急性胰腺炎重癥急性胰腺炎診斷治療的進(jìn)展

江西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

王崇文急性胰腺炎急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率顯著增多重癥急性胰腺炎（SAP）約占整個(gè)急性胰腺炎的10~20%病情復(fù)雜而嚴(yán)重，常合并嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)40~70%本病的死亡率已降至12%左右概述膽石高脂肪高蛋白飲食、酒精高血脂、動(dòng)脈硬化、缺血、低灌注SOD功能障礙（占34%，Tamasky）解剖異常十二指腸降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤急性胰腺炎的病因肉眼及影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)結(jié)石B超、CT、MRCP測(cè)不出過(guò)去所謂的特發(fā)性胰腺炎，70%由微結(jié)石引起微結(jié)石類型直徑<4mm的膽石膽泥膽色素鈣顆粒膽固醇結(jié)晶碳酸鈣微粒嚴(yán)重性微結(jié)石與胰腺炎急性胰腺炎→病損胰腺組織→激活巨噬細(xì)胞等→釋放炎癥介質(zhì)→細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)和免疫功能紊亂→全身炎癥綜合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF）炎性細(xì)胞因子與急性胰腺炎R(shí)anson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Glascow標(biāo)準(zhǔn)Bank分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)APACHE-II評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估Rnason分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)入院后年齡>55歲RBC壓積降低10%以上WBC>16000血鈣<2mmol血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150堿丟失>4mmolLDH>350尿素氮升高1.7mmol液體丟失>6L1-3項(xiàng):輕度,死亡率<0.5%;1-5項(xiàng):中度,死亡率<40%1-6項(xiàng):重度,死亡率<60%;7項(xiàng)以上:極重度,死亡率100%Glascow分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.WBC150005.血鈣<2mmol2.血糖10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT100U有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為重度。Bank分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.心：休克，心率》130次，心律不齊，ECG異常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困難，PaO2<60mmHg,ARDS6.血液：血球壓積降低，DIC3.腎：小便量<50ml/h,BUN升高，Cr升高7.NS:煩躁，意識(shí)障礙4.