2018中國肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀

肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南解讀北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院目錄1.流行病學(xué)2.診斷3.治療4.特殊情況下PTE的診斷與處理全球范圍PTE并不少見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.中國美國歐美6個(gè)主要國家在歐盟6個(gè)主要國家，癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年＞100萬近年來我國VTE診斷例數(shù)迅速增加，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰美國VTE的發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年約有35萬例VTE發(fā)生PTE的死亡風(fēng)險(xiǎn)不容忽視1.YangY,etal.PLoSOne.2011;6(11):e26861.

2.ArshadN,etal.JThrombHaemost.2017Feb;15(2):295-303.3.AndresenMS,etal.ThrombRes.2011Jun;127(6)_540-6.

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究，納入我國18,206例確診PE患者，旨在評(píng)估1997年-2008年我國醫(yī)院住院患者PE發(fā)病率和死亡率全因死亡率(%)我國PTE住院病死率逐年下降1,4全因死亡率(%)死亡率(%)VTE全因死亡率高峰期發(fā)生在初始治療6個(gè)月內(nèi)2,4PE患者死亡率顯著大于單純DVT患者3,4PTE的危險(xiǎn)因素Virchow’s三聯(lián)征管壁損傷凝血改變血流瘀滯靜脈血栓栓塞性疾病的機(jī)制——Virchow’s三聯(lián)征中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.

任何可以導(dǎo)致Virchow三要素均為VTE危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性2類：遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)獲得性因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性的，如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病(心力衰竭等)、某些慢性疾病(如抗磷脂綜合征、腎病綜合征等)和惡性腫瘤等。部分VTE患者經(jīng)較完備的檢測(cè)手段也不能明確危險(xiǎn)因素，稱為特發(fā)性VTE。部分特發(fā)性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應(yīng)注意篩查和隨訪。目錄1.概述2.診斷3.治療4.特殊情況下PTE的診斷與處理CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓急性PTE的診斷策略——四部曲疑診確診求因危險(xiǎn)分層新版指南，首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來，提出符合中國醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.疑診推薦意見推薦意見評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響，D-二聚體檢測(cè)的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對(duì)臨床評(píng)估高度可能的患者，D-二聚體檢測(cè)陰性的可能性較低，無論D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行確診檢查。推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分(簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表)對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估(1A)推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE(1A)臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽性，建議行確診檢查(1A)臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查(1A)推薦意見說明中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.PTE臨床可能性評(píng)分表簡(jiǎn)化Wells評(píng)分計(jì)分修訂版Geneva評(píng)分計(jì)分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)11個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折1活動(dòng)性腫瘤1活動(dòng)性腫瘤1心率(次/min)≥1001心率(次/min)

75-941咯血1心率(次/min)≥952DVT癥狀或體征1咯血1其他鑒別診斷的可能性低于PTE1單側(cè)下肢疼痛1下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫1年齡＞65歲1臨床可能性臨床可能性低度可能0-1低度可能0-2高度可能≥2高度可能≥3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.確診推薦意見

——血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定診斷策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疑診高危具備行CTPA條件超聲心動(dòng)圖CTPA右心室超負(fù)荷溶栓(介入或手術(shù))治療否是陽性條件允許條件不允許中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.疑診PTE患者，推薦根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同診斷策略(1C)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者如條件允許，建議完善CTPA檢查已明確診斷或排除PTE(2C)如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和(或)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療(2C)建議行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，則VTE診斷成立，并可啟動(dòng)治療(2C)在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷(2C)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定疑診非高危臨床經(jīng)驗(yàn)決策/臨床可能性評(píng)估D-二聚體CTPA核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲治療中低度可能高度可能陽性陽性CTPA相對(duì)禁忌*陽性確診推薦意見

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定診斷策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段(1B)如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌(如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等)，建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q現(xiàn)象、MRPA(2B)*：碘劑過敏、腎功能不全、孕婦確診推薦意見說明010203CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍、判斷栓子新鮮程度，測(cè)量肺動(dòng)脈及心腔經(jīng)線，評(píng)估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制。MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。肺動(dòng)脈造影長(zhǎng)期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.求因推薦意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等)(2C)

不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等(2C)，風(fēng)濕免疫性疾病*、骨髓增殖性疾病*。

年齡相對(duì)較輕(如年齡＜50歲)且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查(2C)

