腸外營(yíng)養(yǎng)配制課件

腸外營(yíng)養(yǎng)的配制第一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第1頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的定義腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水7大機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)要素組成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑。用于因疾病經(jīng)口進(jìn)食不能或不足以維持機(jī)體所需熱量及其它營(yíng)養(yǎng)要素時(shí)進(jìn)行治療。第二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第2頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征強(qiáng)適應(yīng)征：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無(wú)須PN）6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者）第三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第3頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征中適應(yīng)征

1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始）2.中度應(yīng)激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻第四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第4頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征弱適應(yīng)征1.營(yíng)養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間第五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第5頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者第六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第6頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)

（根據(jù)指南而來(lái)）1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3的患者給予營(yíng)養(yǎng)治療；2.“全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。第七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第7頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)①重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）②葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）③脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）第八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第8頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)④重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級(jí)）⑤維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量。（B級(jí)）⑥嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D級(jí)）。第九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第9頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)⑦嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（C級(jí)）。⑧合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級(jí)）⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。（C級(jí)）⑩重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級(jí)）第十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第10頁(yè)，共80頁(yè)。呼吸功能衰竭:減少葡萄糖攝入，相應(yīng)增加脂肪乳劑糖尿病:需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加嚴(yán)重高脂血癥:只應(yīng)接受嚴(yán)格限量的脂肪短腸綜合征:需要長(zhǎng)期PN病人差異極大。其營(yíng)養(yǎng)需求最主要受機(jī)體運(yùn)動(dòng)、殘留腸道吸收能力以及某些營(yíng)養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。常患代謝性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人消化道梗阻及消化道瘺:對(duì)蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關(guān)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整PN制劑基本量建議第十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第11頁(yè)，共80頁(yè)。腎病病人:水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實(shí)施個(gè)體化方案。透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。肝性腦病:應(yīng)限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese)受限，因而最好只給予基礎(chǔ)量的鋅(zinc)和硒(selenium)，不給微量元素復(fù)合制劑心衰:處于水和鈉超負(fù)荷的危險(xiǎn)之中，應(yīng)限制水和鈉入量嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良:細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險(xiǎn)中。應(yīng)增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷;能量補(bǔ)充應(yīng)循序漸進(jìn)PN制劑基本量建議第十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第12頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）在PN時(shí)更加安全有效。導(dǎo)管尖端在右房時(shí)血栓形成率低于在上腔靜脈時(shí)。預(yù)防可應(yīng)用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞第十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第13頁(yè)，共80頁(yè)。感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理密切相關(guān)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,甚至休克無(wú)明確感染灶考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染可能暫停PN,并取輸液袋內(nèi)液體及血樣作細(xì)菌培養(yǎng)更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h若仍發(fā)熱,拔除導(dǎo)管,作導(dǎo)管頭培養(yǎng)發(fā)熱持續(xù)或血培養(yǎng)陽(yáng)性選用敏感抗生素預(yù)防措施置管嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)避免導(dǎo)管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測(cè)壓)全封閉輸注系統(tǒng)定期導(dǎo)管護(hù)理第十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第14頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥--感染敗血癥1.導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確2.內(nèi)源性敗血癥

第十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第15頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面糖代謝異常1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見(jiàn)于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。2.低血糖第十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第16頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面蛋白質(zhì)代謝異常1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過(guò)程第十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第17頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面脂肪代謝異常1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克第十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第18頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充。第十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第19頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高---4-20天開始，一般6天。達(dá)峰后4-10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能：1.熱卡過(guò)高2.熱氮比過(guò)高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐劑的肝毒性5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn)）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成第二十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第20頁(yè)，共80頁(yè)。

