股骨頸骨折診治新進展

股骨頸骨折診治新進展第一頁，共84頁。1931年，Smith-Peterson，在世界上首次應(yīng)用三翼釘治療股骨頸骨折三翼釘?shù)诙摚?4頁。

他一生致力于骨科手術(shù)的創(chuàng)新，這些里程碑式的成就極大地影響著當(dāng)時骨科技術(shù)的發(fā)展：1917髖關(guān)節(jié)的骨膜下入路1921骶髂關(guān)節(jié)固定術(shù)的方法和手術(shù)入路1931治療股骨頸骨折的有效內(nèi)固定1939髖關(guān)節(jié)成形術(shù)1940腕關(guān)節(jié)的手術(shù)治療1945椎板切除第三頁，共84頁。

一名外科醫(yī)生所肩負的偉大責(zé)任：就是不斷探索新的方法、新的技術(shù)。不怕困難，不言失敗，直至成功！——Smith-Peterson“Agreatresponsibilityrestsonthesurgeonwhointroducesanewmethodoftreatment.Thedesiretohaveanewideapublishedissogreatthattheoriginatorisoftenledastray,andthemethodisbroadcastbeforeithasprovedworthwhile,andbeforethetechniquehasbeenperfected.”第四頁，共84頁。一、關(guān)于GardenⅠ骨折的質(zhì)疑第五頁，共84頁。1961年由英國普雷斯頓皇家醫(yī)院的教授Garden提出，是股骨頸骨折諸多分型中最常用的一種Ⅰ型,不完全骨折Ⅱ型,完全骨折，骨折端無移位Ⅲ型,完全骨折骨折端部分移位Ⅳ型,完全骨折骨折端完全移位股骨頸骨折Garden分型第六頁，共84頁。Ⅰ型,不完全骨折第七頁，共84頁。

