高血壓患者合并高尿酸血癥的對策

高血壓患者合并高尿酸血癥的對策1第1頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

李漢沖簡介南京醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授血液內(nèi)科/腫瘤內(nèi)科/免疫內(nèi)科主任醫(yī)師2第2頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容摘要

高血壓的概述高血壓合并高尿酸血癥簡介高血壓合并高尿酸血癥的防治氯沙坦的特點對控制血壓的新認識3第3頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四一、高血壓概述4第4頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓為國人第一殺手全球高血壓患者超過10億人，我國目前過2.6億人。死亡原因前三位的疾?。盒呐K病、惡性腫瘤、腦血管病。有兩個和高血壓密切相關(guān)。高患病率、高致殘率、高死亡率讓高血壓成為中國人健康的“第一殺手”。

5第5頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四患病率高最新中國心血管病年報顯示，目前我國高血壓人群已超過2.6億。高血壓在成人中的發(fā)病率為20%，兒童患高血壓的比例也在逐年提高，其中繼發(fā)性高血壓占到60%-80%。6第6頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四致死率高臨床統(tǒng)計：高血壓患者死于腦溢血占41%，冠心病占42%，心力衰竭占28%、腎衰竭占12%。每年死于高血壓和心血管病的患者占總死亡人數(shù)的41%每年200萬人死亡與高血壓有關(guān)。7第7頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四至殘率高我國每年新發(fā)中風(fēng)患者200萬其中2/3致死或至殘現(xiàn)有中風(fēng)患者700萬8第8頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四9第9頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四心腦血管疾病每5秒便會奪去一個中國人的生命。

10第10頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四11第11頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（一）如何測血壓？12第12頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四131313

查血壓計，安置被檢者肘部位置正確。先檢查水銀柱是否在“0”點，被檢者肘部置于心臟同一水平。(臥位,坐位)。13第13頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四141414*血壓計氣袖中央位于肱動脈表面。氣袖均勻緊貼皮膚，松緊度適宜，纏于上臂（充氣皮管向上，向下均可），其下緣在肘窩以上約2-3cm。14第14頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四151515*聽診器胸件（或稱體件）放置部位正確。胸件置于肘橫紋上肱動脈搏動處（塞在氣袖下不得分）.15第15頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四161616*測量過程流暢：向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高30mmHg后，緩慢放氣（水銀柱下降速度約為2～3mmHg/秒，雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置先報收縮壓，后報舒張壓?？脊購?fù)測收縮壓差10mmHg,

舒張壓差5mmHg扣2分。16第16頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（二）什么是高血壓？17第17頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四181818

年齡在18歲以上成人，采用標準測量方法，至少3次非同日血壓達到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達到或超過90mmHg即可認為高血壓，收縮壓達到或超過140mmHg為收縮期高血壓。18第18頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四多數(shù)人血壓有明顯的晝夜節(jié)律，一般白天血壓有兩個峰值，即上午6-10時，下午3-6時。兩個低谷：中午，凌晨1-2時最低；在這兩個峰時測血壓可以了解一天中血壓的最高點；以免遺漏高血壓診斷；19第19頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四收縮壓而不是舒張壓

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年齡組(歲)SBPDBP1601401201008060第20頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四隨著收縮壓的升高,冠心病的危險性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150 170 190210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第21頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓患者的收縮壓控制率低人口數(shù)(百萬)SBP(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%

未達標！34%達標LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.第22頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（三）脈壓的概念23第23頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四脈壓大于40mmHg為脈壓增大，見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。24第24頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四脈壓小于30mmHg為脈壓減小，見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重衰竭。25第25頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四伴高脈壓者(>58mmHg)

脈壓是CVD疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因子，其預(yù)測作用大于SBP和DBP！脈壓大的心腦血管病危險BenetosA,etal.JHypert1999,17(Suppl):S21第26頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

脈壓大的危險（心力衰竭）平均年齡為77.9歲，有高血壓、糖尿病、房顫、瓣膜病、冠心病，無心衰(CHF),n=1621,隨訪3.8年脈壓每升高10mmHg,CHF的危險升高14％；高脈壓者(>67mmHg)發(fā)生CHF的危險高于低脈壓者(<54mmHg)55％；脈壓的預(yù)測作用強于SBP，并獨立于DBP。第27頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（四）兩上肢血壓差異問題28第28頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四雙上肢BP差異，一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側(cè)BP比左側(cè)高。29第29頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四提問有一病人,多次測得兩上肢血壓(收縮壓)差超過10mmHg,問多見于何種病?(舉兩個病)30第30頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四313131

