老年心肺康復(fù)策略及進(jìn)展

老年心肺康復(fù)策略及進(jìn)展第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年病患者的特點(diǎn)一般為高齡老年患者多系統(tǒng)疾病，多臟器功能衰退高高生理生化、組織形態(tài)退行性變化心肺功能下降，活動(dòng)耐力減退肌肉關(guān)節(jié)穩(wěn)定下降，易跌倒以人為本，整體康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式對(duì)象特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病率與年輕患者區(qū)別老年康復(fù)特點(diǎn)康復(fù)模式第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年患者心肺康復(fù)必要性與死亡有關(guān)的心肺疾病，85％在65歲以上。老年患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常比年輕患者要高，康復(fù)困難高老年患者心血管事件初次發(fā)作前，其健康狀況通常比年輕患者差，因而臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)身體去適應(yīng)狀態(tài)更嚴(yán)重老年患者接受正式的心肺康復(fù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃尤為受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033publishedonlineSep20,2007;第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年冠心病患者CR獲益的證據(jù)美國(guó)一項(xiàng)最大的薈萃分析入選了65歲以上共60萬(wàn)例，比較了基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)與常規(guī)治療的優(yōu)劣。隨訪5年，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)降低總體死亡率[RR0.87(95%CI0.75,0.99)（3年死亡率下降20~25%）和心血管死亡率[0.74(95%CI0.63,0.87)]。其中10個(gè)涉及到與健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究，其中7個(gè)研究強(qiáng)烈的證據(jù)表明，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)治療比常規(guī)治療明顯提高了老年患者的生活質(zhì)量。JAmCollCardiol2009;54:25–33)4第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年冠心病患者接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練CR獲益JAmCollCardiol2009;54:25–33)5第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

老年心臟康復(fù)目的：

改善心功能，降低心臟病的再發(fā)率與死亡率，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生存質(zhì)量作用

提高最大耗氧量，改善體力提高心輸出量，改善心功能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，改善冠狀動(dòng)脈供血第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

老年心臟康復(fù)適應(yīng)癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛

PTCA術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后）心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟康復(fù)評(píng)估患者評(píng)估

既往史、危險(xiǎn)因素、生活方式、輔助檢查體適能評(píng)估

肌力肌耐力、柔韌性、平衡功能

心肺功能評(píng)估

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、UCG、6分鐘步行

2分鐘踏步第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)性分層理論（臨床、分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）低?；颊撸簾o(wú)需ECG監(jiān)測(cè)中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測(cè)高危患者：連續(xù)性ECG監(jiān)測(cè)第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四老年心臟康復(fù)治療——五大處方多學(xué)科合作第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟科醫(yī)師康復(fù)護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師康復(fù)治療師康復(fù)醫(yī)師呼吸科醫(yī)師心理治療師藥師第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)療法

頻率運(yùn)動(dòng)處方方式強(qiáng)度時(shí)間

療程第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)處方制定運(yùn)動(dòng)方式：有氧訓(xùn)練：步行、慢跑、功率車、有氧操

抗阻訓(xùn)練：?jiǎn)♀?、杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械、彈力帶

柔韌性訓(xùn)練：主要肌群平衡訓(xùn)練：體位、雙足單足、靜態(tài)動(dòng)態(tài)第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

無(wú)氧閾法：

最大攝氧量VO2max、無(wú)氧閾VTVO2max：人體在進(jìn)行有大量肌肉群參加的長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)中，當(dāng)心肺功能和肌肉利用氧的能力達(dá)到本人的極限水平量，單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）所能攝取的氧量。L/min,ml/kg/min為單位；反映心肺功能較好指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)；無(wú)氧閾VT：無(wú)氧界限，指運(yùn)動(dòng)負(fù)荷達(dá)一定程度后，無(wú)氧代謝開(kāi)始參與體內(nèi)代謝過(guò)程的時(shí)刻。是指一定跑速時(shí)血乳酸濃度突然增加，達(dá)到4mol/l時(shí)的耗氧量。。指導(dǎo)馬拉松訓(xùn)練的一個(gè)普遍指標(biāo)；代謝當(dāng)量（metabolicequivalent;METs）

運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率對(duì)安靜時(shí)代謝率的倍數(shù)。1MET的活動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于健康成人坐位安靜代謝的水平，即每公斤體重，從事1min耗氧3.5ml的活動(dòng)時(shí)的活動(dòng)強(qiáng)度。1MET=3.5mlO2/(kg.min).氣體代謝測(cè)定是METs實(shí)測(cè)的基本方法。

