首都醫(yī)科大學(xué)康熙雄版CRP臨床意義

首都醫(yī)科大學(xué)康熙雄版CRP臨床意義第1頁/共54頁CRP的發(fā)現(xiàn)與結(jié)構(gòu)1930年由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時(shí)與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合的蛋白質(zhì)1941年，Avery等先后證實(shí)這是一種急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白質(zhì)（病情恢復(fù)后/健康人血清中沒有這種物質(zhì)）結(jié)構(gòu)對稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族由5個(gè)完全相同的非糖基化單體以非共價(jià)鍵聯(lián)接形成每個(gè)單體每個(gè)含206個(gè)氨基酸殘基（相對分子質(zhì)量23017）C—反應(yīng)蛋白（c-reactiveprotein

，CRP）第2頁/共54頁CRP的動(dòng)力學(xué)靈敏的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白Erythrocytesedimentationrate(ESR)紅細(xì)胞沉降率（血沉）

第3頁/共54頁CRP（C—反應(yīng)蛋白）是急性時(shí)相反應(yīng)的“金指標(biāo)”在炎癥、組織損傷和手術(shù)后,CRP濃度顯著增高

疾病后4—6h開始升高，6-12小時(shí)就可檢測到血液中升高的CRP，24—48h達(dá)到高峰比正常值高100～1000倍，升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)，持續(xù)時(shí)間與病程相當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時(shí)其含量急速下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常（T1/2約19h)，變化不受患者的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響NEnglJMed1999;340:448-454.血清淀粉樣蛋白A結(jié)合珠蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)鐵蛋白白蛋白時(shí)相性+靈敏性+臨床特異性第4頁/共54頁超敏CRP(hsCRP)以往CRP的檢測基于免疫透射比濁/免疫散射比濁/免疫增強(qiáng)比濁法方法，檢測能力在3～5mg/L以上，因缺乏較高的靈敏性已不足以預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)近年相繼采用熒光法、化學(xué)發(fā)光法等技術(shù)大大提高了分析的靈敏度（檢測低限為0.005~0.10mg/L），這些方法所進(jìn)行測定的CRP稱為超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein，hsCRP）第5頁/共54頁

由于檢測技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在有些檢測方法可以一次檢測涵蓋hsCRP和常規(guī)CRP的檢測線性，如：免疫熒光方法，檢測線性：0.5-200mg/L；可滿足臨床對新生兒、兒童、成人的感染性疾病的鑒別診斷、監(jiān)測、抗生素合理應(yīng)用、心血管疾病危險(xiǎn)評估等多種需求，保證檢測系統(tǒng)的結(jié)果穩(wěn)定性和精確度。全程CRP（含常規(guī)CRP、hsCRP）第6頁/共54頁常規(guī)CRP、hsCRP、全程CRP的區(qū)別0.5～5mg/LhsCRP

（準(zhǔn)確的檢測低水平的CRP和微小變化，更敏感）hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展5～160mg/L常規(guī)CRP（低水平區(qū)靈敏度較差）主要用于細(xì)菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后)及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與療效判斷0.5～200mg/L全程CRP=hsCRP+常規(guī)CRP

（增強(qiáng)了臨床高CRP標(biāo)本的檢測能力，同時(shí)也提高了低值的靈敏性，更利于動(dòng)態(tài)監(jiān)測）三者檢測血中相同的物質(zhì)（物質(zhì)的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）第7頁/共54頁CRP的合成及分布合成：由肝細(xì)胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生分布：不能通過胎盤，在體內(nèi)分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中均可測出第8頁/共54頁中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（2008年版）發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診和住院原因?！?周的發(fā)熱為急性發(fā)熱王藝,萬朝敏.中國循證兒科雜志.2008,3(6);449-457.第9頁/共54頁常用感染指標(biāo)的比較

細(xì)菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：CRP＞W(wǎng)BC＞ESRC-反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應(yīng)出現(xiàn)升高、消退時(shí)間CRP濃度在炎癥進(jìn)程開始后4～6h明顯上升；36h～50h達(dá)高峰（可為正常值的100倍～1000倍），當(dāng)感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢*一般2～3d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機(jī)體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關(guān)疾病的活動(dòng)性（細(xì)菌感染）CRP量的動(dòng)態(tài)變化能反應(yīng)疾病的活動(dòng)性*在細(xì)菌感染時(shí)增高,而病毒感染時(shí)不增高升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常wbc量的變化不能反應(yīng)疾病的活動(dòng)性*WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會(huì)超過正常范圍上限；部分細(xì)菌感染時(shí)，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計(jì)數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響細(xì)菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標(biāo)，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結(jié)果滯后，且陽性率低，標(biāo)本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2005，1：78.