多見于多發(fā)性大動脈炎(1分)

或先天性的動脈畸形(1分)31第31頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四(五）血壓水平的定義

和分類

（中國高血壓防治指南2010修訂版）32第32頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四血壓水平的定義和分類

（中國高血壓防治指南2010修訂版）

收縮壓(mmHg)舒張(mmHg）正常血壓

<120 <80正常高值120-13980-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<9033第33頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四(六)高血壓治療目標34第34頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療目標一般高血壓人群血壓<140/90mmHg老年高血壓患者血壓<150/90mmHg糖尿病及腎病患者血壓<130/80mmHg35第35頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶*控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動,3-5次/周,20-60分鐘/次保持心理平衡戒煙36第36頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療的原則小劑量開始：單藥治療從小劑量開始，未能達到理想血壓時，增加至足量。合理聯(lián)用：單藥治療效果不滿意時，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療，最大程度的降低血壓，將不良反應(yīng)減至最低。37第37頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四選擇長效降壓藥：最好使用藥效持續(xù)時間長（24h）的藥物，減少血壓波動對心、腦、腎的損害。38第38頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四避免頻繁換藥：如血壓控制穩(wěn)定，病人耐受性較好，就不要隨便更換降壓藥。39第39頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四走出高血壓病用藥誤區(qū)常見的幾種高血壓病治療的誤區(qū)：1、憑自我感覺服藥?；颊咂綍r不測血壓,僅憑自我感覺服藥。這種不測血壓地盲目服藥,不僅不能穩(wěn)定控制血壓,還可使病情惡化,并誘發(fā)心腦血管疾病。40第40頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四2、降壓過快。較強的降壓藥,以使血壓在短時間內(nèi)大幅度下降。但如果降壓過快可導(dǎo)致大腦供血不足,并會引發(fā)腦梗塞等嚴重后果。41第41頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四3、不堅持服藥。有些高血壓患者經(jīng)藥物治療一段時間,癥狀好轉(zhuǎn),血壓降至正常后,便認為高血壓已經(jīng)“治愈”而自行停藥,結(jié)果時間不長血壓又升高了,于是不得不再用藥降壓。這種血壓降低-升高-再降低-再升高的反復(fù)過程對人體的危害很大,不僅能促使病情惡化,而且還會導(dǎo)致機體產(chǎn)生耐藥性,不利于進一步治療。走出高血壓病用藥誤區(qū)42第42頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四4、不按醫(yī)囑服藥。高血壓按其病情及其它器官的損害情況可分為三期,各期高血壓的治療用藥都有所不同。有些人患高血壓病后,不按醫(yī)囑服藥,而是按照別的治療高血壓的處方用藥,或者偏信廣告中的一些藥物。這樣,勢必出現(xiàn)治不對癥、藥不對病的情況而延誤疾病的治療。所以,為了有效地控制血壓,減少并發(fā)癥,高血壓患者在用藥治療時,必須嚴格遵照醫(yī)囑并在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確用藥。走出高血壓病用藥誤區(qū)43第43頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四走出高血壓病用藥誤區(qū)5、以一次檢查確定病情輕重。

正確的做法是自己買個血壓計，每天測量血壓，掌握自己血壓波動的規(guī)律性。

44第44頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

一般情況下，老年高血壓患者要1個月去醫(yī)院復(fù)查1次血壓，把1個月內(nèi)的病情如實地通報給醫(yī)生，以便及時有效地進行治療。45第45頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（一）個體化選藥：

現(xiàn)代高血壓治療強調(diào)應(yīng)根據(jù)各個病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點及對藥物的耐受性制定個體化治療方案

高血壓病患者中半數(shù)以上有合并癥，老年患者尤然（可達75～80%）。遵循個體化用藥原則(年齡,血生化改變,靶器官損害程度,血壓水平,合并癥等)有著重要的臨床意義

降壓藥物的選擇46第46頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（二）持之以恒、平穩(wěn)降壓高血壓的產(chǎn)生受諸多因素影響，目前對其的治療均為對癥治療。故一般需長期、甚至終身服藥。47第47頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（三）綜合治療，控制危險因素高血壓患者往往伴有多種心血管疾病危險因素，因此大多數(shù)患者需要對心血管危險進行全面干預(yù)，綜合控制各種危險因素，減少高血壓的心腦血管事件才能使患者最大程度地受益。48第48頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