我們在一組1058例股骨頸骨折病例中，依據(jù)X線片上表現(xiàn)僅診斷22例(2.1%)不全骨折X線示不全骨折CT二維圖像可發(fā)現(xiàn)完整的骨折線但CT二維圖像均可發(fā)現(xiàn)完整骨折線。第八頁，共84頁。不全骨折，很可能是由于受X線投照角度的影響，骨折線被部分遮擋為了證實這一點，我們做了X線投照角度與股骨頸骨折顯示的實驗第九頁，共84頁。實驗研究沿著股骨干長軸投照，對股骨頸不同角度進行投照第十頁，共84頁。頭側(cè)10度投照能夠觀察到前后鉛線重疊成一條線，投照角度改變，鉛線形狀也改變糾正股骨頸前傾角影響的拍攝角度是股骨頸的0度尾側(cè)20度尾側(cè)10度0度頭側(cè)10度頭側(cè)15度頭側(cè)20度頭側(cè)30度頭側(cè)40度第十一頁，共84頁。隨著投照角度的改變，股骨頸骨折可表現(xiàn)出完全骨折或者不全骨折尾側(cè)20度尾側(cè)10度0度頭側(cè)10度頭側(cè)15度頭側(cè)20度頭側(cè)30度頭側(cè)40度第十二頁，共84頁。二、股骨頭、干三維互動治療難復(fù)位性股骨頸骨折第十三頁，共84頁。骨折端完全分離（頭懸吊,漂?。┕钦蹟喽讼嗲督榻B兩種股骨頸骨折第十四頁，共84頁。難復(fù)位性股骨頸骨折的定義用各種手法或者用機械的方法或機械與手法牽引并用的方法都不能使移位的股骨頸骨折得到正確的復(fù)位，稱之為難復(fù)位性股骨頸骨折。第十五頁，共84頁。1.好發(fā)于青壯年的嵌插骨折骨折斷端相嵌（近端嵌入遠端）2.好發(fā)于中老年人的嵌插骨折骨折斷端相嵌（遠端嵌入近端）31-B3.3難復(fù)位性股骨頸骨折好發(fā)類型和年齡第十六頁，共84頁。3.由于巨大暴力引起的圓韌帶斷裂的頭下型骨折ⅢC型——骨折端完全分離（頭懸吊,漂浮）第十七頁，共84頁。難復(fù)位性股骨頸骨折的發(fā)病率：約占股骨頸骨折的4%第十八頁，共84頁。難復(fù)位股骨頸骨折的治療方法根據(jù)股骨頸骨折治療指南，55歲以上的患者如果不能理想復(fù)位，就應(yīng)做髖關(guān)節(jié)置換。小于55歲特別是青壯年就必須行切開復(fù)位在2003至2007年我院治療的2015例股骨頸骨折當(dāng)中，需切開復(fù)位的占2.11%，共計43例。第十九頁，共84頁。自2008年8月至今兩年的時間里，我院共收治股骨頸骨折865例。由于使用了股骨頭、干三維互動復(fù)位的技術(shù)，無一例切開復(fù)位。第二十頁，共84頁。操作步驟術(shù)者必須先觸摸股動脈一：確定進針部位股動靜脈及神經(jīng)進針點第二十一頁，共84頁。二：標(biāo)記股動脈體表投影用無菌記號筆標(biāo)記股動脈搏動的部位及走行第二十二頁，共84頁。在股動脈外側(cè)1.5-3cm處，透視下垂直向股骨頭方向打入第一枚克氏針。三：第一枚克氏針進針點選擇及角度第二十三頁，共84頁。四：第二枚克氏針的打入方法及位置根據(jù)第一枚克氏針的位置在其上方或下方，垂直與身體的縱軸打入第二枚相同直徑的克氏針。第二十四頁，共84頁。直徑：2.5-3mm，深度：必須超過頭直徑的2/3，兩枚針的距離最好在4-10mm之間。五：克氏針的直徑與打入的深度2.5-3mm4-10mm第二十五頁，共84頁。六：骨折端互動對位方法根據(jù)股骨頭移位和旋轉(zhuǎn)的方向，術(shù)者把持住克氏針的根部進行三維旋轉(zhuǎn)，直至解剖復(fù)位。遠端骨折片必要時進行逆向旋轉(zhuǎn)第二十六頁，共84頁。七：導(dǎo)針固定方法骨折端復(fù)位滿意后，術(shù)者把持住2枚克氏針，然后由助手或者術(shù)者打入第一枚導(dǎo)針固定骨折端，導(dǎo)針最好達到髖臼壁。之后，打入另外2枚導(dǎo)針，常規(guī)擰入空心釘。第二十七頁，共84頁。如果由于內(nèi)收肌的牽拉，遠折片向內(nèi)下方移位，單純旋轉(zhuǎn)股骨頭不能滿意復(fù)位，可用無菌巾單向外上方牽引大腿根部。八：輔助復(fù)位方法小粗隆正常大小注意小粗隆的大小，以防旋轉(zhuǎn)。第二十八頁，共84頁。股骨頭、干三維互動技術(shù)第二十九頁，共84頁。病例介紹病例1楊淑芹，女86歲，走路時摔傷髖部17天入院。頭下型，GardenⅣ型，犬齒型第三十頁，共84頁。術(shù)中常規(guī)牽引床復(fù)位，未能復(fù)位第三十一頁，共84頁。術(shù)后X線表現(xiàn)第三十二頁，共84頁。例2，張琛男14歲，高空墜落，左足著地。左股骨頸骨折、左恥骨下支、右恥骨上支骨折。頭下型，GardenⅣ型，漂浮型第三十三頁，共84頁。例3，趙某，女，37歲，騎自行車摔傷，致右股骨頸骨折頭下型，GardenⅣ型。第三十四頁，共84頁。手術(shù)完成時透視情況第三十五頁，共84頁。例4，楊某某，男，52歲，交通傷，右股骨頸骨折頭下型，GardenⅣ型。第三十六頁，共84頁。術(shù)后X線表現(xiàn)第三十七頁，共84頁。應(yīng)用該技術(shù)治療難復(fù)位性股骨頸骨折，均成功閉合復(fù)位，骨折全部愈合股骨頭壞死率遠低于同類研究研究結(jié)果發(fā)表在Injury第三十八頁，共84頁。三、早期干預(yù)預(yù)防股骨頸骨折不愈合和頭壞死第三十九頁，共84頁。自1931年至今，經(jīng)過幾代骨科醫(yī)生的不懈努力，股骨頸骨折的不愈合率控制到5%左右，股骨頭壞死率仍然在30%左右，沒有明顯下降。