～194第10頁/共54頁與細(xì)菌感染相關(guān)指標(biāo)的ROC曲線ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfectionCRPWBCGRA％CRP比WBC、GRA％在診斷細(xì)菌感染能力方面要高單小鷗，何時(shí)軍，錢彩，等.C反應(yīng)蛋白在預(yù)測細(xì)菌感染中的作用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007，16(3):295～298AUC診斷細(xì)菌感染能力參考線RL中性粒細(xì)胞(GRA)百分比0.564意義不大白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)0.670低度c反應(yīng)蛋白（CRP）0.767中度第11頁/共54頁CRP濃度的解釋在兒科感染疾病時(shí)<10mg/L(應(yīng)用于感染疾病時(shí)的分界值)如不是新生兒，病程大于6-12小時(shí)，可基本排除細(xì)菌感染或細(xì)菌已被清除>25mg/L細(xì)菌感染新生兒感染分界值為2mg/L濃度下降治療有效，病情好轉(zhuǎn)第12頁/共54頁CRP的臨床應(yīng)用第13頁/共54頁全程CRP的臨床應(yīng)用診斷和鑒別病情監(jiān)測預(yù)后判斷治療指導(dǎo)感染監(jiān)控全程CRP炎癥感染損傷第14頁/共54頁CRP與疾病的活動(dòng)性及檢測的臨床意義CRP與疾病的活動(dòng)性CRP檢測的臨床意義CRP升高見于感染、炎癥、心梗、手術(shù)和創(chuàng)傷當(dāng)組織損傷或急性感染數(shù)小時(shí)后即可明顯上升（100-1000%）在細(xì)菌感染時(shí)顯著性增高，而病毒感染時(shí)增高不明顯（正常或輕度升高）高敏C反應(yīng)蛋白水平高的人患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)較高，反之則低當(dāng)感染得到控制、創(chuàng)傷消失時(shí)迅速下降炎癥恢復(fù)期，在24h內(nèi)可下降約50%，此反應(yīng)不受放療、化療、抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療的影響手術(shù)第2天達(dá)高峰，5～7d后恢復(fù)正常?；謴?fù)時(shí)間因手術(shù)部位、組織損傷程度而異CRP水平和持續(xù)時(shí)間與病理狀態(tài)呈正相關(guān)不受病人的個(gè)體差異、機(jī)體狀態(tài)、機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)的影響鑒別細(xì)菌或病毒感染（首選指標(biāo)）監(jiān)測病情監(jiān)控感染抗生素療效觀察，指導(dǎo)和監(jiān)測治療心血管病的風(fēng)險(xiǎn)評估楊惠元，C反應(yīng)蛋白檢測的臨床應(yīng)用，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7（2）:193～194第15頁/共54頁CRP的臨床應(yīng)用1.鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)建議：血常規(guī)+CRP第16頁/共54頁CRP的臨床應(yīng)用2.監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會(huì)持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定更有意義期望值：術(shù)后2～3天：

250～350mg/l術(shù)后5～7天：<30mg/L建議：血常規(guī)+CRP---手術(shù)科室第17頁/共54頁呼吸科-呼吸系統(tǒng)疾病治療監(jiān)測《臨床內(nèi)科雜志》2002（5）,19第18頁/共54頁CRP的臨床應(yīng)用3.用于抗生素療效觀察的動(dòng)態(tài)對疑有敗血癥的新生兒對細(xì)菌感染作抗生素治療在粒細(xì)胞缺乏癥或機(jī)體免疫狀態(tài)抑制第19頁/共54頁CRP的臨床應(yīng)用4.用于器官移植早期排異反應(yīng)：器官移植后，CRP是一個(gè)很有用的監(jiān)測指標(biāo)。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后開始下降，如CRP濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)CRP基礎(chǔ)濃度：推薦移植術(shù)前測量每個(gè)患者的CRP基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考建議：CRP—器官移植第20頁/共54頁上呼吸道感染時(shí)的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎5.CRP在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應(yīng)用第21頁/共54頁下呼吸道感染時(shí)的CRP變化病毒性支氣管炎細(xì)菌性支氣管炎病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結(jié)核肺結(jié)核細(xì)菌性胸膜炎5.CRP在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應(yīng)用第22頁/共54頁部分病毒感染時(shí)的CRP變化流感病毒A或