影響高血壓病預(yù)后并存的臨床情況

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作

心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎??；血肌酐男>133,女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）周圍血管疾病高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫49第49頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四二、高血壓合并高尿酸血癥簡介50第50頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（一）什么是高尿酸血癥？51第51頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥(hyperuricemia)與痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。但痛風(fēng)發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，才稱之為痛風(fēng)。

內(nèi)科學(xué)第七版P83052第52頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸(uricacid)主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。人體中尿酸80％來源于內(nèi)源性瞟呤代謝，而來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物僅占20％。53第53頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol／L(7．0mg／d1)、絕經(jīng)前女性>350μmol／L(5·8mg／d1)可診斷為高尿酸血癥。

54第54頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（二）高血壓合并高尿酸血癥55第55頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四1、高血壓合并高尿酸血癥簡介原發(fā)性高血壓患者中，高尿酸血癥的患病率在30-35％，尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者，血尿酸增高可高達約58％。56第56頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四慢性腎臟疾病(CKD)在全球發(fā)病率呈增加趨勢,已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、糖尿病之后又一個威脅人類健康的重要疾病。高尿酸血癥是CKD的并發(fā)癥之一。57第57頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四血尿酸水平每增加1mg/dl,發(fā)生高血壓的危險就增加23％,男性血尿酸水平提高3mg/dl,發(fā)展為高血壓的可能性為87％。58第58頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四基礎(chǔ)血尿酸水平是高血壓發(fā)病的最強的獨立預(yù)報因子。59第59頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)由中科院阜外醫(yī)院的流行病學(xué)研究顯示：收縮壓、舒張壓水平均與高尿酸呈極度顯著正相關(guān)，尤其是舒張壓升高與血尿酸水平直接相關(guān)。60第60頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓

高尿酸血癥61第61頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四2、血尿酸水平升高導(dǎo)致高血壓的機制62第62頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四血尿酸水平升高導(dǎo)致高血壓的機制血清高尿酸水平刺激腎素分泌引起腎素-血管緊張素激活抑制NO合酶引發(fā)動脈平滑肌細胞增殖而導(dǎo)致高血壓。63第63頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四尿酸還可激活血小板5-羥色胺、ADP等血管活性物質(zhì)釋放增多，破壞血管內(nèi)皮細胞而加速脂質(zhì)沉積；同時血尿酸增高還可促進低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)過氧化，促進氧自由基產(chǎn)生增加，并促進血小板的黏附和聚集。64第64頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四尿酸在血液中的物理溶解度很低，當(dāng)發(fā)生高尿酸血癥時，尿酸鹽微結(jié)晶容易析出而沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，觸發(fā)動脈粥樣硬化。65第65頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高尿酸通過胰島素抵抗而致血循環(huán)中內(nèi)皮素增高，而內(nèi)皮素又可致血管內(nèi)皮功能改變，外周阻力增加，導(dǎo)致高血壓。66第66頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四3、高血壓致高尿酸的發(fā)病機制67第67頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓致高尿酸的發(fā)病機制

⑴腎血流動力學(xué)紊亂：高血壓患者腎血管阻力增加；高血壓患者多見微量白蛋白尿，而后者與血尿酸增高有明顯相關(guān)；高血壓患者伴有嚴重腎臟和全身血管損害者，血尿酸增高更為顯著；伴有家族性高尿酸血癥腎病者，腎血流動力學(xué)異常先于尿酸代謝失常的出現(xiàn)。68第68頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓致高尿酸的發(fā)病機制

⑵微血管病變：高血壓患者由于微血管病變導(dǎo)致組織缺氧，抑制離子交換轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使腎小管分泌尿酸被抑制而導(dǎo)致高尿酸血癥。69第69頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓致高尿酸的發(fā)病機制（3）胰島素抵抗：長期高血壓可能存在胰島素抵抗，發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥，增高的胰島素可影響尿酸的排泄，使尿酸升高。70第70頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓致高尿酸的發(fā)病機制（4）高血壓患者采用利尿劑，特別是與噻嗪類和袢利尿劑治療，血容量減少，尿酸重吸收增加。71第71頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓致高尿酸的發(fā)病機制（5）腎灌注不足；長期高血壓可導(dǎo)致腎灌注不足，促發(fā)良性腎小球動脈硬化。腎小管因缺氧而導(dǎo)致此部位的乳酸生成增加，而乳酸對尿酸的排泄有競爭抑制作用，使尿酸排除減少，造成尿酸潴留，進而引起高尿酸血癥。72第72頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四三、高尿酸合并高血壓的危害73第73頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高尿酸合并高血壓的危害多項研究證實，合并高尿酸血癥的高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險性也增加。有報道其發(fā)生心腦血管事件的危險為尿酸水平正常患者的3-5倍。尿酸每增加50umol/L,心血管死亡危險增加14％。74第74頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四NHANESIII研究顯示，血尿酸水平≥357umol/L（6mg/dl）是冠心病的獨立危險因素。血尿酸水平≥417umol/L（7mg/dl）是腦卒中的獨立危險因素。75第75頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四四、高血壓合并高尿酸血癥與慢性腎?。–KD）的關(guān)系76第76頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀高血壓顯著增加CKD的發(fā)病率非高血壓的患者高血壓的患者ShanY,et

