抗生素臨床合理應(yīng)用(2015)(唐堅(jiān))

抗生素臨床合理應(yīng)用(2015)(唐堅(jiān))第一頁，共63頁。合理使用抗菌藥物的定義目的：有效的預(yù)防、治療感染性疾病。對(duì)象：針對(duì)具體患者。工具：選用適宜的抗菌藥物。方法：適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。效果：減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。第二頁，共63頁。

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一)診斷為感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，二級(jí)醫(yī)院控制在50%

以下。(二)有樣必采。住院送檢率達(dá)到60%以上。第三頁，共63頁。(三)先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療。半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++第四頁，共63頁。半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對(duì)定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌第五頁，共63頁。(四)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。第六頁，共63頁。妊娠期患者抗菌藥物的選用A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分

權(quán)衡利弊決定是否選用D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用

指征且患者受益大于可能

的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用X類：禁用第七頁，共63頁。新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用。小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人。替硝唑不可用于小于12歲的病人。林可酰胺類4歲以下慎用，新生兒禁用。兒童用藥注意事項(xiàng)第八頁，共63頁。潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)第九頁，共63頁。對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好

的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；（如吞咽困難者）②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況；（如血流感染重癥肺炎患者等）⑥患者對(duì)治療的依從性差。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014版）：口服與靜脈給藥第十頁，共63頁。(五)聯(lián)合：

一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：非發(fā)酵菌感染；經(jīng)驗(yàn)性治療；混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。┑谑豁?，共63頁。(六)更換：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥3~4天，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內(nèi)膜炎28～42天或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7~10天。第十二頁，共63頁。預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：1次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則第十三頁，共63頁。下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、無感染表現(xiàn)的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者3、?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染第十四頁，共63頁?！?012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”規(guī)定★I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；★

其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。第十五頁，共63頁。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI），并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。第十六頁，共63頁。SSI的預(yù)防措施改善供氧維持正常體溫液體治療血糖控制避免剃毛或術(shù)前剃毛注意手術(shù)技巧抗菌藥物預(yù)防第十七頁，共63頁。

圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90），如手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：第十八頁，共63頁。

三、β內(nèi)酰胺類第十九頁，共63頁。青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，

對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過敏反應(yīng)率高。1.青霉素類第二十頁，共63頁。

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、李斯特菌、放線菌、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等第二十一頁，共63頁。

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（MSS）感染

3.廣譜青霉素（1）氨芐西林、阿莫西林

對(duì)革蘭陽性菌：

鏈球菌、腸球菌和李斯特菌

部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

第二十二頁，共63頁。

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽性球菌第二十三頁，共63頁。

青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1．青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過敏性休克一旦發(fā)生，就地?fù)尵?，立即注射腎上腺素。3．青霉素腦病:全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．時(shí)間依賴性，每天3~4次給藥。第二十四頁，共63頁。2.頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

特點(diǎn)：?主要適用于MSS、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染；

?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。

?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一定的腎毒性。

頭孢氨芐（Ⅳ）頭孢唑林（Ⅴ）頭孢拉定（Ⅵ）BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌第二十五頁，共63頁。

第二代頭孢菌素

1、主要用于革蘭陽性球菌（與1代頭孢相當(dāng)）和流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染（

作用強(qiáng)于1代）。2、可用于非ESBL大腸、肺克等腸桿菌科感染（不作為首選）。3、用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。

對(duì)β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定

腎毒性比第一代低

頭孢呋辛也是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物第二十六頁，共63頁。口服品種:頭孢克洛、頭孢丙烯注射品種:頭孢孟多、頭孢替安注射與口服:頭孢呋辛（西力欣）第二十七頁，共63頁。第三代頭孢菌素

?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。?頭孢噻肟、頭孢三嗪對(duì)化鏈、肺鏈有效。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于非發(fā)酵菌所致各種感染。

?治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對(duì)ESBLs不穩(wěn)定。?基本無腎毒性。

BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌第二十八頁，共63頁。頭孢噻肟（凱福?。?頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）,頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

