急診醫(yī)學-急腹癥的鑒別診斷

急腹癥的鑒別診斷GPS-3級:中度腦和總體殘廢：清醒、但有腦功能障礙，依賴旁人料理生活，輕者可自行走動，重者癡呆功癱瘓。GPS-4級:植物狀態(tài)（或大腦死亡）:昏迷、無神志、對外界無反應(yīng)，可自動睜眼或發(fā)聲，無大腦反應(yīng)，呈角弓反張狀;GPS-5級:腦死亡:無呼吸、無任何反射，腦電圖呈平線。

一、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。約占所有急癥病人的5-10%。

以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點。分類（按病變性質(zhì)）

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）二．腹痛的分類與臨床特點腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。急性腹痛：機體受到外來或內(nèi)生刺激后產(chǎn)生的腹部不良知覺體驗，具有起病急、病情重和變化快的臨床特點。1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：急性腹痛的發(fā)病機制

軀體性腹痛（體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

牽涉痛（放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）軀體性腹痛的特點：-腹膜受到刺激痛閾較低、痛覺敏感

疼痛常伴有腹膜刺激癥

定位明確

植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。內(nèi)臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感

疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓

痛或深壓痛。牽涉痛的特點牽涉痛：腹部臟器引起的疼痛刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段，而定位于體表，更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點

特點：疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛，肌緊張以及感覺過敏等。

2、按引起的病變部位不同分為真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

三、腹部九分法2條水平線和2條垂直線將腹部劃分為九個區(qū)。上水平線為兩側(cè)肋骨最低點連線，下水平線為兩側(cè)髂結(jié)節(jié)的連線。2條垂直線為髂前上棘與腹中線連線中點的垂直線。四、急腹癥的診斷方法收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。四、急腹癥的診斷方法

生命體征：T、P、R、Bp

一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點是腹痛。四、急腹癥的診斷方法一般項目中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎T、P、R、Bp姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療四、急腹癥的診斷方法2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

最好加上“肛、殖、量、穿”。四、急腹癥的診斷方法（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：四、急腹癥的診斷方法（2）觸診壓痛、反跳痛腹部包塊四、急腹癥的診斷方法（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊（尿儲留）：四、急腹癥的診斷方法（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘。

四、急腹癥的診斷方法

（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

四、急腹癥的診斷方法診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。四、急腹癥的診斷方法3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

四、急腹癥的診斷方法

普通的X線檢查的價值不容忽視

B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥。四、常見腹痛的診斷與治療1．炎癥性急腹癥

急性闌尾炎突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，轉(zhuǎn)移至右下腹（6-8h），“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70-80%

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差腹瀉（早）四、常見腹痛的診斷-炎癥性急腹癥急性闌尾炎

體檢：右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌緊張、反跳痛（老人、兒童不典型性）結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗輔助檢查：實驗室：血RTWBC↑N↑器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸

四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性闌尾炎治療：手術(shù)-通常保守治療：單純性闌尾炎、急性闌尾炎的早期階段、病人不能接受、嚴重器質(zhì)性病變不能接受手術(shù)四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性膽囊炎、膽結(jié)石

癥狀：右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、有/無黃疸（Charcot三聯(lián)征）四、常見腹痛的診斷-炎癥性急腹癥急性膽囊炎、膽結(jié)石體檢：右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛有時可觸及腫大膽囊輔助檢查：實驗室：血RTWBC↑N↑B超：膽囊大，壁厚或有積膿四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性膽囊炎、膽結(jié)石手術(shù)治療（最終）：保守治療：支持、補液、抗感染、對癥心肺功能的監(jiān)測手術(shù)時機的選擇：發(fā)病在48-72h、保守治療無效、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的情況下

四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性梗阻化膿性膽管炎癥狀：“Charcot”三聯(lián)征+休克+

即五聯(lián)征治療：盡快解除梗阻：非手術(shù)時機在6h之內(nèi)

24h內(nèi)解除梗阻中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性胰腺炎-沒有金標準病史：上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向（左）腰背部放射多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克四、常見腹痛的診斷-炎癥性急腹癥