al.,Nephrology2010;15:354–361.77第77頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀RAAS激活是

高血壓與CKD伴發(fā)的主要原因高血壓腎臟損害RAAS系統(tǒng)激活陳香美等.中華腎臟病雜志2005;21:563-565.張婧等.中國血液凈化2010;9:103-105.ARB阻斷RAAS系統(tǒng)RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)78第78頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四CKD持續(xù)進展直至終末期腎衰79第79頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四2013ESH/ESC指南血壓危險分層血壓（mmHg）其他危險因子或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高?！?個危險因子MS

糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危80第80頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四痛風(fēng)性腎病起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展而呈持續(xù)性，伴有腎濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭。81第81頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四CKDESRD

CVDCKD人群同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅HostetterT.NEnglJMed.2004;351:1344-6.82第82頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四五、高尿酸血癥的防治1h83第83頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四在中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織起草的《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識(草案)》指出理想的血尿酸濃度應(yīng)控制在6mg/dl以下。84第84頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四1.改變生活方式（1）控制飲食總熱量：

限制飲酒和高嘌呤食物(如心、肝、腎等)的大量攝入；85第85頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四2、大量飲水：每天飲水2000rnl以上以增加尿酸的排泄；

86第86頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四3、避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。87第87頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四2.藥物治療：目的是使血尿酸維持正常水平。

88第88頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四對于高尿酸血癥合并心血管危險因素并且血尿酸>471umol/L的患者以及無合并癥但血尿酸值>530umol/L的患者，應(yīng)接受降尿酸藥物的治療。89第89頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓合并高尿酸血癥的病人可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用促進尿酸排泄的藥物。如果病人已經(jīng)合并有痛風(fēng)，則還應(yīng)針對痛風(fēng)進行治療。90第90頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（1）排尿酸藥：抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率~30ml／min時無效；已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3．57mmol(600mg)時不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉3～6g／d；劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增。91第91頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四常用藥物：①苯溴馬隆(benzbr-omarone)：25～lOOmg／d，成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用。該藥的不良反應(yīng)輕，一般不影響肝腎功能；少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見。用藥1～3周檢查血清尿酸濃度。

內(nèi)科學(xué)第7版92第92頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四②丙磺舒(probenecid，羧苯磺胺)：初始劑量為0．25g，每日2次；兩周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2g／d。約5％的患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。

內(nèi)科學(xué)第7版

93第93頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四③苯磺唑酮【又名】硫氧唑酮，苯磺保泰松，磺胺吡啶二酮，磺吡宗，Sulfinpyrazonum,Anturane【作用】本品為保泰松的衍生物，具有強力抑制腎小管對尿酸的重吸收的作用，從而促進尿酸的排泄。一次服藥作用持續(xù)10小時。適用于慢性痛風(fēng)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?！居梅ā?.1-0.2g/次，2-4次/日。本品有較強的抗血小板凝集和粘附作用。常用于缺血性心臟病、腦血管疾病。還可以防止瓣膜性心臟病的動脈栓塞并發(fā)癥；用于血液透析的病人，可預(yù)防血栓的發(fā)生。臨床用于預(yù)防心肌梗塞后的復(fù)發(fā)療效良好。用法：每次0.2g，每日4次，連服數(shù)月?！静涣挤磻?yīng)及注意點】同丙磺舒，能抑制造血功能，長期應(yīng)用時應(yīng)定期檢查血象?！緞┬汀科瑒?.1g（第七版內(nèi)科學(xué)無此藥）94第94頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓合并高尿酸的防治（2）抑制尿酸生成藥物：

別嘌呤醇：通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。每次l00mg，每日2～4次，最大劑量600mg／d，待血尿酸降至360umol／L以下，可減量至最小劑量或別嘌呤醇緩釋片250mg/d。不良反應(yīng)有胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。95第95頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

