婦科病歷書寫

婦科病歷書寫第1頁/共27頁現病史詳細詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。主訴陰道流血或月經異常者：須詳記初潮年齡、以往月經周期、出血量及出血持續(xù)時間，有無血塊，痛經程度，出現時間及變化；末次月經情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。主訴白帶增多者：注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經、孕、產關系等。主訴腹部包塊者：應記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，月經變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。第2頁/共27頁現病史主訴腹痛者：詳細詢問發(fā)作時間、性質、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經、早孕反應等），腹痛發(fā)作部位、有無轉移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術史。病人如有其他?？苽《慈撸鶓诂F病史中另段扼要記述。第3頁/共27頁過去史有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解手術名稱、效果及對麻醉藥品的反應。第4頁/共27頁個人史1.月經史：初潮年齡、持續(xù)日數及周期，經血量，有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。2.婚姻史：結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。第5頁/共27頁個人史3.孕產史：初孕年齡、孕產次（包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數），及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。第6頁/共27頁家族史有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。第7頁/共27頁體格檢查婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內容：外陰：婚型；產型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。陰毛分布：正常；異常。陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動度，質地，有無壓痛。附件：有無增厚、包塊、壓痛。第8頁/共27頁輔助檢查三大常規(guī)，凝血四項，白帶常規(guī)，宮頸細胞學檢查（宮頸細胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。第9頁/共27頁婦科示范病例患者王某，女，38歲，近一年月經量多，經期延長，近兩月感頭暈乏力。于2013年4月25日入院。既往體健。自然分娩2次。主訴：經量增多伴經期延長1年，頭暈乏力2月現病史：患者平素月經規(guī)律13歲7/30天，經量中等，無痛經。末次月經2013年4月8日。患者1年前無明顯誘因出現經量增多，為平素經量3倍，有血塊，月經期延長至10-12天，月經周期無明顯改變，不伴有經期腹痛，偶有腰骶酸困，無腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開始出現頭暈、乏力等癥狀，就診當地醫(yī)院，B超提示子宮肌瘤，血常規(guī)示Hb57g/L。為進一步診治入院。患者發(fā)病以來，精神食欲尚可，大小便正常。婦科檢查：外陰婚產型，陰道暢，宮頸肥大，見多個納囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約9×10cm大小結節(jié)，質硬，子宮活動尚可，無壓痛，雙側附件區(qū)對合好，未及明顯異常。輔助檢查B超（介休市醫(yī)院）子宮肌瘤血常規(guī)（介休市醫(yī)院）Hb57g/L。診斷：子宮肌瘤失血性貧血第10頁/共27頁產科病歷書寫第11頁/共27頁病史1.孕次、產次、末次月經開始日期、預產期。2.臨產癥狀、開始時間及性狀。3.早孕反應與胎動開始時間；4.孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。5.孕期有無先兆流產、先兆早產、或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療過程。6.過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向、過敏、手術史。7.月經史、婚姻史、包括是否近親結婚、詳詢計劃生育史。8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產、早產史、產褥期情況，有無畸形兒、產傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。第12頁/共27頁體格檢查注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑。3.直腸（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。第13頁/共27頁輔助檢查轉抄孕期檢查結果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應補查。（B超注意記錄BPD，FL，胎盤功能，羊水指數，異常情況如胎位、胎盤異常等）第14頁/共27頁入院診斷按下列次序排列：1.妊娠周數（周數后加天數如39周，37周+3），孕次、產次、胎方位、臨產否。如：孕1產0宮內妊娠39周LOA單活胎未臨產2.產科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。第15頁/共27頁產科病例示范患者楊某，女，26歲，停經9月，因陰道流水1小時于2013年4月28日急診入院?；颊呒韧w健，2011年人流1次。主訴：停經9月余，陰道流水1小時現病史：患者平素月經規(guī)律，16歲7/30天，末次月經2012年7月26日，預產期2013年5月3日。停經40余天出現輕微惡心、嘔吐等早孕反應，1月后好轉，孕4月自覺胎動，至今良好。孕早期無有害物質接觸，無感冒發(fā)熱及陰道出血等癥狀。定期產前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常。孕中晚期無頭暈、視物模糊等不適癥狀。今日1小時前無明顯誘因出現陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院。患者自妊娠以來，精神食欲好，大小便正常。產科檢查：腹圍111cm,宮高38cm，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。骨盆外測量：髂棘間徑Is24cm、髂嵴間徑Ic28cm、骶恥外徑Ec19cm、坐骨結節(jié)間徑To8.5cm。輔助檢查：（2013-4-28本院）陰道流水使PH試紙變色初步診斷：宮內妊娠39+2周妊2產0頭位胎膜早破第16頁/共27頁陰道手術前消毒鋪巾第17頁/共27頁適應證