B無并發(fā)癥流感病毒A或

B并發(fā)細(xì)菌感染巨細(xì)胞病毒感染單核細(xì)胞增多癥單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染5.CRP在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應(yīng)用第23頁/共54頁5.CRP在呼吸道感染中的變化一般:

例外:下呼吸道感染時(shí)

CRP水平較上呼吸道感染高細(xì)菌性呼吸道感染CRP較病毒性呼吸道感染高,鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP濃度顯著升高，減少對非細(xì)菌性急性支氣管炎作抗生素治療某些病毒感染時(shí)CRP可較高

EB病毒

腺病毒 細(xì)小病毒CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP———呼吸科第24頁/共54頁主訴：患兒3歲，有發(fā)熱，手足和臀部出現(xiàn)斑丘疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹診斷：小兒手足口病實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)：9.3；參考值：4-10血小板總數(shù)：160；參考值：100-300中性細(xì)胞數(shù)：35.0；參考值：50-70淋巴細(xì)胞數(shù)比率：59.6；參考值：20-40CRP：12.5；參考值：<101、案例一

第25頁/共54頁問題：據(jù)《手足口病診療指南》，手足口病患兒的CRP通常不會(huì)升高？臨床分析：1、手足口病由病毒引起，可見淋巴細(xì)數(shù)比率異常。2、大量研究認(rèn)為引起手足口病的病毒會(huì)直接侵犯組織以及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎癥反應(yīng)，因此CRP會(huì)升高。3、對于病毒感染早期，CRP較WBC敏感。討論

第26頁/共54頁主訴：發(fā)熱2天伴拒食，口服退熱藥后體溫降至正常，但停藥后易反復(fù)，入院后一天拒食，流涎，胃寒，咳嗽，抽搐，無發(fā)紺，嘔吐腹瀉，咽部充血，雙扁桃體Ⅰ度腫大，嘴部有皰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：體溫38.7℃（肛）脈搏130/min呼吸30/min，血常規(guī)HB123g/L，RBC5.52X1012/L，WBC25.70X109/LCRP>200mg/L

，PCT<0.1。已到檢驗(yàn)科查看儀器試劑，儀器試劑保存良好，操作規(guī)范，結(jié)果無誤。2、案例二

第27頁/共54頁臨床分析：皰疹是一種由皰疹病毒所致的感染，屬于病毒感染。該例病人按臨床跟檢查結(jié)果來判斷為單純皰疹性口炎，該病是—種全身性的病毒傳染病，只是嬰幼兒最易在口腔中表現(xiàn)出來，極少數(shù)病毒如腺病毒，皰疹病毒等這些病毒感染時(shí)CRP會(huì)明顯升高。分析

第28頁/共54頁6.腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清。細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP——神經(jīng)內(nèi)科第29頁/共54頁7.尿路感染CRP濃度大于100～140mg/L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應(yīng)用建議：CRP———泌尿外科第30頁/共54頁hsCRP的臨床應(yīng)用第31頁/共54頁AS形成過程第32頁/共54頁hsCRP的臨床應(yīng)用hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效最為理想的他汀類藥物治療效果被認(rèn)為是同時(shí)將LDL-C和hsCRP分別降至100mg/dL和2mg/L以下，這種“雙重目標(biāo)”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實(shí)踐中第33頁/共54頁把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:1)、提高對心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的水平，而不再單獨(dú)依賴于LDL-C的預(yù)測2)、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險(xiǎn)無癥狀者1.對健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測hsCRP的臨床應(yīng)用第34頁/共54頁中年男性未來心肌梗死的相對發(fā)病率脂蛋白（a）高半胱氨酸膽固醇總量纖維蛋白原組織型纖溶酶原激活物抗原膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇量超敏C反應(yīng)蛋白超敏C反應(yīng)蛋白+膽固醇總量/高密度脂蛋白膽固醇量未來心肌梗死的相對發(fā)病率RidkerPM.AnnInternMed1999;130:933-937.第35頁/共54頁引發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素：婦女健康研究脂蛋白a高半胱氨酸白細(xì)胞介素6膽固醇總量低密度脂蛋白膽固醇可溶性細(xì)胞間粘合分子血清淀粉樣蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反應(yīng)蛋白hsCRP+TC:HDL-C未來冠心病的發(fā)病率RidkerPMetal.