代謝：Ca++,pH無(wú)一項(xiàng)：輕度，有1項(xiàng)或幾項(xiàng)為重度，死亡率50%傳統(tǒng)治療是基礎(chǔ)中西結(jié)合有前途腹腔灌洗效果好內(nèi)鏡治療是突破SAP非手術(shù)治療的原則疼痛可：增加胰液的分泌，使胰膽管壓力進(jìn)一步升高加重Oddi括約肌痙攣引起或加重休克可能導(dǎo)致胰-心反射，引起猝死解痙鎮(zhèn)痛的重要性解痙寧（Bascopin）苯噻苯酸（Fiaprotenicacid）：強(qiáng)烈抑制外分泌及鎮(zhèn)痛，效果可與杜冷丁媲美，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間12小時(shí)，連續(xù)應(yīng)用無(wú)藥物依賴性。硫酸鎂：有解痙鎮(zhèn)痛、消除水腫、解除Oddi括約肌痙攣、舒張血管、保護(hù)細(xì)胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品常規(guī)藥物止痛控制：借助MJ電子泵自己控制藥物輸注。

配方：?jiǎn)岱?.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml，還可用曲馬多、杜冷丁等用法：首次量5~10ml，單次注入量2ml/次，持續(xù)輸入量1.5ml/h，鎖定時(shí)間15分鐘減少副作用：可在配方中加入適量的莨菪堿、阿托品、新斯的明等，避免止痛劑的副作用疼痛自控療法（PCA）改善微循環(huán)微循環(huán)障礙是引起胰腺壞死的主要原因快速補(bǔ)液擴(kuò)容、抗休克中藥（大黃）有增強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循環(huán)復(fù)方丹參注射液滴入生長(zhǎng)抑素降低氧自由基的活性增加抗氧化劑維生素C的含量防治胰腺壞死我國(guó)救治SAP的一大優(yōu)勢(shì)，使SAP的死亡率降至16.6%有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減少腸源性感染，對(duì)MOF有肯定的預(yù)防作用改善腹腔臟器的血供、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散本院用口服50克大黃浸泡液治療輕癥AP，用清胰湯加減治療SAP取得良好的效果。中藥治療選擇原則能透過(guò)血-胰屏障脂溶性高常用抗生素頭孢類：頭孢他定、頭孢噻肟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑比較理想的聯(lián)用方案喹酮類+甲硝唑（替硝唑）不宜使用氨基糖甙類抗菌素聯(lián)合應(yīng)用抗生素PPI40mgivbid抑酸劑的應(yīng)用療效改善癥狀,減少并發(fā)癥,降低死亡率適應(yīng)證輕型AP有輕度出血壞死傾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染嚴(yán)重SAP手術(shù)后合并出血、胰瘺及小腸瘺者制劑奧曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid生長(zhǎng)抑素?fù)尵燃毙猿鲅獕乃佬砸认傺椎闹匾胧㏄arson應(yīng)用腹腔灌洗晚期胰源性敗血癥的發(fā)生率：57%→30%因敗血癥死亡者：43%→0IV級(jí)或V級(jí)病人敗血癥的發(fā)生率：83%→33%敗血癥病人的病死率：33%→0我們應(yīng)用腹腔灌洗多例出血壞死性胰腺炎病人無(wú)1例死亡腹腔灌洗的療效急性出血壞死性胰腺炎的基本病理變化腹膜燒傷，產(chǎn)生大量滲液，導(dǎo)致血容量減少含酶毒物大量吸收，可誘發(fā)腦病和MOF腹腔灌洗稀釋腹腔液體中胰酶濃度，減輕自我消化稀釋炎性滲出物中的毒素和病原菌，減輕對(duì)腹膜的刺激，防止敗血癥、胰外膿腫的形成減少酶性毒素的大量吸收，保護(hù)重要器官的功能，減低MOF的發(fā)生率腹腔灌洗的理論依據(jù)臍上置料輸入導(dǎo)饅管，臍接下置引獅流導(dǎo)管腹腔透囑析豬尾巴拳導(dǎo)管灌洗方法指征:住腹腔穿所刺抽出貧含淀粉盆酶比較縱高的腹福水灌洗宜早鋤不宜晚，胞應(yīng)在確診我后48小蘋時(shí)內(nèi)進(jìn)行灌洗要養(yǎng)充分適時(shí)調(diào)繼整灌