家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查(2C)對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長(zhǎng)期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史*。*來自推薦意見說明危險(xiǎn)分層推薦意見建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分期危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危(2C)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為中危和低危(2B)推薦意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.急性PTE危險(xiǎn)分層方法危險(xiǎn)分層休克或低血壓影像學(xué)(右心室功能不全)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(心臟生物標(biāo)志物升高)高危+++/-中高危-++中低危-+/--/+低危---sPESI評(píng)分計(jì)分sPESI評(píng)分計(jì)分年齡＞801心率≥110次/min1惡性腫瘤1收縮壓＜100mmHg1慢性心肺疾病1動(dòng)脈血氧飽和度＜90%1sPESI≥1分歸為中危sPESI=0分歸為低危若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則分歸為中危2018《中國肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦的危險(xiǎn)分層方法國際指南推薦的危險(xiǎn)分層方法(sPESI評(píng)分)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓急性肺栓塞的一般支持治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.一般支持治療的原則高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持高危PTE合并低氧血癥：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭：無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣急性PTE合并休克或低血壓患者：去甲腎上腺素或腎上腺素心指數(shù)較低的急性PTE患者：多巴酚丁胺和多巴胺其他對(duì)癥支持治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的支持治療焦慮和有驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰胸痛者可予止痛劑發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者可予對(duì)癥治療高血壓患者應(yīng)盡快控制血壓等一般支持治療的推薦意見和說明對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)(2C)推薦意見推薦意見說明對(duì)于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對(duì)于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE，建議盡早下床活動(dòng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓急性PTE的抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段，可以有效地防止血栓在形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。急性期抗凝治療推薦意見急性PTE，初始抗凝推薦選用負(fù)荷劑量LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)1急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2-3，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝(1B)2急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5天(1B)3臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT發(fā)生，APTT不達(dá)標(biāo)者推薦檢測(cè)抗Xa因子水平）、磺達(dá)肝癸鈉)(2C)4一旦確診急性PTE，如沒有抗凝禁忌癥，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療(1C)5中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.抗凝治療的推薦意見說明1不推薦常規(guī)藥物基因組檢測(cè)指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對(duì)于疑診急性PTE者，若無出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待明確診斷過程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入U(xiǎn)FH、皮下注射LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等。2對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.傳統(tǒng)抗凝藥物的用法用量中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.藥品使用方法(皮下注射)注意事項(xiàng)腸外抗凝UFH先給予2000-5000U或80U/kg靜注，繼之18U/kg/h持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)APTT調(diào)整劑量依諾肝素100U/kg，1次/12h或1mg/kg，1次/12h單日總量不＞180mg那屈肝素86U/kg，1次/12h或0.1ml/10kg，1次/12h單日總量不＞17100U達(dá)肝素100U/kg，1次/12h或200U/kg，1次/1d單日劑量不＞18000U磺達(dá)肝癸鈉5mg(體質(zhì)量＜50kg)，1次/d7.5mg(體質(zhì)量50-100kg)，1次/d10mg(體體質(zhì)量＞100kg)，1次/d華法林起始劑量3-5mg，＞75歲和出血高危患者應(yīng)從2.5-3mg起始INR維持在2-3(目標(biāo)值為2.5)，INR達(dá)標(biāo)后1-2周檢測(cè)1次INR，穩(wěn)定后可每4-12周檢測(cè)1次PTE抗凝療程為至少3個(gè)月長(zhǎng)期抗凝

(3個(gè)月)延展期抗凝抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3個(gè)月是否延展抗凝，取決于獲益與風(fēng)險(xiǎn)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)存在以下情況，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，延展期抗凝有重要意義。特發(fā)性VTE復(fù)發(fā)性VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素持續(xù)存在活動(dòng)期腫瘤存在殘余血栓D-二聚體水平持續(xù)升高？中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.出血危險(xiǎn)因素患者自身因素合并癥或并發(fā)癥治療相關(guān)因素年齡＞75歲惡性腫瘤血小板治療中既往出血史轉(zhuǎn)移性腫瘤抗凝藥物控制不佳既往卒中史腎功能不全非甾體抗炎藥物使用近期手術(shù)史肝功能不全頻繁跌倒血小板減少嗜酒糖尿病貧血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.具備2個(gè)（含）以上危險(xiǎn)因素者，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。綜合評(píng)估VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，

決定抗凝療程中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.