（3）堿性藥物：碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。成人口服3～6g／d，長期大量服用可致代謝性堿中毒，并因鈉負荷過高致水腫。96第96頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓合并高尿酸的防治3、高血壓合并高尿酸血癥的病人不宜使用噻嗪類利尿劑及水楊酸類藥物治療。常用的噻嗪類利尿藥有雙氫克尿塞、氯噻嗪等。常用的水楊酸類藥有阿司匹林（乙酰水楊酸）、賴氨匹林等。97第97頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓合并高尿酸的防治

4、高血壓及高尿酸血癥均可損害腎臟。因此，高血壓合并高尿酸血癥的病人在選用降壓藥時，應(yīng)使用對腎臟有保護作用的藥物。對腎臟有保護作用的降壓藥有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ACEI\ARB

等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑包括卡托普利（巰甲丙普酸）、依那普利、西拉普利、培垛普利等。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑包括氯沙坦、纈沙坦等。

98第98頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四據(jù)報道，氯沙坦是目前唯一的一種既能降低血壓又能降低血尿酸水平的藥物。并且氯沙坦的降壓作用持久、平穩(wěn)，它對心、腦、腎等臟器均有保護作用。因此，氯沙坦是高血壓合并高尿酸血癥病人的首選降壓藥。99第99頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四高血壓合并高尿酸的防治既往研究顯示利尿劑和β受體阻滯劑可能增加尿酸水平，但對于鈣離子拮抗劑、ACEI\ARB類藥物報道不一，曾有報道血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦有助于降低血尿酸水平，其他的ARB是否同樣不清楚。100第100頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四2012年1月英國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一項研究報道提示，鈣離子拮抗劑和血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦具有降低血尿酸作用，而利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI以及除了氯沙坦之外的其他ARB類藥物則顯示增加血尿酸水平。101第101頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四六、氯沙坦鉀討論102第102頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四病例報告

一般信息：廖**男38歲工人主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5個月。

現(xiàn)病史：5個月前常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐231umol/L，尿蛋白3+潛血1+，腎臟超聲：左腎82*38mm,右腎75*38mm,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎，腎功能不全，給予口服腎衰寧膠囊、復(fù)方丹參片及中藥制劑治療。病情相對平穩(wěn)，入院前10天在寧遠縣醫(yī)院復(fù)查尿蛋白3+尿潛血3+，肌酐256umol/L，尿素氮13.37mmol/L,為求進一步診治來院。

103第103頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四腎臟B超的正常值為：左腎長徑8．1～11厘米，橫徑5．5～7厘米，厚度4～5厘米;右腎長徑7．9～10．5厘米，橫徑5．5～7厘米，厚度4～5厘米。104第104頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四病例報告

既往史：高血壓病史1年，血壓最高180/100mmHg,曾間斷服用卡托普利、復(fù)方利血平、厄貝沙坦膠囊等藥物，血壓控制130/90mmHg左右；否認家族遺傳史105第105頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四病例報告體格檢查

血壓:162/97mmHg精神可，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜略蒼白,雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，未聞及血管雜音，雙下肢無水腫。。106第106頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

病例報告實驗室檢查血生化：BUN

9.7mmol/LCr286umol/LUA491umol/L

尿蛋白定量：1956mg/24h血常規(guī)：HGB95g/L

107第107頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四病例報告

輔助檢查眼底檢查：正常。B超顯示：雙腎彌漫性病變伴輕度萎縮。同位素腎圖顯示：雙腎位置、形態(tài)及大小未見明顯異常，雙腎血流灌注減低。腎小球濾過率（GFR）：31.5ml/min

左腎：14.7ml/min,右腎：16.8ml/min。108第108頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四病例報告

臨床診斷1.慢性腎小球腎炎2.慢性腎臟病3期腎性貧血3.高血壓3級極高危4.高尿酸血癥109第109頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進展的手段降低血壓降低蛋白尿治療靶點降低ESRD危險降低心血管并發(fā)癥最終目標110第110頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四CKD-3期的診治要點是評價和治療并發(fā)癥1、CKD患者血壓控制目標：24小時尿蛋白＜1g/d，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下24小時尿蛋白>1g/d，則血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下該患者24小時尿蛋白定量為：1956mg/24h2、

控制蛋白尿<0.5g/24h3、

積極糾正貧血、鈣磷代謝紊亂。111第111頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四治療方案1.生活方式的改變低鹽、低蛋白飲食平均每日每公斤體重能量和蛋白質(zhì)攝入(DEI、DPI)