第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

心率儲(chǔ)備法

目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）*運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率靶心率法靶心率：達(dá)最大功能的60%-70%時(shí)的心率，通常以最大心率的65%-85%為靶心率；靶心率=（220-年齡）X（65~85）%。年齡50以上，有慢性病史，可用公式，靶心率=170-年齡；經(jīng)常參加體育鍛煉，可用公式，靶心率=180-年齡；

安靜時(shí)心率+30次/分（體能好）安靜時(shí)心率+（10-20）次/分（體能差）第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

Borg自覺(jué)疲勞等級(jí)（ratingofperceivedexertion,RPE）根據(jù)運(yùn)動(dòng)者自我感覺(jué)疲勞程度衡量相對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，可用來(lái)評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；RPE的15級(jí)分類RPE與心率的對(duì)應(yīng)關(guān)系：RPE12~13級(jí)相當(dāng)于65%~70%最大心率，RPE15~16級(jí)相當(dāng)于80%最大心率，RPE17~18級(jí)相當(dāng)于90%最大心率。故一般有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度應(yīng)以使患者達(dá)到RPE12~16級(jí)為宜，而老年人應(yīng)控制在12~13級(jí)。6分鐘步行（6MWT）分級(jí)67891011121314151617181920RPE非常很輕有點(diǎn)稍累累很累非常

輕累累第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方低強(qiáng)度有氧耐力

最大心率、最大功率的40-60%,Borg<12中輕度耐力

最大心率、最大功率的60-75%,Borg12-13高強(qiáng)度間歇

最大心率、最大功率的75-90%,Borg14-16超高強(qiáng)度間歇

最大心率、最大功率的90-95%,Borg16-18第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)時(shí)間

每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：40-70分鐘準(zhǔn)備活動(dòng)：5-10分鐘目的：適應(yīng)（心血管及關(guān)節(jié)韌帶肌肉）訓(xùn)練活動(dòng)：30-60分鐘達(dá)到治療作用結(jié)束活動(dòng):5-10分鐘血液從四肢逐漸返回心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加

第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)頻率頻率：

3-5次/周一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時(shí)特點(diǎn)

起效慢：6-8周才顯效維持時(shí)間短：停訓(xùn)4天效果恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）

堅(jiān)持不懈、終生治療第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

老年呼吸康復(fù)

對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施患者個(gè)體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案，減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)。第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

老年呼吸康復(fù)適應(yīng)癥阻塞性：慢支、哮喘、阻塞性肺氣腫特點(diǎn)：氣道狹窄、閉塞。限制性：胸膜肥厚、肺纖維化特點(diǎn)：胸廓、肺順應(yīng)性下降第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸康復(fù)評(píng)定呼吸困難分級(jí)：

Ⅴ級(jí)法，功能性肺殘疾評(píng)定肺功能評(píng)定：

1通氣功能肺容積肺容量肺活量

2換氣功能CO彌散量

3小氣道功能直徑2mm以下的氣道；早發(fā)現(xiàn)早治療

4血氧分析運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

1.VO2max2.定量運(yùn)動(dòng)耗氧量

3.氧脈搏（VO2/HR）

4.無(wú)氧域運(yùn)動(dòng)耐量和肌肉功能評(píng)價(jià)：

6分鐘步行試驗(yàn)第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸康復(fù)方法呼吸訓(xùn)練

呼吸方式訓(xùn)練、放松技術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸操運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率排痰訓(xùn)練體位引流、排痰咳嗽訓(xùn)練物理治療

第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸訓(xùn)練呼吸方式訓(xùn)練

腹式呼吸縮唇呼吸深慢呼吸與分段呼吸練習(xí)呼吸肌放松訓(xùn)練呼吸肌抗阻訓(xùn)練第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸肌訓(xùn)練

胸部擴(kuò)張練習(xí)

第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸體操方法：徒手練習(xí)、器械練習(xí)內(nèi)容：肌肉牽伸、胸廓伸展

第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方式耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度60%~80%峰值功率高強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練為有效訓(xùn)練目標(biāo)低強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)重癥患者同樣有效訓(xùn)練時(shí)間20-30min/D運(yùn)動(dòng)頻率

5-7次/W，訓(xùn)練療程4~12周第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

體位引流

根據(jù)痰液集聚的部位，選用相應(yīng)體位分泌物少上下午各一次；分泌物多每天3-4次，飯前進(jìn)行每部位5-10分鐘，總時(shí)間不超30-45分鐘。

排痰訓(xùn)練引流同時(shí)配合拍背排痰，幫助粘稠濃痰脫離支氣管壁，利于咳出排痰訓(xùn)練：

胸廓下部按壓、腹部壓迫，呼氣時(shí)振動(dòng)叩打

第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四咳嗽訓(xùn)練

輔助呼吸法—胸廓下部活動(dòng)