胃腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。第二十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第21頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)滲透壓一般來(lái)說(shuō),腸外營(yíng)養(yǎng)配方滲透壓多在700或1000以上,比正常血清滲透壓高2～4倍,可由外周靜脈給藥,但只能連續(xù)用2周。比正常血清滲透壓高5～6倍,則應(yīng)由中心靜脈插管輸入第二十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第22頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈導(dǎo)管腸外營(yíng)養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（AllInOne）的滲透壓：1000－1500mOsm/L；PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長(zhǎng)期；許多藥物對(duì)血管有刺激。第二十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第23頁(yè)，共80頁(yè)。中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長(zhǎng)時(shí)間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；減少護(hù)理工作；第二十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第24頁(yè)，共80頁(yè)。導(dǎo)管感染并發(fā)癥第二十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第25頁(yè)，共80頁(yè)。電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面.導(dǎo)管經(jīng)過(guò)48小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.第二十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第26頁(yè)，共80頁(yè)。PICC第二十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第27頁(yè)，共80頁(yè)。PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用＞20年第二十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第28頁(yè)，共80頁(yè)。PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈第二十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第29頁(yè)，共80頁(yè)。技術(shù)性并發(fā)癥多與中心靜脈導(dǎo)管留置有關(guān)穿刺損傷肺,產(chǎn)生氣胸?fù)p傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管空氣栓塞致死是最嚴(yán)重并發(fā)癥穿刺置管過(guò)程、液體走空或?qū)Ч芙宇^脫開第三十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第30頁(yè)，共80頁(yè)。代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足代謝異常PN本身所致第三十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第31頁(yè)，共80頁(yè)。補(bǔ)充不足電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平,糾正補(bǔ)充必需脂肪酸缺乏:長(zhǎng)期TPN不注意補(bǔ)充脂乳皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1～2次微量元素缺乏:長(zhǎng)期TPN鋅缺乏多見(jiàn)口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經(jīng)炎等缺銅：小細(xì)胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖長(zhǎng)期TPN應(yīng)每日補(bǔ)充微量元素第三十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第32頁(yè)，共80頁(yè)。代謝紊亂㈠低血糖外源性胰島素用量過(guò)大致低血糖突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖采用全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖㈡高血糖血糖超過(guò)40mmol/L可致高滲性非酮性昏迷TPN應(yīng)補(bǔ)充胰島素隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平㈢肝功能損害葡萄糖用量過(guò)大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應(yīng),減少糖用量第三十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第33頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)本身㈠膽囊內(nèi)膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無(wú)收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN㈡膽汁淤積及肝酶譜升高:

肝功能異常：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏；攝入過(guò)量；消化道無(wú)食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細(xì)菌、內(nèi)毒素移位㈢腸屏障功能減退:長(zhǎng)期禁食、缺乏Gln，腸源性感染，盡早改用EN或及時(shí)補(bǔ)充Gln第三十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第34頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)全身情況:有無(wú)脫水、水腫,有無(wú)發(fā)熱,黃疸血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?開始每日測(cè)定,3d情況穩(wěn)定,每周1-2次肝腎功能測(cè)定:每1-2周一次營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測(cè)定,1～2周一次；氮平衡穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細(xì)菌培養(yǎng)第三十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第35頁(yè)，共80頁(yè)。局限性不能達(dá)到完美境界應(yīng)激或器官功能障礙病人需要營(yíng)養(yǎng)，臨床尚難按要求供給應(yīng)激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用與合成，出現(xiàn)機(jī)體需營(yíng)養(yǎng)而又難以補(bǔ)充的矛盾內(nèi)源性耗損不能完全為外源性補(bǔ)充第三十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第36頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成及使用原則第三十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第37頁(yè)，共80頁(yè)。單能源TPN：葡萄糖的毒性作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機(jī)體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成第三十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第38頁(yè)，共80頁(yè)。為什么要提供脂肪乳劑？提供非蛋白質(zhì)熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調(diào)控第三十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第39頁(yè)，共80頁(yè)。雙能源TPN的益處更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤(rùn)防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應(yīng)激降低代謝應(yīng)激允許外周輸注第四十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第40頁(yè)，共80頁(yè)。對(duì)脂肪乳劑的要求顆粒大小相容性穩(wěn)定性輸注速度第四十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第41頁(yè)，共80頁(yè)。脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調(diào)節(jié)