第二十九頁，共63頁。口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir全澤復(fù)頭孢布烯Cefibuten先力騰頭孢特侖酯CefteramPivoxil富山龍頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil美愛克頭孢克肟Cefixime世福素頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情好轉(zhuǎn)后的序貫治療；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。第三十頁，共63頁。

第四代頭孢菌素特點(diǎn)：?對(duì)G+球菌作用強(qiáng)于第三代（PRSP、腸球菌）?對(duì)Ⅰ型酶（AmpC）穩(wěn)定、對(duì)ESBLs部分穩(wěn)定?對(duì)銅綠假單胞菌有活性?適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、可用于對(duì)第三代頭

孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷

菌屬等細(xì)菌所致感染?可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌第三十一頁，共63頁。G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代++++++++++—++++各代頭孢特點(diǎn)第三十二頁，共63頁。

頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何頭孢菌素類有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全應(yīng)調(diào)整劑量。4.中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。5.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可能加重腎毒性，監(jiān)測腎功能。6.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血。第三十三頁，共63頁。

廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；

對(duì)臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對(duì)碳青霉烯類敏感非發(fā)酵菌抗菌活性強(qiáng)；

接種物反應(yīng)極??；

臨床療效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點(diǎn)第三十四頁，共63頁。對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）

敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（CRE）對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（CRE）對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較高，一般需聯(lián)合治療對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有一定耐藥，只要敏感殺菌力度最強(qiáng)對(duì)葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌（非MR）敏感性較高：厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南第三十五頁，共63頁。1．重癥感染包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染的治療。3．第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人第三十六頁，共63頁。4.β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染，和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。第三十七頁，共63頁。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。

第三十八頁，共63頁。

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星陽性球菌++++++腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌++

+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦第三十九頁，共63頁。頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜不動(dòng)桿菌綠膿桿菌嗜麥芽窄食單胞菌腦膜炎球菌百日咳桿菌卡他莫拉菌摩根桿菌普羅菲登斯菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌

革蘭陰性菌革蘭陽性菌需氧菌大腸桿菌克雷伯菌枸櫞酸菌腸桿菌沙門菌志賀菌沙雷菌奇異變形桿菌普通變形桿菌流感嗜血桿菌葡萄球菌鏈球菌脆弱類桿菌其他類桿菌梭桿菌費(fèi)氏球菌梭狀芽胞桿菌真桿菌乳桿菌消化球菌消化鏈球菌厭氧菌革蘭陽性菌革蘭陰性菌第四十頁，共63頁。頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn)不動(dòng)桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn)ESBLs腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物第四十一頁，共63頁。喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史

四、氟喹諾酮類第四十二頁，共63頁。新氟喹諾酮類第四十三頁，共63頁。呼吸喹諾酮類：莫西沙星

左氧氟沙星吉米沙星抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星

左氧氟沙星功能分類第四十四頁，共63頁。環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇

無效抗陽性球菌一般均不選用大腸桿菌耐藥嚴(yán)重目前不可選用鮑曼不動(dòng)桿菌不可選用

有效流感嗜血桿菌可以選用肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好有藥敏結(jié)果腸桿菌屬可以選用傷寒、痢疾可選用銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢菌可以選用第四十五頁，共63頁。新喹諾酮藥物的特點(diǎn)

增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌具有抗菌活性。對(duì)革蘭陰性菌的活性沒有增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星。降低副作用，提高安全性。第四十六頁，共63頁。我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006,29:651-655第四十七頁，共63頁。適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎，及社區(qū)獲得性肺炎，用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。第四十八頁，共63頁。3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.本類藥物對(duì)MRSA感染無效。第四十九頁，共63頁。

喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。2.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。3.不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。4.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第五十頁，共63頁。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；

其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物；

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；

對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知現(xiàn)38號(hào)令：2009-3-23第五十一頁，共63頁。

五、氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無作用。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對(duì)較緩。不需作過敏試驗(yàn)。價(jià)格便宜。不同程度的耳、腎毒性。第五十二頁，共63頁。1.抗菌譜葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