DPI0.6-0.75g/(kg·d)DEI35kcal/(kg·d)112第112頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四治療方案2

藥物治療氯沙坦鉀片100mg,Qd苯磺酸氨氯地平5mg,Bid復(fù)方酮酸片3.15gTid葉酸片10mgTid

琥珀酸亞鐵片0.1Bid113第113頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

治療結(jié)果指標

治療前

治療后（10天后）治療后（30天隨訪）血壓

162/97mmHg121/70mmHg126/75mmHg尿蛋白定量1956mg/24h

954mg/24h-尿酸491umol/L416umol/L369umol/L尿素氮9.7mmol/L7.10mol/L6.40mol/L肌酐286umol/L216umol/L193umol/L114第114頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀高血壓伴CKD患者的降壓治療目標血壓：130/80mmHg首選藥物：ARB/ACEI中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.115第115頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四ARB在CKD治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓,，均應(yīng)選擇一種ARB或ACEI類藥物治療。

ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展。ARB和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護作用,該類藥物應(yīng)常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC82013ESC/ESH高血壓指南116第116頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四血壓與基線的變化(mmHg)氯沙坦鉀50–100mg(n=2217)厄貝沙坦

150–300mg(n=610)纈沙坦80–160mg(n=855)坎地沙坦8-32mg(n=593)替米沙坦20–160mg(n=442)Conlin,PR。JClinHypertens2000;2:253–257Eprosartan400-1200mg(n=441)各組間收縮壓和舒張壓均無顯著性差異（P=NS）薈萃分析51項臨床研究證實：氯沙坦鉀強效降壓從未被超越117第117頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四RENAAL研究證實氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿

月蛋白尿與基線的變化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013個月3.5年1年6個月安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療118第118頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦可更顯著降低終末期腎臟病(ESRD)危險ESRD發(fā)生率%119第119頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

纈沙坦

厄貝沙坦替米沙坦糖尿病腎病微量白蛋白尿無

大量蛋白尿無無顯著性差異*ESRD硬終點無

無顯著性差異*

無非糖尿病腎病微量白蛋白尿無無無

蛋白尿無無無

ESRD硬終點無無無比較大型臨床試驗顯示：氯沙坦既有降低蛋白尿的證據(jù)又有明確降低終末期腎臟病(Endstagerenaldisease，ESRD)的證據(jù)氯沙坦是唯一一個經(jīng)大型臨床實驗證實的可顯著降低ESRD危險的ARB120第120頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四121第121頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四日本人群中，使用氯沙坦鉀治療可顯著降低尿酸水平J-HEALTH研究：基線時血清尿酸高于7mg/dl（420um/l）的患者，即使未用降尿酸藥物，尿酸水平降低1.3（78um/l）

mg/dlHiroakiNaritomi,etal.HypertensRes2007;30:807-8147.0，用藥854533542465417646265061224364860月1310711729581514646317<7.010524538660155107461364629417.0，不用藥平均血清尿酸水平(mg/dL)0246810基線時尿酸水平7.0，且采用降低尿酸的藥物<7.0基線時尿酸水平7.0，且用氯沙坦鉀基線時尿酸水平<7.0122第122頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四氯沙坦?具有獨特的降低尿酸的作用自基線的變化,μmol//L0.040.020-0.02-0.04-0.06-0.08P<0.01氯沙坦氯沙坦纈沙坦RaynerBL,etal..AJH2006;19:208–213.59例高血壓患者，入選時血尿酸水平≥7mg/dL,，隨機接受氯沙坦50-100mg或纈沙坦8-16mg治療24周，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響32例高血壓患者，隨機接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治療1個月，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響Hamada1T,etal.AmJHypertens2008;xx:xxx–xxx.自基線的變化,mg//dL0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8氯沙坦氯沙坦坎地沙坦123第123頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四氯沙坦?具有獨特的降低尿酸的作用DangA,etal.JHumHyper2006;20:45-508氯沙坦厄貝沙坦周7006005004003002000基線4n=351,伴高尿酸血癥的中國高血壓患者血清尿酸(μmol/L)P<0.001P<0.001124第124頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四藥理學(xué)課本對于氯沙坦的介紹氯沙坦有促進尿酸排泄的作用，對減輕高血壓病人運用利尿劑后可能引起的高尿酸血癥是有利的。第七版藥理學(xué)人民衛(wèi)生出版社226125第125頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四氯沙坦降低尿酸重吸收，增加其排泄1.SicaDAandSchoolwerthAC.CurrOpinNephrolHypertens11:475±482.2.BurnieM,etal.KidneyInternational.1996,49:1787-1790.正常氯沙坦治療后濾過

