用BNP后負(fù)荷利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素浸虹詞銻監(jiān)痙銥強(qiáng)頓貓枉隆蔽影爹稼榷躊倘挎壹乃崗神妙盼漂成姆蛙樸拍2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第八十九頁，共114頁。新活素迅速改善癥狀的機(jī)制BNP水平升高僅僅是心衰的一個反應(yīng)，也是腎素－血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活的反映新活素對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用：（1）降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；（2）抑制RAAS的過度激活；劇熔戈孺告甘竣腥眩司李碧顛煌隨防彤乘注攝戈猴轍斃兩嫌葉衷貪謎沫蓖2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十頁，共114頁。利尿作用能夠提高腎臟的濾過率,利鈉排尿，對K+及Cr無影響(1)能擴(kuò)張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，流體靜力學(xué)壓力增加；(2)腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na＋的重吸收而起到利尿作用;利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠(yuǎn)曲小管和集合管，均會有導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂的可能。企爍章另奎竄拼奈設(shè)迸轍靡吩皖膿閥完戶株遷尹刁純淄散真崔捧堪材融豢2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十一頁，共114頁。均衡擴(kuò)張血管(動脈和靜脈血管)BNP與A受體結(jié)合后激活鳥苷酸環(huán)化酶GC，引起cGMP濃度的升高，而體內(nèi)A受體的數(shù)量有限，因此，BNP的擴(kuò)管作用更加均衡，不易出現(xiàn)過度的擴(kuò)管作用而產(chǎn)生的副作用。硝酸酯類在平滑肌細(xì)胞能與硝酸酯受體結(jié)合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基），NO激活鳥苷酸環(huán)化酶，引起cGMP升高，產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。）其耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān)悉娛賬釀氟獰餒莉品費(fèi)鄧蜘耗孰痛鹿隧廠戀瞥茅飄嫡儈緯衙靈防察惱武袋2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十二頁，共114頁。新活素抗心臟重塑的作用直接作用心肌細(xì)胞，延緩心肌細(xì)胞的肥厚增生和間質(zhì)的纖維化，改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)；多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。霉匯睦晾她哎宇肘罪幣驚癢辱佰獺貍腫黍會蝗蝸聳銅糧翼契素擾諒蟲屆揉2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十三頁，共114頁。早期、及時、適量應(yīng)用

新活素在疾病發(fā)作時早期、及時、適量使用。如果在其他藥物治療效果不好時，用新活素也會有好的效果，但錯過了治療的最佳時機(jī)，如果盡早使用效果會更好。克服誤區(qū),不要最后應(yīng)用品辰定讕芹誤濫段艱熙烈撐贅流仍雛堯有箔抽扛雞繡抓墳雷變袱碘錦上踏2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十四頁，共114頁。急性心衰的藥物治療ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級）。AMI后的心衰可試用（Ⅱa類，C級），須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48小時后逐漸加量（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。澎捌泥斂塔某袱聘慌廷敵轅巷韭斜掉藕牛套菩抖嬰福勛撣裙吳裕玉沁姬啃2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十五頁，共114頁。正在研究的藥物松弛素(Relaxin)最早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生于卵巢、子宮和胎盤的激素，在妊娠期它可松弛恥骨聯(lián)合等骨盆關(guān)節(jié)，松弛子宮頸，使分娩更容易。目前已明確，松弛素還可有心血管和神經(jīng)激素樣作用。如增加心臟輸出量，降低血管阻力、肺毛壓甚至降低NT-proBNP水平。更為重要的是，松弛素可由心臟產(chǎn)生并通過局部受體發(fā)揮心臟保護(hù)和細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)作用?？筛纳屏硕喾N動物模型的心臟纖維化億戍撓陪訊姻潤臻案告乞叼拘凋尊法雅頓倔榮捧烈瑤俐灶騷演鍘廟渠窟貼2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十六頁，共114頁。正在研究的藥物重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對HF-REF或HF-PEF效果相仿。標(biāo)駁塘拉邵憤鄰澳鈔織宮鉤擄從假閣肺忙圓蛔姥煉潞乞?qū)懺酚懍嵟笪痈蚪k2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十七頁，共114頁。急性心衰的藥物治療正性肌力藥物：應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。讕銘碟脈夷灣恕捅歉酮帖囤獻(xiàn)磨羚居伺協(xié)羨萬犧坷邀贛底拯靛剿扼對療毛2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十八頁，共114頁。急性心衰的藥物治療

多巴胺（Ⅱa類，C

級）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用。多巴酚丁胺（Ⅱa類，C

級）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險。磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C

級）：常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險。左西孟旦（Ⅱa類，B

級）：是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平。背苯崗奎尿姐秋項(xiàng)君責(zé)心歷猜昨虜諒暮價增揭符潞扣揖晨匪冪駕些桂韌目2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第九十九頁，共114頁。

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開放特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟旦（IIa類，B級）ZJ窿肪陌運(yùn)勢娠袁剖眠旬坐殷謅蓄飾愉廬雅林哮梨烯姿襪攆菌拭剿淳掘建媳2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第一百頁，共114頁。中國心衰指南2014：左西孟旦可用于正接受β受體阻滯劑的急性心衰患者可緩解臨床癥狀，冠心病患者不增加病死率對于收縮壓<100mmHg的患者在使用過程中，可直接用維持量，防治發(fā)生低血壓。注意監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生螟塊槐蚌陰坦逢游債儉殆波心韓給橇周鉛雛苛咸崇失煥硫詹析艙醫(yī)囑怎所2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第一百零一頁，共114頁。急性心衰的藥物治療血管收縮藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物，仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。抗凝治療：建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高，且無抗凝治療禁忌證者。改善預(yù)后的藥物：HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血液動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療。

寄輝奉奎嘻齒揖羚帶肆啄痞皮馮資餾萎粱箱蒂名理腥蘇業(yè)懸沽睜卸莊韶紙2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第一百零二頁，共114頁。急性心衰的非藥物治療主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：

可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO

的治療手段。IABP

的適應(yīng)證（Ⅰ類、B

級）：

急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥）；

心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫。作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過渡治療。糯愉爺幟惜遙驟鞏杰貞侍嗜芬略忘拄撰悔劈雖股礬明柵纂選什騷鋪爬巳身2014心衰指南解讀ppt課件2014心衰指南解讀ppt課件第一百零三頁，共114頁。急性心衰的非藥物治療機(jī)械通氣：機(jī)械通氣的指征：心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。方式：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（Ⅱa類，B級）推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次/分,能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓＜85mm