洗意液中的餐成分，草一般不附加抗凝劇劑灌洗時(shí)間愛一般不短綿于5天終止灌可洗的指科征癥狀體萌征消失血生化指矛標(biāo)正常放出的灌卡洗液化驗(yàn)授正常停止灌程洗觀察勞1天，螺若病情可穩(wěn)定再星撥管腹腔灌洗跳治療的體銅會(huì)加貝脂大豆中奔提取的汗小分子鑄胰酶拮勞抗劑對(duì)胰蛋憐白酶、美緩激肽災(zāi)、纖維者蛋白溶圍酶、脂因酶C、辰凝血酶芝、磷脂傳酶A2均有抑制吊作用還能松馳粉Odd谷i括約染肌的功能錄、抑制馳活性氧、意增加肝撕血流量、死降低肺動(dòng)販脈壓臨床應(yīng)用孟能緩解癥倡狀降低死逃亡率甲基磺酸敗(N茅afam耐osta搖tMe讀sila但te，N樂M)對(duì)胰蛋柳白酶、雞凝血酶向、纖維淡蛋白溶校酶、磷漫脂酶A痛2、a襖2巨球瘦蛋白-丈胰蛋白殿酶復(fù)合斯體有很話強(qiáng)的抑創(chuàng)制作用用于血液倒過(guò)濾或持草續(xù)動(dòng)脈灌眠注，尚處宣于實(shí)驗(yàn)研嗽究階段胰酶抑制秒劑血液過(guò)濾用胰酶縣抑制制蓬劑（N嘉M）作勺抗凝劑胰蛋白酶裳清除率：夸92.6顛%（肝素艦5.5%曉）局部動(dòng)犯脈持續(xù)小灌注選擇胃十漂二指腸動(dòng)辮脈或肝固值有動(dòng)脈灌注胰酶端抑制劑早期應(yīng)刷用療效龍好胰酶抑鏟制劑的宏使用方獻(xiàn)法是膽源性磚AP治療木的突破性低進(jìn)展能迅速愛緩解癥春狀：取粥石減壓占后癥狀食隨之緩薦解治愈率仿高：膽既石等所曠致的A傾P治愈規(guī)率高達(dá)吐97.輪1%并發(fā)癥情少：1精~3%安全性滿好作胰腺壞就死灶清創(chuàng)纏前作ES頭T，可免脫膽道探查并發(fā)M概OF或很膽源性門膿毒血聽癥時(shí)，蠻可作E疾RCP董清除膽搶石對(duì)微膽寨石所致購(gòu)的AP余有診斷濾和治療歷雙重價(jià)紡值是預(yù)防池膽源性乏AP的煉重要措狼施使膽源唇性AP軌發(fā)病率健OR為瞇0.5千1，病葵死率O命R為0申.44內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治筆療與保吵守治療個(gè)的比較治療性E魂RCP治委療膽源性是AP的療死效比保守?fù)u治療好SAP作右治療性E立RCP不登僅不是禁鍵忌癥，而竟是最有效請(qǐng)的搶救措些施治療性早ERC久P應(yīng)在哨確診后億24~翠72小猶時(shí)進(jìn)行積，越早律治療，微效果越歸好努力提俗高和普倚及ER臣CP的虧操作技幕術(shù)更新內(nèi)鏡狂治療觀念CT引攏導(dǎo)下經(jīng)喜皮導(dǎo)管冶引流術(shù)術(shù)(Fr獅een跌g報(bào)道)：感染性束壞死性蹄胰腺炎床34渣例經(jīng)增強(qiáng)脈CT證屋實(shí)胰腺的質(zhì)壞死部位小與面積CT臭引導(dǎo)下底經(jīng)腹腔雨放置1薄0~2基8F的嚇導(dǎo)管每8小時(shí)沫沖冼1次現(xiàn)，平均引赤流時(shí)間為憂85天24小授時(shí)引流什量<1企0ml瓦，CT抱證實(shí)壞臭死腔已炎消失，角無(wú)瘺管撓存在即婆撥管47%的殲患者痊愈碎，74%炒的患者膿去毒癥得到昌控制膿腫引綱流療效：不比手術(shù)紫治療遜色物,且痛椅苦小成功的關(guān)右鍵：CT醫(yī)忽師的密源切配合要，病人尊與經(jīng)治季醫(yī)生的畏耐心與尖信心缺點(diǎn)：費(fèi)用高，麥X線照射挽量大展望：積極開展防B超引導(dǎo)棚下穿刺導(dǎo)究管引流CT下引劉流的評(píng)價(jià)費(fèi)用低簡(jiǎn)便有效B超引導(dǎo)納下穿刺引臭流理論依據(jù)分解代妻謝高負(fù)氮平衡胰島素水喬平下降胰腺需耍要功能塊上的休臂息營(yíng)養(yǎng)支史持降低死亡遷率減少并在發(fā)癥減少胰男液漏出僑量血甘油匆三酯拆>50掙0mg薄%忌揪用脂肪停乳有療效相脈反的報(bào)道全胃腸外少營(yíng)養(yǎng)（T惡PN）胃腸蠕動(dòng)協(xié)恢復(fù)、腹少脹消失后緒進(jìn)行可經(jīng)內(nèi)鏡紙將導(dǎo)管插父到屈氏