1966年，不愈合率21%，壞死率44.7%RaugstadTS.InternalFixationvs.PrimaryProstheticReplacementinAcuteFemoralNeckFractures:AProspectiveRandomizedClinicalStudy.BrJSurg1979;66:56】1994年，33%和16%[Lu-YaoG,KellerR,LittenbergB,etal.Outcomesafterdisplacedfracturesofthefemoralneck.Ameta-analysisofonehundredandsixpublishedreports[J].TheJournalofBoneandJointSurgery,1994,76(1):15-25]2004年，7%和25%HaidukewychGJ,RothwellWS,JacofskyDJ,TorchiaME,BerryDJ.Operativetreatmentoffemoralneckfracturesinpatientsbetweentheagesof?fteenand?ftyyears.JBoneJointSurgAm.2004;86:1711–1716.25%壞死，7%不愈合第四十頁，共84頁。植骨是促進骨折愈合的一種有效方法，多用于四肢長管狀骨骨折不愈合的治療股骨頸骨折一期植骨臨床較少見至今尚未見大樣本植骨治療新鮮股骨頸骨折的報道第四十一頁，共84頁。我們設(shè)計了一種髂骨塊95°角植骨、空心釘固定股骨頸骨折的方法對股骨頸骨折一期植骨進行早期干預(yù)植骨塊取自髂骨，同時包含皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨，可促進骨折愈合并具有一定支撐作用髂骨塊與空心釘成一定角度，具有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力方案一：髂骨塊95°角植骨第四十二頁，共84頁。硬膜外麻醉或者全身靜脈麻醉患者仰臥于骨科牽引床，“C”型臂X線透視機下閉合復(fù)位1或2枚克氏針臨時固定骨折，從大粗隆向股骨頭前下方打入1根導(dǎo)針手術(shù)方法第四十三頁，共84頁?？招你@沿導(dǎo)針作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm取帶外側(cè)和上側(cè)雙皮質(zhì)的髂骨塊，根據(jù)骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪手術(shù)方法第四十四頁，共84頁。通過套筒，植入游離髂骨塊，用輔助器械打?qū)嵤中g(shù)方法第四十五頁，共84頁。采用此方法治療新鮮股骨頸骨折30例隨訪2年，骨折全部愈合，1例于術(shù)后12個月發(fā)生股骨頭壞死（2.8%）效果第四十六頁，共84頁。探討應(yīng)用閉合復(fù)位、游離髂骨塊127°角度植骨、空心釘固定治療新鮮股骨頸骨折的臨床療效方案二：髂骨塊127°角植骨127°角植骨、3枚空心釘?shù)谒氖唔?，?4頁。骨折復(fù)位后，采用1或2枚克氏針臨時固定骨折用直徑8.5mm的空心鉆于股骨頸中部作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm手術(shù)方法手術(shù)方法第四十八頁，共84頁。取帶外側(cè)和上側(cè)雙皮質(zhì)的髂骨塊，根據(jù)骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪將骨塊放入套筒，沿股骨頸軸線插入骨隧道用器械輔助將骨塊打?qū)嵤中g(shù)方法第四十九頁，共84頁。最后應(yīng)用3枚空心釘固定骨折術(shù)后處理及術(shù)中復(fù)位評價標(biāo)準(zhǔn)同95°角植骨組手術(shù)方法第五十頁，共84頁。療效采用此方法治療新鮮股骨頸骨折85例，隨訪2年骨折全部愈合，5例發(fā)生股骨頭壞死（5.9%）例數(shù)性別年齡傷側(cè)致傷原因Garden分型解剖分型Ficat分期壞死時間（月）治療措施1男68右交通傷3頭下423全髖置換2男28右騎車摔傷4經(jīng)頸324保守治療3女61右騎車摔傷3經(jīng)頸319保守治療4女18右墜落傷4經(jīng)頸314保守治療5男41左走路摔傷3頭下223減壓第五十一頁，共84頁。小結(jié)95°植骨優(yōu)于127°角植骨骨塊不規(guī)則，操作困難擬設(shè)計具有促進成骨作用的可降解支架，支架中載入優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨，促進骨折愈合第五十二頁，共84頁。鎂合金在體內(nèi)降解的同時促進成骨動物實驗證實鎂降解后從尿液排出，無毒副作用。鎂棒植入動物股骨髁3個月后大量成骨（白色為新生骨）可降解鎂合金支架治療股骨頸骨折第五十三頁，共84頁。我們在此基礎(chǔ)上設(shè)計了可降解鎂合金支架，支架內(nèi)置入優(yōu)良松質(zhì)骨，用于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)時植骨三個月內(nèi)完全降解第五十四頁，共84頁。四、股骨頸骨折術(shù)式量化評分表第五十五頁，共84頁。目前股骨頸骨折手術(shù)治療現(xiàn)狀PrasadAntapur，ClinicalInterventionsinAging2011:61–7MartynJ.Parker，JBoneJointSurg[Br]2000;82-B:937-41.第五十六頁，共84頁。存在的問題標(biāo)準(zhǔn)泛化，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)式選擇上的隨意性很大過于強調(diào)年齡和無移位兩個因素的重要性在臨床實踐中存在著下面三種情況