出血風(fēng)險(xiǎn)PE誘因較低出血風(fēng)險(xiǎn)較高出血風(fēng)險(xiǎn)明確可逆性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)已去除3個(gè)月(2B)持續(xù)存在延長(zhǎng)抗凝(2C)特發(fā)性延長(zhǎng)抗凝（終生）(1C)3個(gè)月后動(dòng)態(tài)評(píng)估(2B)活動(dòng)期惡性腫瘤延長(zhǎng)抗凝（終生）(1C)至少3-6個(gè)月后定期評(píng)估(2B)強(qiáng)推薦(1)弱推薦(2)延展期抗凝的推薦意見說明中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致，也可根據(jù)臨床實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH和DOACs(利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等)在延展期治療過程中，如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)預(yù)防。目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療偶然發(fā)現(xiàn)的PTE的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*至少3個(gè)月抗凝治療（2C）與急性PTE相同方案（2C）*VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：住院制動(dòng)活動(dòng)期腫瘤持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀定義：偶然發(fā)現(xiàn)的PTE指其他原因(而不是疑診PTE)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的PTE，常見于惡性腫瘤住院患者等。亞段PTE的處理亞段PTE*無癥狀且無下肢近端DVT有相關(guān)臨床癥狀無血栓進(jìn)展或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高臨床觀察(2C)至少3個(gè)月抗凝治療(2C)與急性PTE相同方案(2C)*亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(1)CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；(2)多個(gè)亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；(4)多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對(duì)照，并附著于肺動(dòng)脈壁；(6)多次顯影均有缺損；(7)存在相應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.定義：亞段PTE指發(fā)生在亞段肺動(dòng)脈的血栓栓塞，可以有癥狀或無癥狀。目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓復(fù)發(fā)性PTE或DVT的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.定義急性PTE或經(jīng)過一段時(shí)間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復(fù)發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學(xué)檢查，在原來無栓塞的深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診斷VTE復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因(2C)使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療(2C)接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加1/4-1/3量(2C)推薦意見說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病。抗凝過程中VTE復(fù)發(fā)的原因患者內(nèi)在因素合并惡性腫瘤抗磷脂綜合征遺傳性易栓癥等治療相關(guān)因素抗凝藥物劑量不足未遵醫(yī)囑用藥擅自減量或停藥同時(shí)口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓急性PTE的溶栓治療溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不做嚴(yán)格規(guī)定。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，減少嚴(yán)重VTE患者病死率和復(fù)發(fā)率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.急性PTE溶栓治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病出血性腦卒中病史3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中活動(dòng)性出血近期腦或脊髓手術(shù)近期頭部骨折性外傷或頭部損傷出血傾向(自發(fā)性出血)收縮壓＞180mmHg舒張壓＞110mmHg近期非顱內(nèi)出血近期侵入性操作近期手術(shù)3個(gè)月以上缺血性腦卒中口服抗凝治療(如華法林)創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇心包炎或心包積液糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锬挲g＞75歲中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.對(duì)于致命性高危PTE，絕對(duì)禁忌證應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。常用溶栓藥物的用法用量藥物方案鏈激酶1）負(fù)荷量25萬U，靜脈注重30min，繼以10萬U/h持續(xù)靜脈滴注12-24h；2）快速給藥：150萬U持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶1）負(fù)荷量4400萬U/kg，靜脈注重10min，繼以2200萬U/kg/h持續(xù)靜脈滴注12h；2）快速給藥：2萬U/kg持續(xù)靜脈滴注2hrt-PA50mg持續(xù)靜脈滴注2h常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA，三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑急性PTE的溶栓治療推薦意見和說明(1)推薦意見急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療(1B)。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療(1C)急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療(2B)意見說明臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)肺功能惡化，如癥狀加重，生命體征惡化，組織缺氧，嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.急性PTE的溶栓治療推薦意見和說明(2)推薦意見急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注(2B)急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH(2C)意見說明急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量對(duì)于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.溶栓治療結(jié)束后如何啟動(dòng)抗凝考慮到溶栓相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓治療結(jié)束后，可先用UFH抗凝再切換到LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班等，更為安全。啟動(dòng)抗凝時(shí)機(jī)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.起始抗凝方案目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓急性PTE的介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.目的：清除阻塞肺動(dòng)脈的栓子，以利于恢復(fù)右心功能并改善癥狀和生存率。包括：經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，或同時(shí)進(jìn)行局部小劑量溶栓。并發(fā)癥包括：遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔、肺出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩、溶血、腎功能不全以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。推薦意見急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)或條件情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(2C)低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療(2C)推薦意見說明經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最常用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的高?；蛑形ET患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，可以在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時(shí)輔以肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。對(duì)于系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果有導(dǎo)管直接溶栓的設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑量可以進(jìn)一步減低，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。急性PTE的下腔靜脈濾器應(yīng)用推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.推薦意見已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器(1B)對(duì)于有抗凝禁忌的急性PTE患者，可放置下腔靜脈濾器建議應(yīng)用可回收濾器，通常在2周之內(nèi)取出一般不考慮永久應(yīng)用下腔靜脈濾器目錄3.治療一般支持治療抗凝治療偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療急性PTE的溶栓治療急性PTE的介入治療急性PTE的手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓急性PTE的手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可作為全身溶栓的替代補(bǔ)救措施，適用于經(jīng)積極內(nèi)科或介入治療無效的急性高危PTE，醫(yī)療單位須有施行手術(shù)的條件和經(jīng)驗(yàn)。推薦意見：急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)(2C)推薦意見說明：對(duì)于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準(zhǔn)備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合(ECMO)以加強(qiáng)生命支持。ECMO對(duì)高危PTE患者來說是一項(xiàng)有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進(jìn)一步研究探討。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.目錄1.概述2.診斷3.治療4.特殊情況下PTE的診斷與處理PTE合并活動(dòng)性出血治療策略PTE合并活動(dòng)性出血小出血大出血或臨床相關(guān)非大出血抗凝治療(2C)局部處理(2C)暫?？鼓委?2C)尋找出血原因(2C)對(duì)出血原因進(jìn)行治療(2C)評(píng)估出血嚴(yán)重程度推薦意見說明：活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對(duì)于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先停止抗凝治療，針對(duì)出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對(duì)于全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療氣道止血作用，可暫時(shí)不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對(duì)全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)：在有效控制活動(dòng)性出血的同時(shí)，應(yīng)平衡相關(guān)治療措施的臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尋找啟動(dòng)抗凝治療的合適時(shí)機(jī)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.活動(dòng)性出血的分類及定義活動(dòng)性出血具體表現(xiàn)大出血(1)致死性出血；(2)某些重要部位或器官出血，如顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包等，以及因出血引起的骨筋膜室綜合征；(3)出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，和(或)在24-48h內(nèi)引起血紅蛋白水平下降20g/L以上，或需要輸至少2個(gè)單位全血或紅細(xì)胞；(4)手術(shù)部位出血需要再次進(jìn)行切開，關(guān)節(jié)鏡或血管內(nèi)介入等，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血至活動(dòng)或傷口恢復(fù)推遲，使住院時(shí)間延長(zhǎng)或傷口加深。臨床相關(guān)非大出血(1)自發(fā)性皮膚出血面積＞25cm2；(2)自發(fā)性鼻出血時(shí)間＞5min；(3)持續(xù)24h肉眼血尿；(4)便血(廁紙可見血點(diǎn))；(5)牙齦出血時(shí)間＞5min；(6)因出血住院治療；(7)出血需要輸血但至少2個(gè)單位；(8)觀察者認(rèn)為影響臨床治療。小出血其他類型的出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，