NEnglJMed2000;342:836-843.第36頁/共54頁hsCRP(mg/L) Risk<1 Low1to3 Moderate>3 HighRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.00<1mg/L1to3mg/L<3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于預(yù)測心血管事件的生存率第37頁/共54頁聯(lián)合hsCRP和LDL-C預(yù)測心血管事件的生存率RidkerPMetal.

NEnglJMed2002;347:1557-1565心血管事件的生存率第38頁/共54頁當(dāng)冠心病患者血清中hsCRP濃度每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險(xiǎn)增加45%hsCRP可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，提示可利用hsCRP來區(qū)分高危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)患者2.冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測hsCRP的臨床應(yīng)用第39頁/共54頁ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%<3mg/L3-5mg/L5-11mg/L>11mg/LDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2fortrend=0.001**2fortrend=0.003***hsCRPQuartiles(mg/L)hsCRP預(yù)測冠狀動(dòng)脈支架置入患者的預(yù)后第40頁/共54頁123401234安慰劑hsCRP四個(gè)水平濃度3.監(jiān)測藥物療效hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險(xiǎn)降低60%心肌梗死相對發(fā)生率阿司匹林hsCRP的臨床應(yīng)用第41頁/共54頁2008年美國心臟協(xié)會(huì)：JUPITERJustificationfortheUseofstatinsinPrevention:anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin驗(yàn)證他汀類藥物干預(yù)作用—瑞舒伐他汀評估試驗(yàn)JUPITERJUPTER效應(yīng)：九大行星位于太陽的同一側(cè)時(shí)可能加劇地球上的地震活動(dòng)和氣候突變第42頁/共54頁JUPITERAHANovember9,2008ARandomizedTrialofRosuvastatininthePreventionofCardiovascularEventsAmong17,802ApparentlyHealthyMenandWomenWithElevatedLevelsofC-ReactiveProtein(hsCRP):TheJUPITERTrialJUPITER試驗(yàn)為心血管一級預(yù)防領(lǐng)域帶來了具有震撼性的研究結(jié)果。研究的結(jié)果提示：對于hsCRP≥2mg/L的健康人群，即使血脂水平正?；蜻_(dá)標(biāo)，仍應(yīng)積極給予他汀藥物控制hsCRP水平以預(yù)防冠心病、腦卒中等心腦血管事件第43頁/共54頁hsCRP用于他汀類藥物治療安慰劑瑞舒伐他汀心血管疾病的相對發(fā)生率RidkerPMetal.

NEnglJMed2008;359:2195-2207.血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀類藥物治療可使發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)幾乎減半—44%第44頁/共54頁4.預(yù)測心力衰竭或死亡hsCRP的臨床應(yīng)用SciricaBM,etal.

ClinicalChemistry2009;55:267-253.第45頁/共54頁研究報(bào)道患者在入院時(shí)hsCRP濃度>5mg/L，則任何原因?qū)е碌乃劳雎示?0％至330％不等如入院時(shí)患者h(yuǎn)sCRP濃度>10mg/L，死亡危險(xiǎn)性成倍增加5.預(yù)測所有因素的死亡率作為一項(xiàng)獨(dú)一無二的死亡危險(xiǎn)性分選標(biāo)志物，hsCRP應(yīng)在患者入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果來分選出需要特別監(jiān)護(hù)的高?；颊進(jìn)arsikCetal.

ClinChem2008;54:343-349.建議：CRP———到心內(nèi)科、急診科hsCRP的臨床應(yīng)用第46頁/共54頁hsCRP的檢測費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一hsCRP的臨床應(yīng)用第47頁/共54頁在一級預(yù)防中，將hsCRP與HDL-C、LDL-C、TC一起檢測，特別是結(jié)合LDL-C或TC/HDL-C進(jìn)行分析在二級預(yù)防中，將hsCRP同cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時(shí)hsCRP升高預(yù)示著短期和長期的發(fā)病危險(xiǎn)增加hsCRP的臨床應(yīng)用第48頁/共54頁美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)關(guān)于冠脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的二級預(yù)防指南更新版提出，對于所有CHD以及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者，應(yīng)該將LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dl)，并且將LDL-C水平進(jìn)一步降