（1）:無移位股骨頸骨折的年輕病人，生理年齡大，合并癥多，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)置換治療

（2）：有移位股骨頸骨折的高齡病人，生理年齡小，合并癥少，骨質(zhì)好，內(nèi)固定治療

（3）：有移位股骨頸骨折的年輕病人，生理年齡大，合并癥多，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)置換治療第五十七頁，共84頁。前人開展過的量化研究蘇格蘭醫(yī)生RobinsonCM在1994年第一次設(shè)計了65-85歲病人移位股骨頸骨折的量化評分表該表分為活動能力，居住狀態(tài)，骨密度，認知能力和合并癥（ASA評分）五部分，共26分，分值和生理狀態(tài)成正比。20-26分者行內(nèi)固定治療，1-19分者行半髖置換治療平均隨訪21個月，總體再手術(shù)率為5%ClinOrthopRelatRes.1994;302:83–91第五十八頁，共84頁。前人開展過的量化研究荷蘭醫(yī)生HeetveldMJ在2007年對此表進行了改良，將Singh評分改成了骨密度。前瞻性研究了115例移位股骨頸骨折病人，年齡從60-90歲，但是沒有重復(fù)出RobinsonCM評分表的優(yōu)良結(jié)果由于該評分表的可重復(fù)性差，很少被應(yīng)用。ClinOrthopRelatRes.2007Aug;461:203-12第五十九頁，共84頁。

失敗原因：機械照搬ASA評分

ASA評分自1941年問世以來，在1961年稍經(jīng)改動后，一直沿用至今，被作為術(shù)前合并癥評估的金標(biāo)準(zhǔn)，并得到廣泛應(yīng)用第六十頁，共84頁。失敗原因：機械照搬ASA評分目前涉及到ASA的所有骨科文獻都是照搬其所有等級。第Ⅴ級指即24小時內(nèi)不急診手術(shù)患者就會死亡的狀態(tài)，僅僅見于主動脈夾層等罕見疾病，照搬會造成最高分項目空缺，造成統(tǒng)計學(xué)偏差。DLDavenport對5878例外科所有專業(yè)手術(shù)病人進行前瞻性研究，其中ASAPSⅤ級的僅有20例，占總數(shù)的0.3%第六十一頁，共84頁。失敗原因：量化分值不合常識兩種量化評分表設(shè)計上滿分26分，分值越高，生理狀態(tài)越好1-19分半髖置換治療，21-26分內(nèi)固定治療，這意味著生理狀態(tài)越差，合并癥越多，越應(yīng)該半髖置換治療，這顯然和醫(yī)學(xué)治療常識相違背，此時的選擇應(yīng)該是內(nèi)固定治療或者保守治療遺憾的是CORR的編輯們在審稿時候沒有發(fā)現(xiàn)這一設(shè)計上的明顯缺陷第六十二頁，共84頁。在前人研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計量化評分表第六十三頁，共84頁。評分表的特點全世界范圍內(nèi)第一次把研究對象設(shè)計為所有的單純股骨頸骨折病人移位和年齡兩大因素為評分項目，其它三項為骨折類型，內(nèi)科合并癥，骨密度，每項5分，共計25分分數(shù)和生理狀態(tài)成反比，分數(shù)越高，生理狀態(tài)越差，對于23-25生理狀態(tài)極差的患者建議內(nèi)固定治療，1-11分內(nèi)固定治療，12-17分全髖關(guān)節(jié)置換，18-21分半髖置換。第六十四頁，共84頁。制定依據(jù)：年齡Farmer等調(diào)查了美國1974-1979年髖關(guān)節(jié)骨折病人流行病學(xué)特點后指出：50歲以后，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，大約每5年增加一倍,因此每5歲為一段。FarmerME,WhiteLR,BrodyJA.RaceandSexDifferencesinHipFractureIncidence.AmJPublicHealth.1984Dec;74(12):1374-80第六十五頁，共84頁。制定依據(jù)：骨折類型部分研究表明骨折線越靠近近端，骨折不愈合率越高由于投射位置的不同，頭下型和經(jīng)頸型在區(qū)分上也存在困難AlhoA.ActaOrthopScand1992;63:639-44LagerbyM.ActaOrthopScand1998;69:387-91.UngerAS.OrthopRev1986;15:575-80.RajanDT.Injury2000;31:298.第六十六頁，共84頁。制定依據(jù)：Garden分型Garden于1984年提出的，是目前應(yīng)用最為廣泛的Ⅰ型和Ⅱ型之間，Ⅲ型和Ⅳ型之間的區(qū)分存在著極大的困難患者入院拍片時股骨頸骨折的位置未必就是受傷時股骨頸骨折的位置目前學(xué)者們建議把Garden分型分成有移位和無移位兩大類，所以我們在評分表中把無移位的骨折賦值0分，有移位的骨折賦值5分ThomsenNO.IntOrthop1996;20:326-9ParkerMJ.Oxford:Butterworth-HeinemannPublications,1999.第六十七頁，共84頁。制定依據(jù)：骨密度我們選擇了Singh指數(shù)法，將股骨頸主張力和主壓力骨小梁完整定為0分，將僅殘存部分主壓力骨小梁定為5分盡管目前對于Singh指數(shù)法判斷骨質(zhì)疏松的精確性存在著爭議，但它具有如下優(yōu)點

