麻醉前訪視研究

麻醉前訪視研究第1頁/共31頁麻醉病情評估第2頁/共31頁選擇題：麻醉前訪視有沒有必要？A（有必要）B（沒必要）第3頁/共31頁寶寶不開心！

藍(lán)瘦！香菇！第4頁/共31頁什么是麻醉前訪視？麻醉前訪視是為獲得患者相關(guān)質(zhì)料；完善術(shù)前準(zhǔn)備，制定合適的麻醉計劃；幫助患者了解麻醉環(huán)境、麻醉流程及配合麻醉，并制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，簽署麻醉同意書，對促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系有顯著意義。第5頁/共31頁麻醉前訪視內(nèi)容獲得相關(guān)病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和患者精神狀態(tài)的質(zhì)料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析判斷，已完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定合適的麻醉方案。指導(dǎo)患者配合麻醉，回答相關(guān)問題，解除患者焦慮和恐懼，取得患者信任。根據(jù)患者的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何相互配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。與患者做良好溝通，用患者易懂的詞語介紹麻醉過程，簽署《麻醉知情同意書》。第6頁/共31頁一般將手術(shù)分為幾類？1、擇期手術(shù)2、限期手術(shù)3、急癥手術(shù)擇期手術(shù)及限期手術(shù)有充裕的麻醉前準(zhǔn)備，麻醉難度及風(fēng)險比急癥手術(shù)低！急癥手術(shù)未經(jīng)充裕的麻醉前準(zhǔn)備，麻醉難度及風(fēng)險偏高！因此根據(jù)不同的手術(shù)，對不同的患者做出正確的術(shù)前評估尤為重要。第7頁/共31頁麻醉評估都評估什么？根據(jù)患者的具體情況，確定患者是否處于合適的麻醉時機(jī)。是否必要進(jìn)行其他檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求。填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍手術(shù)期處理方案。第8頁/共31頁2013《臨床麻醉藥理雜志》推薦的麻醉前訪視及評估簡單記憶法：A2，B2，C2，D2，E2，F(xiàn)2，G2.A——Affirmativehistory:確切的病史A——Airway:氣道B——Bloodhemoglobin,bloodlossestimation,andbloodavailability:血紅蛋白，失血量估計，備血B——Breathing:呼吸C——Clinicalexamination:臨床檢查C——Co-morbidities:合并其他疾病D——Druugsbeingusedbythepatient:患者用藥情況D——Detailsofpreviousanesthesiaandsurgeries:既往麻醉手術(shù)情況E——Evaluateinvestigations:評估調(diào)查E——Endpointtotakeupthecaseforsurgery:接受手術(shù)前狀態(tài)F——Fluidstatus:液體狀態(tài)F——Fasting:禁食G——Givephysicalstatus:身體狀態(tài)評分G——Getconsent:知情同意第9頁/共31頁病史：1、個人史2、過去史3、過敏史4、治療用藥史5、外科疾病史6、以往麻醉手術(shù)史7、今次手術(shù)情況8、內(nèi)科疾病史

第10頁/共31頁氣道對擬經(jīng)口腔插管病人，對氣道應(yīng)做精確的重點檢查，包括頸椎活動度、顳頜關(guān)節(jié)功能和牙齒情況。如果張口度小于4cm；甲狀軟骨結(jié)節(jié)至頦之間的距離小于三指寬；頸椎活動度降低等異常情況，可能屬于困難插管病例。此時，可做一項預(yù)測插管困難的簡單試驗：能看到咽柱、軟腭和懸雍垂者，為1類病例；僅能看到腭弓和軟腭，而懸雍垂因有舌根阻擋而看不到者，為2類病例；只能看到軟腭者，為3類病例。在3類病例中用直接喉鏡顯露時，只有66%病例可以看到會厭；能看到聲門者不超過7%。第11頁/共31頁呼吸手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到完全治愈后1~2周再手術(shù)。如系急癥手術(shù)，應(yīng)避免應(yīng)用吸入全麻，需用抗菌素控制，在獲得咽分泌物或痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，可先用廣譜抗菌素。第12頁/共31頁呼吸肺功能的評估：簡單易行的肺功能估計方法有：1、胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者，提示無嚴(yán)重肺部疾病和肺功能不全。2、吹火柴火試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好，否則示儲備低下。3、呼吸困難程度第13頁/共31頁呼吸呼吸困難評級