重吸收

分泌

分泌后重吸收

排泄尿酸鹽urate重吸收XX氯沙坦尿酸鹽x=乳酸,a-酮戊二酸,琥珀酸,β-羥丁酸,乙酰乙酸,煙酸鹽等

氯沙坦治療后，腎小球?qū)τ谀蛩岬臑V過、重吸收、分泌、分泌后重吸收以及排泄的百分率下降126第126頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四氯沙坦鉀片特點1.血管緊張素II是腎素-血管緊張素。用于治療原發(fā)性高血壓；2.口服吸收良好，24小時平穩(wěn)降壓，藥效持久；3.治療3至6周可達到最大降壓效果。127第127頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

氯沙坦鉀治療高血壓伴高尿酸血癥臨床效果觀察對60例高血壓伴高尿酸血癥患者,采用氯沙坦鉀治療6周,觀察患者用藥前后血壓及血尿酸水平變化。結(jié)果60例患者血壓舒張壓平均下降了9.28%,收縮壓平均下降了14.1%;血尿酸平均下降了36.11%。結(jié)論科素亞在降血壓的同時具有降尿酸作用。

李世穩(wěn):《醫(yī)藥論壇雜志》2011年第13期128第128頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四血液中尿酸99%以上可自由透過腎小球，但濾過的尿酸又幾乎完全被近曲小管重吸收(分泌前再吸收)。腎小管也主動分泌尿酸(約50%)至小管腔，分泌的尿酸部分(約40%～44%)被重吸收(分泌后再吸收)，最后隨尿排除的尿酸僅為腎小球濾過量的6%～12%左右。129第129頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四氯沙坦能阻斷近端小管參與尿酸重吸收的陰離子交換途徑，減少尿酸重吸收，從而增加尿酸排泄。此特點是其母體藥物所獨有，與其活性代謝產(chǎn)物E-3174無關(guān)。130第130頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四有研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦在生理pH值下是以單價陰離子選擇性轉(zhuǎn)移體形式存在，這與促進尿酸分子的丙磺舒相同，因此稱為“丙磺舒樣”作用。但同為單價陰離子占優(yōu)勢存在的伊貝沙坦并未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。因此，是否氯沙坦降低血尿酸的作用為所有沙坦類藥物的共性，現(xiàn)有研究并無定論。131第131頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)現(xiàn)有研究顯示纈沙坦80mg也顯降低血尿酸作用(盡管機制并不確切)，筆者有理由認為降低血尿酸并非氯沙坦所獨有，可能是沙坦類藥物的共性，但機制有待進一步探究。132第132頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四據(jù)有關(guān)報道它在健康人體中也能增加尿酸排泄，通常人體尿酸在腎臟經(jīng)腎小球濾過重吸收被分泌至近端小管，其中被重吸收，被排泄而產(chǎn)生尿尿酸，氯沙坦能阻斷近端小管參與尿酸重吸收的陰離子交換途徑，減少尿酸重吸收而增加尿酸排泄，此特點是其母體形成藥物所獨有，與其活性代謝產(chǎn)物無關(guān)。133第133頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四氯沙坦治療重度高血壓聯(lián)合使用噻嗪類藥物使降壓作用增強時，氯沙坦的促尿酸排泄作用有助于限制利尿藥物引起的血尿酸濃度升高，達到減少高血壓危險因素的作用，這也是其他同類藥物所欠缺的優(yōu)點。134第134頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四此外，上述觀察還體現(xiàn)出氯沙坦減少尿蛋白排泄作用，可能與它們能有效地改善腎血流有關(guān)，從而對腎臟達到保護作用，因此氯沙坦在不同程度的腎功能不全患者的降壓降尿酸治療中有重要地位。135第135頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四在觀察過程中還發(fā)現(xiàn)氯沙坦副反應(yīng)少，病人有良好的耐受性，這對臨床治療也有很重要的意義。由此可見，氯沙坦具有降血尿酸作用，尤其適用于高血壓合并高尿酸血癥治療，同時能對腎臟有保護作用。136第136頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四專家最近指出，中國人鉀的攝入量明顯不足，鉀是維持人體生命的必需元素。我國膳食中鉀攝入量普遍偏低，膳食鈉/鉀比為3比1，因此與我國高血壓患病率居高不下可能有關(guān)。137第137頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四這是因為鉀會使動脈擴張、降低外周血管阻力;促進尿鈉排泄，誘導(dǎo)鈉利尿，減少體內(nèi)液量，降低心血管負擔(dān)，降低血壓，同時可能使高血壓患者的動脈壁增厚有所減輕。138第138頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四需要注意的是高血壓者在服用排鉀利尿的降壓藥后，排尿增多，鉀隨之排出體外。139第139頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四補鉀的方式不外乎藥補和食補兩種，其中以食補較為安全。每天補鉀60毫摩爾，可使平均收縮壓降低4.4毫米汞柱，平均舒張壓降低2.4毫米汞柱;140第140頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四補鉀對高血壓者和鈉攝入量高者的降血壓效果更為顯著。西方國家每日攝鉀量為3～4克，我國規(guī)定成人每日攝鉀量為2～3克。141第141頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四小結(jié)高血壓治療的目的是避免高血壓相關(guān)性靶器官損害。最大限度地降低心腦血管病的死亡和病殘(如癱瘓等)的危險，并減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。合并高尿酸血癥的高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險性為尿酸水平正?；颊叩?-5倍。氯沙坦是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的一種既能降低血壓又能降低血尿酸水平的藥物。142第142頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四七、對控制血壓的新認識143第143頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（一）血壓輕度升高也要治療嗎？144第144頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四1999年世界衛(wèi)生組織提出了”輕度高血壓“的概念。輕度高血壓患者的特點包括：①總患病率高；②不積極治療的病人容易進展為2、3級(中、重度)高血壓，出現(xiàn)靶器官的損害，因此對人類危害很大。145第145頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