急性胰腺炎體檢：上腹（胰區(qū)）深壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛可有黃疸、移濁（+）、早期無輔助檢查實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶（6h）↑器械檢查：B超、CT

B超意義不大胃下腔靜脈腹主動脈胰腺脾四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性胰腺炎治療：內(nèi)科保守治療外科治療：不能排除其它急腹癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染爆發(fā)性胰腺炎短期（24h）治療，病情情惡化需解除膽道梗阻的病情后期合并腸瘺、胰腺假性囊腫四、常見腹痛的診斷與治療-炎癥性急腹癥急性盆腔炎病史（重要）下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛全身癥狀：畏寒、發(fā)熱四、常見腹痛的診斷-炎癥性急腹癥急性盆腔炎體檢下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛輔助檢查實驗室：血RTWBC↑N↑器械檢查：婦科B超

四、常見腹痛的診斷與治療-破裂、穿孔性胃十二指腸潰瘍穿孔病史多有“胃病”史突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴散至全腹胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體（發(fā)病后6-8小時）四、常見腹痛的診斷-破裂、穿孔性胃十二指腸潰瘍穿孔體檢:壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，可有板狀腹肝濁音界消失立位胸片、左側(cè)臥位腹部平片-見膈下游離氣體（早期可無）休克新月型氣體四、常見腹痛的診斷與治療-破裂、穿孔性胃十二指腸潰瘍穿孔治療：保守治療：輕的空腹穿孔、穿孔超過24小時、腹膜炎已局限、造影檢查穿孔已封閉手術(shù)治療：主要療法四、常見腹痛的診斷與治療-破裂、穿孔性異位妊娠破裂（女性）病史：重要停經(jīng)：>6周或者數(shù)月突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性陰道少量流血休克

特殊患者：臨床有腹瀉、腹痛誤診為急性腸炎四、常見腹痛的診斷與治療-梗阻、絞窄性急腹癥急性腸梗阻病史：腹部手術(shù)史、老年患者長期便秘腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便、排氣體檢：腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動金屬音或腸鳴音減弱、消失絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛

注意：反常性腹瀉四、常見腹痛的診斷與治療-梗阻、絞窄性急腹癥急性腸梗阻輔助檢查：實驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷五、常見腹痛的診斷與治療-梗阻、絞窄性急腹癥急性腸梗阻治療：基礎(chǔ)治療：胃腸減壓、水、電解質(zhì)、酸堿平衡、防治感染和中毒解除梗阻：手術(shù)治療-絞窄性腸梗阻、腫瘤性、先天性腸道畸形、非手術(shù)治療無效的保守治療-單純性粘連性、麻痹性、蛔蟲性、糞塊性、腸結(jié)核等引起的不全性腸梗阻

四、常見腹痛的診斷與治療-梗阻、絞窄性急腹癥腎絞痛病史：多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常四、常見腹痛的診斷-梗阻、絞窄性急腹癥腎絞痛體檢：“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，腹部多無明顯外科情況上、中輸尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：實驗室：血RT（-）、尿RTRBC（+-+++）器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷五、常見腹痛的診斷-出血性急腹癥臨床共同表現(xiàn)：腹痛+休克+內(nèi)（外）出血腹部腫瘤自發(fā)性破裂-肝癌腹主動脈瘤-破裂出血自發(fā)性脾破裂出血五、常見腹痛的診斷-缺血性急腹癥各種類型的腹內(nèi)疝、腹外疝嵌頓及絞窄臟器及腫瘤的扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、腸系膜囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸系膜動脈阻塞、靜脈血栓五、常見腹痛的診斷-損傷性急腹癥外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征輔助檢查：

診斷性穿刺、腹腔灌洗術(shù)

B超、CT等相關(guān)檢查五、常見腹痛的診斷-其它引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗、肺炎造血系統(tǒng)疾病：如：過敏性紫癜、腹型蕁麻疹代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進癥中毒性疾?。喝纾恒U中毒神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹

型癲癇提示手術(shù)指針的腹腔壓力>30mmHg(