0級：無呼吸困難癥狀

I級：能較長距離緩慢平道走動，但賴于步行

II級：步行距離有限制，走一或二條街后需要停步休息

III級：短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難

IV級：靜息時也出現(xiàn)呼吸困難 凡呼吸困難程度已超過II級，尤其對活動后明顯氣短、慢性咳嗽痰多、肺聽診有干濕羅音或哮鳴音、長期大量吸煙、老年性慢性支氣管炎及阻塞性、限制性肺功能障礙等病人，術(shù)前還需做詳細(xì)的胸部X線檢查和專門的肺功能測驗。第14頁/共31頁臨床檢查包括三個部分：1、體格檢查2、實驗室檢查3、特殊檢查第15頁/共31頁合并其他疾病高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺部疾病神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等第16頁/共31頁患者用藥情況大部分藥物可延續(xù)到手術(shù)當(dāng)日，但是長效的藥物需要換成短效藥物，有些藥可能在劑量上有所調(diào)整，如抗高血壓藥、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制劑（術(shù)前2~3周停用）、右旋多巴（手術(shù)當(dāng)日停用）、鋰劑（術(shù)前2~3天停用）、阿司匹林（術(shù)前至少停用1周）等。第17頁/共31頁1、降壓藥術(shù)前應(yīng)用降壓藥物患者，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)血管平滑肌擴(kuò)張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松藥的作用。如硝酸甘油，能增強(qiáng)和延長泮庫溴銨的作用，故泮庫溴銨應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心律失常發(fā)生率增加。第18頁/共31頁2、β受體阻斷藥術(shù)前患者應(yīng)用時，可不停藥，但需掌握合適劑量。對于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對于未過量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的患者，必要時借助于較大劑量的擬交感藥物對心臟進(jìn)行支持。第19頁/共31頁3、洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素和抗癲癇藥一般都需要繼續(xù)使用至術(shù)前，但應(yīng)核對劑量重新調(diào)整。對一個月以前曾較長時間應(yīng)用皮質(zhì)激素而已經(jīng)停服者，手術(shù)中可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)激素功能不全危象，因此術(shù)前必須回復(fù)使用外源性皮質(zhì)激素，直至術(shù)后數(shù)天。正式施行抗凝治療的患者，手術(shù)前應(yīng)停止使用，并需設(shè)法拮抗其殘余抗凝作用?；颊唛L期服用某些中樞神經(jīng)抑制藥物，如巴比妥、阿片類、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥等，均可影響對麻醉藥的耐受性，或于麻醉中易誘發(fā)呼吸和循環(huán)意外，故均應(yīng)于術(shù)前停止使用。安定類（如吩噻嗪類——異丙嗪）、抗高血壓）（如蘿芙木類——利舍平）、抗心絞痛藥（如β受體阻滯藥）等，均可能導(dǎo)致麻醉中出現(xiàn)低血壓、心動過緩，甚至心縮無力，故術(shù)前均應(yīng)考慮是繼續(xù)使用、調(diào)整劑量使用或暫停使用。第20頁/共31頁評估調(diào)查美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）將患者分為六級。ASAⅠ級：指患者的重要器官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術(shù)。ASAⅡ級：指患者的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒硬皇芟拗?，能耐受一般手術(shù)和麻醉ASAⅢ級：指患者的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒邮芟?，但尚能完成，對施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮。ASAⅣ級：指患者的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，以威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有風(fēng)險。ASAⅤ級：指患者病情已達(dá)到頻死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時，手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險。ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的患者，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠—“急”（或“E”），以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。第21頁/共31頁麻醉評估重點歐洲麻醉學(xué)會（ESA）成人非心臟手術(shù)術(shù)前評估指南強(qiáng)調(diào)主要評估：心血管疾病、呼吸疾病、吸煙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、腎臟疾病、糖尿病、肥胖、凝血異常、貧血和術(shù)前血液保護(hù)策略、老年、酒精誤用與成癮、過敏。第22頁/共31頁心功能分級心功能評定目前最適用者是根據(jù)心臟對運(yùn)動量的耐受程度來衡量。常采用紐約心臟病學(xué)會（NYHA）四類分類法。Ⅰ、Ⅱ級患者進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性有保障。Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制，休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。第23頁/共31頁心功能評估體力活動實驗屏氣試驗起立試驗第24頁/共31頁禁食成人與兒童禁食指南成人擇期手術(shù)禁食采用2—6原則：2005年英國皇家護(hù)理學(xué)院術(shù)前禁食指南。2——麻醉前2小時禁飲。6——麻醉前6小時禁食固體食物、牛奶和奶制品。我國小兒術(shù)前禁食禁飲時間建議（小時）攝入種類禁食時間（小時）攝入種類禁食時間（小時）清飲料2牛奶6母乳4固體食物8配方奶6第25頁/共31頁屏氣試驗屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對麻醉耐受力差。第26頁/共31頁起立試驗起立試驗：病人臥床10分鐘后，測量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立，立即測血壓、脈搏，2分鐘后再測一次。血壓改變在（20mmHg）以上，脈率增快超過20次/分者，表示心臟功能低下，對麻醉耐受力差。本法不適用于心功能IV級的病人。第27頁/共31頁心功能分級及其意義心臟功能分級及其意義心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力Ⅰ級30秒以上普通體力勞動、負(fù)重、快速步行、上下坡，不感到心慌氣短。心功能正常Ⅱ級20~30秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或較用力的工作，否則心慌氣短。心功能較差。麻醉處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動后即出現(xiàn)心慌氣短。心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。心功能衰竭。麻醉耐受力極差，手術(shù)必須推遲 第28