6/3比值的脂肪乳劑LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)英脫利匹特MCT/LCT（力能）結(jié)構(gòu)脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄欖油(OO)FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳SMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長(zhǎng)鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第一代第二代第三代第四十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第42頁(yè)，共80頁(yè)。脂肪酸的分類碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長(zhǎng)鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個(gè)雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含2個(gè)以上雙鍵–魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油第四十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第43頁(yè)，共80頁(yè)。中長(zhǎng)鏈脂肪乳的主要區(qū)別長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）優(yōu)點(diǎn):含較多的人體不能合成的必須脂肪酸。缺點(diǎn):進(jìn)入線粒體需要肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，容易造成肝臟的脂肪浸潤(rùn)；阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，對(duì)免疫功能有影響。中鏈脂肪酸（MCT）優(yōu)點(diǎn):進(jìn)入線粒體不需要肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，不容易導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤(rùn)；對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沒(méi)有阻抑作用，從而對(duì)免疫功能沒(méi)有影響。缺點(diǎn):不含必須脂肪酸。第四十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第44頁(yè)，共80頁(yè)。長(zhǎng)鏈脂肪乳--水解和供能過(guò)程LPL抑制LPL活性（負(fù)反饋機(jī)制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油LCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí)第四十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第45頁(yè)，共80頁(yè)。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳--水解和供能過(guò)程LPLMCFA+甘油增強(qiáng)LPL活性，正向反饋MCT/LCT在中長(zhǎng)鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對(duì)LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！時(shí)快，時(shí)慢第四十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第46頁(yè)，共80頁(yè)。富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更低的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞愛(ài)斯基莫人多功能型--魚油第四十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第47頁(yè)，共80頁(yè)。ω-3脂肪酸作用機(jī)理增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤生長(zhǎng)殺菌及抗炎作用改善微循環(huán)抗血栓形成/抗動(dòng)脈粥樣硬化

第四十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第48頁(yè)，共80頁(yè)。ω-3脂肪酸能阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)輸注ω-3脂肪酸改變細(xì)胞膜ω-3:ω-6競(jìng)爭(zhēng)性的抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進(jìn)抗炎因子產(chǎn)生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)第四十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第49頁(yè)，共80頁(yè)。對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油(B級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月第五十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第50頁(yè)，共80頁(yè)。應(yīng)用脂肪乳需注意的問(wèn)題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時(shí)間應(yīng)>6小時(shí)有肝功能不良者宜用中長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜應(yīng)用（SAP）應(yīng)用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應(yīng)立即停用并酌情應(yīng)用激素第五十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第51頁(yè)，共80頁(yè)。氨基酸機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。第五十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第52頁(yè)，共80頁(yè)。第一代產(chǎn)品－水解蛋白作為氮源缺點(diǎn)：①氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想②水解釋放出不溶于水的胱氨酸③合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)④血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過(guò)敏第五十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第53頁(yè)，共80頁(yè)。第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸缺點(diǎn)①采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒②氨基酸不平衡。過(guò)分強(qiáng)調(diào)EAA、忽視NEAA第五十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第54頁(yè)，共80頁(yè)。第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例恰當(dāng)?！胶獍被嵋螅?）氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國(guó)際公認(rèn)模式，必需氨基酸占40～50％，非必需氨基酸50～60％第五十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第55頁(yè)，共80頁(yè)。應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問(wèn)題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時(shí)選用單瓶輸注過(guò)快可發(fā)生不良反應(yīng)氨基酸不是單純的“營(yíng)養(yǎng)品”少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱第五十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第56頁(yè)，共80頁(yè)。住院病人是維生素缺乏的高危人群體內(nèi)維生素的儲(chǔ)備不足疾病對(duì)維生素代謝的影響由于疾病、藥物、手術(shù)干預(yù)等造成需要量的增加缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命第五十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第57頁(yè)，共80頁(yè)。應(yīng)激明顯增加水溶性維生素需要量術(shù)前準(zhǔn)備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張?jiān)黾泳S生素的需要量高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖消耗機(jī)體大量維生素組織修復(fù)需要足夠量的維生素大量補(bǔ)液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失第五十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第58頁(yè)，共80頁(yè)。預(yù)防性補(bǔ)充多種水溶性維生素的重要作用降低特定疾病的危險(xiǎn)性維護(hù)機(jī)體器官代謝功能加速機(jī)體的康復(fù)第五十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第59頁(yè)，共80頁(yè)。應(yīng)激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量維生素高代謝狀態(tài)下需要量2~4支水樂(lè)維他B1(mg)16.516~12B2(mg)2027.2~14.4菸酸(mg)100280~160B6(mg)1638~16葉酸(g)12003800~1600B12(g)15410~20生物素300~6003120~240維生素C225~2705200~400第六十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第60頁(yè)，共80頁(yè)。谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護(hù)腸屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)--谷氨酰胺第六十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第61頁(yè)，共80頁(yè)。應(yīng)激時(shí)谷氨酰胺的變化機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害保護(hù)消化道谷氨酰胺大量釋放肌肉維持免疫功能高分解代謝不能有效補(bǔ)充谷氨酰胺減少腸屏障損害，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位免疫功能低下第六十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第62頁(yè)，共80頁(yè)。谷氨酰胺的重要作用谷胺酰胺（高分解代謝時(shí)必須外源補(bǔ)充）修復(fù)腸粘膜屏障阻止細(xì)菌/內(nèi)毒素移位增加細(xì)胞內(nèi)谷胱苷肽合成抑制氧自由基調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)炎性/抗炎性因子比例誘導(dǎo)熱休克蛋白合成增加中性粒細(xì)胞LTC4分泌促進(jìn)尿氨和HCO3-的生成和回收，調(diào)節(jié)酸堿平衡第六十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第63頁(yè)，共80頁(yè)。