如需要手術(shù)的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.正在進(jìn)行抗凝治療患者，如需外科手術(shù)華法林UFHLMWHDOAC術(shù)前5d停用，并進(jìn)行橋接治療(2C)術(shù)前4-6h停用(2C)術(shù)前24h停用(2C)術(shù)前暫時(shí)中斷，不進(jìn)行橋接治療(2C)非高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用DOACs(2B)術(shù)后24h重新啟用(2C)術(shù)后48-72h重新啟用(2C)重視詢問病史與其他引起血小板減少的疾病鑒別臨床上需詢問患者既往是否有血小板減少病史，并鑒別以下疾?。?23假性血小板減少：如血液稀釋或脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板在脾臟內(nèi)潴留等血小板生成減少：血液系統(tǒng)疾病，病毒感染等，放化療抑制骨髓增生，骨髓增生異常綜合征等血小板破壞增加：藥物導(dǎo)致血小板破壞增加，抗心磷脂綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.推薦意見：1、對(duì)于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因(2C)HIT的發(fā)生時(shí)間和診斷方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2018;98(14):1060-1087.HIT發(fā)生時(shí)間如果有肝素應(yīng)用史，應(yīng)警惕HIT，HIT最早可在接觸肝素后24h內(nèi)出現(xiàn)，一般發(fā)生在應(yīng)用肝素后第5-14天內(nèi)，也可