（1）：簡便易行，在閱讀X光片的同時就可以進行

（2）：不增加病人的痛苦和額外經(jīng)濟負擔(dān)

KrischakGD,AugatP,WachterNJ.PredictivevalueofbonemineraldensityandSinghIndexfortheinvitromechanicalpropertiesofcancellousboneinthefemoralhead.ClinBiomech(Bristol,Avon).1999Jun;14(5):346-51HauschildO,GhanemN,OberstM.EvaluationofSinghindexforassessmentofosteoporosisusingdigitalradiography.EurJRadiol.2009Jul;71(1):152-8.Epub2008May2.第六十八頁，共84頁。制定依據(jù)：骨密度盡管骨密度測量是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但是不同年齡段有不同的骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)和相對繁瑣的檢查方法，限制了其臨床應(yīng)用。尤其是對于高齡，合并有冠心病等內(nèi)科合并癥的患者，對其進行骨密度檢查，勢必增加搬運過程中病人的痛苦，難以取得患者及其家屬的理解第六十九頁，共84頁。制定依據(jù)：綜合活動能力國外文獻多稱之為病人受傷前的活動能力，是選擇手術(shù)方式的重要決定因素評價方法多樣室外和室內(nèi)活動，是否能夠獨立活動是關(guān)鍵因素結(jié)合我院康復(fù)科活動評分表，我們把綜合活動能力分成六個級別第七十頁，共84頁。制定依據(jù)：內(nèi)科合并癥Cummings在1985撰文指出內(nèi)科合并癥是決定手術(shù)方式的重要因素股骨頸骨折病人較常見的合并癥有充血性心力衰竭，高血壓病，糖尿病，慢性阻塞性肺病，腦血管疾病等Kenzore對406例髖部骨折的病人進行一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有四種以上合并癥的病人的死亡率為25%，有3種以下合并癥的病人的死亡率為11%，兩者有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.0004）但是合并癥個數(shù)的計算和確認上存在著諸多分歧，不利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行比較第七十一頁，共84頁。內(nèi)科合并癥WhiteBL最早采用了美國麻醉協(xié)會生理評分（ASA）來預(yù)測合并癥對死亡率的影響他對241個病人按此分級，并進行了2.1年的隨訪。他發(fā)現(xiàn)：Ⅰ和Ⅱ級的病人1年死亡率為8%，Ⅲ和Ⅳ級病人1年的死亡率為39%，有明顯的差異。自此以后ASA評分被廣泛用于評估骨科病人的合并癥狀況WhiteBL,FisherWD,LaurinCA.Rateofmortalityforelderlypatientsafterfractureofthehipinthe1980's.JBoneJointSurgAm.1987Dec;69(9):1335-40.第七十二頁，共84頁。制定依據(jù)：內(nèi)科合并癥基于以前學(xué)者照抄ASA的所有分級，用于骨科研究的缺點，我們刪除了實際上不存在的第ⅴ級，對Ⅰ~Ⅳ級分別賦值0、1、3、5分第七十三頁，共84頁。502例回顧性研究第七十四頁，共84頁。一致性檢驗502例病人中按照評分表治療的有365例，占73%。Kappa值為0.545,介于0.40和0.75之間，具有較好的一致性第七十五頁，共84頁。低分內(nèi)固定組一致組的不愈合率，頭壞死率明顯低于不按照評分表治療的不一致組的不愈合率和頭壞