(1)血壓在140～159／90～99毫米汞柱，無靶器官損害且無糖尿?。ｋU因素在0～2個的患者，首先采用改善生活方式來調(diào)理血壓。如果效果不佳或血壓升高即要考慮藥物治療。146第146頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

(2)血壓在上述水平．伴有3個或3個以上心血管危險因素、糖尿病和／或有心、腦、腎損害，特別是心血管病患者。這些病人屬于高?；驑O高危人群．須要立即接受藥物治療。147第147頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

(3)伴有心血管疾病或靶器官損害的正常高值血壓者．也應(yīng)接受抗高血壓藥物治療。148第148頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

(4)應(yīng)強調(diào)所有病人都要接受非藥物治療．控制吸煙．堅持運動減肥．限酒、限鹽與限制膳食飽和脂肪等。149第149頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四（二）血壓難控制，怎么辦？150第150頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四(1)高血壓患者的伴隨情況未及時消除。如患者的體重增加、鈉鹽攝入過多、飲酒過量、患者處于高度緊張狀態(tài)等，其血壓往往難以控制。151第151頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

(2)繼發(fā)性高血壓疾患未得到病因治療。有些繼發(fā)性高血壓疾病，由于癥狀不典型或檢查選擇不合理．結(jié)果判斷不準確，而未能及時診斷。由于不能針對病因治療．當(dāng)然高血壓也難以控制。152第152頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

另外．診斷明確的繼發(fā)性高血壓患者，由于病變特殊，原發(fā)疾病無法根治時．血壓亦難以控制。153第153頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四(3)高血壓腎損害對高血壓治療的影響。高血壓患者易發(fā)生腎臟損害而腎臟損害本身又是高血壓的原因。因此．高血壓患者如未及時有效地治療，容易造成腎功能受損，此時再不合理使用利尿劑體內(nèi)過多的水和鹽就不能排出體外．更加重高血壓，這就造成血壓難以控制。154第154頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

(4)“白大衣高血壓“。有些病人在醫(yī)師診所測量血壓總是高于正常甚至用幾種藥物也難以控制到正常．而病人在家里自己測量血壓是正常的，同時檢查心、腦、腎等重要臟器無嚴重的損害，醫(yī)學(xué)上稱為“白大衣高血壓“。155第155頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四(5)急進型惡性高血壓。這是一種特殊類型的高血壓，其臨床特點是，血壓顯著升高．收縮壓和舒張壓可達200／130毫米汞柱以上．且持續(xù)升高：156第156頁，共176頁，2023年，2月20日，星期四

癥狀多且明顯．如劇烈頭痛、嘔吐、眼花、呼吸困難：可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官的嚴重損害。診斷這類高血壓的關(guān)鍵是患者一定要及時就診．住院接受系統(tǒng)治療．以保護心、腦、腎。157第157頁，共176