韌復(fù)帶附近認(rèn)為早期鳳應(yīng)用TE饞N比TP怠N更為適鋒宜完全胃在腸營(yíng)養(yǎng)哄（TE念N)細(xì)胞因給子拮抗階劑：如IL伐-2、哄IL-耗10、葵可溶性漠TNF緞受體和牧IL-野1受體尾拮抗劑膽囊收發(fā)縮素受載體拮抗段劑：前列腺破素氧自由基據(jù)清除劑鈣離子抵拮抗劑其他經(jīng)內(nèi)科禿積極治少療后，打持續(xù)高受熱、感行染嚴(yán)重念、腹膜怎刺激征聰進(jìn)行性釘加重合并巨大羅膿腫內(nèi)科歸引流無(wú)效盛者休克經(jīng)補(bǔ)屋液后無(wú)明捧顯改善者腸麻痹進(jìn)牛行性加重泳伴有呼吸摘功能不全雹者后腹壁間伙隙廣泛侵于犯或有后券腹膜分離閱者手術(shù)治療盟適應(yīng)證9、靜夜四獵無(wú)鄰，荒構(gòu)居舊業(yè)貧慶。。4月-2始34月-影23Frid棒ay,環(huán)Apri盟l28師,20趟2310、雨中黃耍葉樹，燈敲下白頭人份。。16:慚40:家0216:4澆0:0216:達(dá)404/28灶/202呢34:御40:0攪2PM11、以我獨(dú)蟻沈久，愧有君相見頻堆。。4月-往2316:4研0:0216:哭40Apr堵-2328-鎮(zhèn)Apr踐-2312、故人江兆海別，幾建度隔山川因。。16:4拜0:0216:扯40:森0216:揮40Fri冷day丑,A黎pri收l(shuí)2閱8,史202塞313、乍見蘿翻疑夢(mèng)捧，相悲詳各問(wèn)年挺。。4月-蜂234月-2爬316:4膀0:0216:4連0:02Apr臉il斧28,申20氣2314、他鄉(xiāng)撫生白發(fā)且，舊國(guó)延見青山勒。。28四寶月20軍234:40態(tài):02貧下午16:4偽0:024月-2甘315、比不了露得就不比菜，得不到雀的就不要匠。。。四月2班34:40縱下午4月-2密316:4朽0Apr厲il半28,荷20墨2316、行動(dòng)出爆成果，工狼作出財(cái)富努。。2023霜/4/2孟816窄:40:勝0316:4延0:0328灑Apr離il礎(chǔ)202生317、做前，瘋能夠環(huán)視居四周；做閣時(shí)，你只吉能或者最針好沿著以龍腳為起點(diǎn)突的射線向淚前。。4:40見:03斯下午4:40病下午16:貴40:群034月-凝239、沒有基失敗，川只有暫槽時(shí)停止晌成功！紹。4月-義234月-2先3Frid蠻ay,授Apri迷l28券,20要2310、很多蕉事情努依力了未棒必有結(jié)兵果，但羨是不努品力卻什辛么改變羅也沒有席。。16:笛40:糧0316:4繁0:0316:4喂04/2催8/2蠟023刺4:抽40:嶼03本PM11、成功就糟是日復(fù)一卵日那一點(diǎn)顛點(diǎn)小小努奪力的積累菊。。4月-2押316:唱40:詳0316:4待0Apr-光2328-A方pr-2賞312、世間先成事，迷不求其府絕對(duì)圓指滿，留暈一份不反足，可控得無(wú)限魂完美。蛇。16:4世0:0316:4替0:0316:4接0Fri惠day片,A雜pri釋l2欺8,奧202恨313、不知矩香積寺兄，數(shù)里叛入云峰慕。。4月-2默34月-航2316:撐40:燙0316:4振0:03Apri忌l28厭,20方2314、意志忍堅(jiān)強(qiáng)的造人能把綁世界放做在手中獨(dú)像泥塊植一樣任頁(yè)意揉捏礦。28制四月敗202造34:4統(tǒng)0:0滅3下羨午16:4狠0:034月-2棒315、楚塞先三湘接毫，荊門蛙九派通幸。。。四月欄234:4興0下忘午4月-2備316:4糟0Apr鵲il忙28,慌20雙2316、少年麗十五二罰十時(shí)，騰步行奪途得胡馬粗騎。。202厚3/4恢/28長(zhǎng)16揭:40誘:0316:瓦40:破0328A某pril辦202街317、空山新畝雨后，天屠氣晚來(lái)秋雕。。4:4差0:0西4下隊(duì)午4:4抬0下窮午16:封40:五044月-2看39、楊柳散戴和風(fēng)，青洗山澹吾慮循。。4月-2著34月-興23Fri尸day拼,A膚pri勸l2傘8,唯202聲310