（側(cè)臥、仰臥、半坐位）物理治療

超短波：減輕氣道炎癥，緩解咳嗽癥狀，提高肺通氣功能，縮短抗生素治療時(shí)間

毫米波

紫外線第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四康復(fù)評(píng)定清潔氣道呼吸訓(xùn)練

輔助呼吸放松法體位排痰扣打、振動(dòng)呼吸法催痰法自我排痰縮唇訓(xùn)練腹式呼吸橫膈肌力增強(qiáng)訓(xùn)練胸廓松動(dòng)術(shù)坐位立位步行樓梯運(yùn)動(dòng)療法呼吸體操步行訓(xùn)練上下樓梯自行車訓(xùn)練肌力增強(qiáng)訓(xùn)練第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

關(guān)于老年心肺康復(fù)的問(wèn)題與爭(zhēng)議第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心肺康復(fù)主張同時(shí)做第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)孫興國(guó)?！夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》。2013；34（3）：22-27第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰患者導(dǎo)致呼吸肌受累的可能機(jī)制CoatsAJ,1996左心室功能障礙TNF,胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，靜息制動(dòng)代謝功能異常？骨骼肌和呼吸肌萎弱疲勞和呼吸困難加劇增加活動(dòng)反射通氣需求增加擬交感神經(jīng)興奮血管收縮，后負(fù)荷增加外周血液流速減緩第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰患者存在呼吸肌疲勞和呼吸肌萎弱呼吸肌功能障礙是導(dǎo)致心衰患者運(yùn)動(dòng)不耐受的一個(gè)確切原因呼吸肌肌力訓(xùn)練對(duì)于極重度心衰患者是過(guò)渡到有氧訓(xùn)練的一種有效的替代治療第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的爭(zhēng)議第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四國(guó)際指南推薦AT負(fù)荷作為適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，只有AT強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，機(jī)體才能保持氧供氧需的平衡美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)第9版(ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》

門(mén)診心臟康復(fù)患者推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案：

每周3次，每次總時(shí)間40min，每組持續(xù)3min較大強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)與持續(xù)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，能更好提高心衰患者和冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)后最大攝氧量第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四干預(yù)人群均為老年心臟病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：80-95％最大心率HRrd強(qiáng)度

時(shí)間：多為4min，間隔3min

頻率：每次訓(xùn)練重復(fù)4次左右，每周2-3天

療程：干預(yù)周期8周-6月均無(wú)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)，有氧能力均有不同程度的提高，心功能、生活質(zhì)量、康復(fù)期焦慮和抑郁均有明顯改善第42頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

長(zhǎng)期預(yù)后研究：

HIIT在穩(wěn)定性冠心病患者、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者、急性心肌梗死患者中，均顯著提高了VO2peak，改善了左室舒張功能和血管內(nèi)皮功能，在冠狀動(dòng)脈支架植入后支架再狹窄的研究中，發(fā)現(xiàn)再狹窄的發(fā)生率顯著降低心衰患者實(shí)施HIIT，安全有效，顯著改善心臟重構(gòu)，并且內(nèi)皮功能和線粒體功能均得以改善第43頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

HIIT優(yōu)化方案(HIIT：High-intensityintervaltraining)

主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)恢復(fù)（被動(dòng)恢復(fù)強(qiáng)度為0）

方案a：訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間各為15秒

方案b：訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間各為1分主動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)恢復(fù)（主動(dòng)恢復(fù)強(qiáng)度為50％）

方案c：訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間為各15秒

方案d：訓(xùn)練時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間為各1分鐘

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是100％的最大有氧能15秒運(yùn)動(dòng)與15秒被動(dòng)恢復(fù)的方案a，實(shí)現(xiàn)患者到力

竭的時(shí)間顯著延長(zhǎng)，訓(xùn)練中感知?jiǎng)诶蹚?qiáng)度較低，運(yùn)

動(dòng)耐受性良好，是四個(gè)HIIT測(cè)試中的最佳方案ThibautGMartinJ,AnilN,eta1.Optimizationofhighintensityintervalexerciseincoronaryheartdisease[J].EurJApplPhysiol,2010,108:733-740.第44頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HIIT優(yōu)化方案訓(xùn)練時(shí)間30秒,被動(dòng)恢復(fù)時(shí)間30秒

（比值1:1,100％MAP,振幅200％）該方案引起的心肺和生化反應(yīng)，其效率（能量消耗/工作時(shí)間）和耐受力（完成運(yùn)動(dòng)方案的能力和通氣量）均較等能量消耗的中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動(dòng)更佳PhilippeM,EveN,MathieuGeta1.High-IntensityIntervalExerciseinChronicHeartFailure:ProtocolOptimization[J].JCardiacFail,2012,18:126-133．第45頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高強(qiáng)度間歇（HIIT：Hi