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降只有補(bǔ)充谷氨酰胺,才能糾正這種不良狀況!第六十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第64頁(yè)，共80頁(yè)。抵御感染能力下降感染率升高腸粘膜細(xì)胞的增值受阻腸道屏障功能障礙腸道菌群移位淋巴細(xì)胞缺乏能源物質(zhì)體液免疫和細(xì)胞免疫受損補(bǔ)充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害第六十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第65頁(yè)，共80頁(yè)。指南推薦意見(jiàn)接受PN的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級(jí))。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月第六十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第66頁(yè)，共80頁(yè)。要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平谷氨酰胺消耗9～13g/day需補(bǔ)充谷氨酰胺約12g/day谷氨酰胺需要量第六十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第67頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足腸粘膜屏障功能障礙膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂：低血糖，高血糖肝功能損害，黃疸。第六十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第68頁(yè)，共80頁(yè)。提倡應(yīng)用三腔袋---

即開、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳第六十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第69頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)(1)熱卡的需要量:取決于病人的基礎(chǔ)代謝和病情需要,大約200kcal能滿足大部分患者的能量需要。(2)液體需要量:1500ml/20kg是必要的然后每增加1kg則增加20ml液體,計(jì)算出入量,并計(jì)算喪失液體如腸瘺、腹瀉等進(jìn)行調(diào)整。(3)供能情況:營(yíng)養(yǎng)輸液中的3種供能物質(zhì)是氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能,脂肪乳與葡萄糖提供雙重的非蛋白熱量。第七十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第70頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的處分組成5%、10%GS注射液500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液500ml、250ml,0.9%NaCl1500ml,8.5%復(fù)方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液250ml,注射用水溶性維生素1支,脂溶性維生素注射液10ml,安達(dá)美注射液10ml，注射用12種復(fù)合維生素1支。另外可根據(jù)病情選擇用藥,可加入防止肝昏迷的精氨酸注射液20g,可加入所需的各種電解質(zhì),如氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、磷制劑、10%高滲鹽水，還可加入胰島素注射液等。第七十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第71頁(yè)，共80頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)的配制方法與步驟將VitC、復(fù)合磷酸氫鉀注射液加入氨基酸注射液內(nèi);將注射用水溶性維生素用脂溶性維生素注射液溶解后加入脂肪乳內(nèi);將10%NaCl、10%KCl、安達(dá)美、精氨酸、加入葡萄糖注射液內(nèi)(如處方中含有葡萄糖酸鈣和胰島素,應(yīng)分別用專用針管抽取后加入未加藥的葡萄糖注射液內(nèi))。上述步驟完畢后,將氨基酸注射液灌入3L袋內(nèi),然后將甲硝唑注射液灌入,再將葡萄糖、含葡萄糖的氯化鈉溶液灌入,最后灌入脂肪乳注射液。待全部藥液灌入輸液袋后,拔掉進(jìn)液管,排氣、封口,核對(duì)處方,貼好標(biāo)簽,搖勻,并于處方上簽字。第七十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第72頁(yè)，共80頁(yè)。影響腸外營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定性的因素腸外營(yíng)養(yǎng)各成分配伍及與其它藥物的配伍(1)安美達(dá)含有多種微量元素,遇VitC可發(fā)生氧化還原反應(yīng),溶液變紫色,并折出紫色沉淀。安美達(dá)與磷酸氫鉀相混可析出白色凝膠狀沉淀。所以,安美達(dá)不得與VitC、磷酸氫鉀相混合。(2)水樂(lè)維他、維他利匹特對(duì)光、熱金屬離子不穩(wěn)定,不得與安美達(dá)直接相混合。(3)鈣劑與磷酸鹽可形成磷酸鈣沉淀,所以應(yīng)將鈣劑加入葡萄糖內(nèi),磷酸鹽加入氨基酸內(nèi),分別稀釋后,將氨基酸與葡萄糖相混合,肉眼檢查袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成第七十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)三十二分。第73頁(yè)，共80頁(yè)。影