經陰道手術前，如人流、取環(huán)、上環(huán)、經陰道分娩、宮頸錐切、陰式子宮切除術等。準備工作

用物：無菌手術單、碘伏棉球、卵圓鉗、彎盤、無菌手套。操作方法

1．患者膀胱截石位，卵圓鉗鉗夾碘伏棉球順序消毒外陰三遍：大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內側上1/3、會陰。

2．戴無菌手套，鋪巾順序：會陰單、腹部、腿套

3．消毒陰道、宮頸：注意事項注意無菌操作第18頁/共27頁陰道擦洗上藥技術操作規(guī)范第19頁/共27頁【目的】清潔陰道、陰道上藥、用藥及術前準備【評估】患者外陰情況:評估陰道分泌物量、性狀、氣味等?！居梦餃蕚洹扛Q陰器、長鑷或海綿鉗、藥物、碘伏棉球、無菌干紗球、一次性手套。

第20頁/共27頁【操作步驟】(1)工作人員衣帽整潔，洗手，戴口罩，佩戴胸牌。(2)備齊用物。(3)核對患者姓名，向患者解釋操作目的及方法，取得患者的配合。(4)協助患者取膀朧截石位。(5)用碘仿棉球先擦洗外陰部，再置窺陰器暴露宮頸.依次擦洗宮頸→陰道穹窿隆→陰道壁。(6)用干紗球擦凈多余消毒液。(7)遵醫(yī)囑局部置藥，可用噴粉管將藥粉噴于宮頸上，若是藥片需放置于后穹隆。(8)取出窺陰器，防止將藥物帶出(9)協助患者擦凈外陰，穿好衣褲，向患者交代注意事項。(10)整理用物。第21頁/共27頁【操作流程】著裝整齊→評估患者→準備用物→核對、解釋→取膀朧截石位→碘伏棉球擦洗外陰→置窺陰器→擦洗宮頸、陰道彎隆、陰道壁→干紗球擦洗→置藥→取出窺陰器→安置患者→交代注意事項→整理用物?！咀⒁馐马棥砍浞直┞秾m頸，擦洗要徹底；注意保暖、遮擋患者。第22頁/共27頁三種陰道炎的鑒別診斷及治療滴蟲性陰道炎:最常見的陰道炎,當陰道內酸性降低時,容易感染和復發(fā).可以表現為白帶增多和外陰,陰道瘙癢.白帶呈泡沫,灰黃色,質稀薄拌腥臭味.如混有細菌感染,分泌物呈膿性.局部可出現灼熱和疼痛.局部可用滅滴靈塞如陰道,每晚1片,7-到10天一個療程.也可以口服滅滴靈200mg,每天3次,連服7天為一療程,男方也需同時服用.每次月經干凈后要復查白帶,連續(xù)3個月陰性為治愈.第23頁/共27頁三種陰道炎的鑒別診斷及治療霉菌性陰道炎:外陰奇癢,白帶呈豆腐渣樣或凝塊狀,急性期白帶增多.小陰唇內側和陰道壁黏膜有白色膜狀黏附,檫去可見黏膜紅腫.局部可以用2%-4%的碳酸氫鈉或10%潔爾陰沖洗陰道或坐浴.檫干后用制霉菌素栓劑10-20萬u塞入陰道,每晚1次,10-14天一療程。第24頁/共27頁老年性陰道炎:由于年紀大激素水平下降細菌感染局部引起，常見一般化膿性細菌和混合感染。白帶量增多，呈黃色水樣或膿性，偶爾有血性分泌物。這類病人主要為增強陰道黏膜的抵抗力和抑制細菌生長?？梢杂?0%潔爾陰沖洗陰道或坐浴。然后用烯雌酚0.5mg陰道內塞藥,每日或隔日一次,7-10天一療程。三種陰道炎的鑒別診斷及治療第25頁/共27頁淋菌性陰道炎是指由由淋菌所造成的陰道炎。致病原－淋病雙球菌引起，可通過不潔或混亂的性交而傳染。也有少數因借穿感染淋球菌的泳衣或通過淋球菌污染的浴缸、坐式便器等間接傳染。其