第四節(jié)軀干骨折

人體的軀干骨由脊柱、胸廓和骨盆構成。軀干骨具有支撐身體重量，維持身體的運動及平衡，以及保護胸腹腔、盆腔內內臟器官和脊髓神經的作用。軀干骨損傷時致傷暴力強大，損傷機制復雜，往往合并有內臟損傷，可導致患者終身殘廢甚至死亡。因此，在診斷、急救和治療過程中應時刻保持警惕。第一頁，共20頁。肋骨骨折

肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節(jié)并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。第二頁，共20頁。流行病學

在美國，肋骨骨折發(fā)生率占所有創(chuàng)傷病人的10%，所有胸部創(chuàng)傷的14%。胸部最常見的損傷是1根或者多根肋骨骨折，包括肋軟骨接合處分離。成年人肋骨骨折最常見于胸部鈍傷，骨折部位多位于第5到第9肋骨。第三頁，共20頁。死亡率ZieglerandAgarwal報道1根或2根肋骨骨折的死亡率為5%，7根或者7根以上肋骨骨折的死亡率為29%。多根肋骨骨折合并肺損傷的死亡率為13-69%。第四頁，共20頁。種族肋骨骨折的發(fā)生率種族間未見差別。性別除了體力勞動和激烈體育運動外，肋骨骨折在男女患者中發(fā)病率相似。老年婦女較老年男性易于肋骨骨折。

第五頁，共20頁。年齡

兒童胸廓富有彈性，相對成年人不易肋骨骨折。虐待兒童造成的肋骨骨折骨折部位位于肋骨的后方。隨著年齡增長，胸壁脆性增加，肋骨骨折易感性增高。在老年或慢性病患者，肋骨骨折可發(fā)生在劇烈咳嗽或用力增大時。非外傷性肋骨骨折較常見于老年患有骨質疏松癥的患者。第六頁，共20頁。病因和損傷機制

直接暴力棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。間接暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線，斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。肌肉收縮

長期劇烈咳嗽或大噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發(fā)生疲勞骨折，這種類型的骨折多見于體質虛弱、骨質疏松患者。

第七頁，共20頁。圖1 單處骨折是指每肋骨僅一處折斷者。多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。雙處骨折指一根肋骨發(fā)生兩處骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨雙（多）處骨折，或者胸廓側方多根肋骨骨折，并伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。

第八頁，共20頁。臨床表現

1、外傷史有交通事故、高處墜落、重物擠壓或直接打擊胸部等外傷史。或劇烈咳嗽、噴嚏后突然胸壁劇痛。2、癥狀：疼痛是肋骨骨折最顯著的癥狀，疼痛隨呼吸及咳嗽而加重。功能障礙

呼吸功能受限，表現在呼吸淺快，通氣不足，影響咳嗽排痰，傷情嚴重者出現反常呼吸、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。

第九頁，共20頁。體征：血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹，嚴重者出現瘀斑。壓痛、異?；顒踊蚬遣烈艄钦鄄课挥忻黠@壓痛點、按壓有異?；顒踊蚬遣烈?。胸廓擠壓試驗即胸腔前后或側向擠壓時骨折部位疼痛加劇。浮動胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動。

第十頁，共20頁。影像學檢查X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和側位片，可以確定骨折的部位及類型。裂紋骨折，肋軟骨骨折和肋軟骨脫位X線影像可表現為陰性。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。第十一頁，共20頁。診斷根據患者的臨床表現和影像學檢查，可以明確診斷。但要堅持臨床為主的觀點診斷病人。第十二頁，共20頁。骨折并發(fā)癥及合并傷鎖骨下血管損傷和臂叢神經損傷：肝脾腎損傷：血氣胸：血氣胸是肋骨骨折嚴重的并發(fā)癥，所有肋骨骨折的病人，都應該認真詳細的檢查以確定是否有血氣胸存在。并發(fā)血氣胸患者需要急診處理，采取吸氧，穿刺抽氣或抽液，胸腔閉式引流等方法。肺部并發(fā)癥：包括肺挫傷，呼吸功能受限，肺氣體交換功能障礙，肺炎等并發(fā)癥。

第十三頁，共20頁。治療肋骨骨折的治療原則是止痛、預防和治療肺部的并發(fā)癥。治療方法包括：單根肋骨骨折：由于肋間肌固定和胸廓的支撐，多數患者移位不明顯，往往無需特殊處理?？梢越o予止痛治療，注意預防肺部并發(fā)癥，如：肺不張，肺炎等。采取鼓勵患者咳嗽排痰，預防性給予廣譜抗菌素。有移位者，擠按手法復位，外固定可采用：第十四頁，共20頁。膠布固定法：患者正位坐，擬固定區(qū)域皮膚上涂復方安息香酸酊，患者呼氣使胸圍縮至最小，然后屏氣，用寬7~10厘米的長膠布，自健側肩胛骨中線繞過骨折處緊貼到健側鎖骨中線，第二條覆蓋在第一條的上緣，相互重疊1/2，由后向前，由下至上地進行固定，范圍包括骨折區(qū)和上下鄰近肋骨，固定時間3-4周。禁忌癥：皮膚過敏，支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、老人心肺功能有限者。

第十五頁，共20頁。

尼龍扣帶或彈力繃帶固定法：適用膠布固定禁忌者。固定時患者深呼氣。固定時間3-4周。止痛的方法包括：藥物止痛、肋間神經封閉以及骨折固定。肋間神經封閉方法是0.5%-1%普魯卡因5-10毫升注入骨折部位作痛點封閉或肋間神經阻滯，后者在脊椎旁約5厘米處肋骨下緣注入5毫升，注射范圍包括斷肋上下各2根肋骨。

第十六頁，共20頁。

多根多段骨折：

移位明顯，存在浮動胸壁的患者，給予復位和固定。采用的方法包括：加壓包扎法：局部應用敷料加壓包扎，使浮動胸壁下陷，反常呼吸消失。但缺點可使肺容積減少，影響呼吸功能。床旁重力牽引固定法：應用手巾鉗夾住浮動胸壁的斷肋，通過滑輪在床架上作重力牽引。牽引重量以恰能使反常呼吸消失為準（或牽引重量2-3公斤），牽引時間約2周左右。缺點是治療期間傷員不能下床活動。第十七頁，共20頁。

胸壁牽引固定板固定法：用不銹鋼絲穿越受傷肋骨，并將鋼絲固定在一塊與胸壁相均稱的多孔朔料板上。固定后，呼氣時固定擋住浮動胸壁，吸氣時固定于板上，浮動胸壁不致下陷，從而消除反常呼吸。呼吸機內固定法：是指通過氣管插管或氣管切開，應用呼吸機進行人工輔助呼吸，以消除反常呼吸的方法。這種方法適用于嚴重肺挫傷合并呼吸衰竭的傷員。它不僅可糾正反常呼吸運動，而且可以維持肺的通氣功能，因此也是呼吸衰竭治療的重要措施。手術復位固定法：適用于伴有其他肺部損傷而需剖胸探查手術的傷員。因手術創(chuàng)傷大，一般多不主張采用。

第十八頁，共20頁。功能鍛煉：腹式呼吸運動鍛煉，四肢功能鍛煉。鼓勵患者按住傷處咳嗽排痰。

中藥治療：1）、內治：初期：活血化瘀，理氣止痛。傷氣為主者：選用柴胡疏肝散，金鈴子散。傷血為主者：選用復元活血湯，血府逐瘀湯，加用款冬花，桔梗，杏仁，黃芩等以宣肺止咳化痰。后期：陳傷者：胸肋隱