新生兒腸閉鎖

5月護(hù)理查房：

新生兒腸閉鎖小兒外科腸道閉鎖概述

腸閉鎖:胚胎期腸管發(fā)育，在再管化過(guò)程中部分腸道終止發(fā)育造成腸腔完全或部分阻塞。完全阻塞為閉鎖，部分阻塞則為狹窄。先天性腸閉鎖最常見(jiàn)于回腸及空腸下段，十二指腸次之，結(jié)腸閉鎖則較為少見(jiàn)。是新生兒常見(jiàn)的腸梗阻原因之一。臨床表現(xiàn)嘔吐：腸閉鎖的突出癥狀是嘔吐。閉鎖或狹窄部位的不同，嘔吐物的性質(zhì)有所不同。閉鎖部位越高，嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間亦越早。嘔吐物為喂入的乳汁，多帶有膽汁。低位閉鎖患兒嘔吐物則多呈糞汁樣。一般嬰兒自生后第一次喂奶即出現(xiàn)嘔吐癥狀，以后為持續(xù)性反復(fù)嘔吐并進(jìn)行性加重。腹脹：高位腸閉鎖上腹膨脹，可見(jiàn)到自左向右推進(jìn)的胃蠕動(dòng)波，低位閉鎖則全腹膨脹，可見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)。如伴發(fā)腸穿孔時(shí)則腹脹更甚，腹壁靜脈可見(jiàn)擴(kuò)張。胎便排出異常：腸閉鎖患兒生后多無(wú)正常胎糞排出，肛門(mén)指診后可見(jiàn)灰白或青灰色粘液性大便。輔助檢查產(chǎn)前超聲檢查：可診斷羊水過(guò)多。腹部X線平片：在診斷上有很大價(jià)值，高位腸閉鎖立位X片上腹可見(jiàn)2～3個(gè)擴(kuò)大的液平面，其他腸管完全不充氣，低位腸梗阻可見(jiàn)多數(shù)擴(kuò)大腸曲與液平面。3鋇灌腸檢查：可見(jiàn)癟縮細(xì)小的胎兒型結(jié)腸，胎兒型結(jié)腸的特點(diǎn)：直徑約0.5cm；結(jié)腸袋狀皺襞不明顯；結(jié)腸較直而短，通過(guò)鋇灌腸結(jié)果，可除外先天性巨結(jié)腸與腸旋轉(zhuǎn)不良。治療先天性腸閉鎖如不手術(shù)，決無(wú)生存希望。手術(shù)治療的早晚，手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)前后的護(hù)理，直接影響其預(yù)后。

預(yù)后：閉鎖位置越高，越好。早期診斷早期治療，才能提高治愈率，否則多在一周內(nèi)死亡，死于繼發(fā)性穿孔、腹膜炎、腸壞死、吸入性肺炎等。因常為早產(chǎn)兒，并伴有其他較嚴(yán)重畸形，病死率高達(dá)40%。主要手術(shù)方式1腸切除吻合術(shù)

2端側(cè)吻合并造瘺

3低位腸閉鎖、全身情況差，不能一期腸切除吻合者，可先作造瘺術(shù)，改善病兒一般情況后，再行二期吻合術(shù)。病例介紹基本資料：

6床，韋月飛女，10個(gè)小時(shí)，因“早產(chǎn)生后9小時(shí)”2014-4-19入住我科。病史：患兒系G3P1，孕36+5w，剖腹產(chǎn)，出生時(shí)反應(yīng)良好，無(wú)窒息搶救史，出生體重2.25kg?；純何鼓毯蟪霈F(xiàn)嘔吐，為墨綠色胃內(nèi)容物，約100ml?？紤]消化系統(tǒng)異常，擬“新生兒腸梗阻，消化道畸形？”收住我科。陽(yáng)性體征患兒腹部膨隆，腹壁靜脈充盈，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，未觸及明顯包塊。肛門(mén)開(kāi)口及位置可，未見(jiàn)胎糞排出。腹部B超：全腹腸管擴(kuò)張。治療入院后予完善相關(guān)檢查，入暖箱，禁食，胃腸減壓，頭孢夫辛抗感染，補(bǔ)液維持中?；純河?月5日下午急診行腸切腸吻合術(shù)、腸粘連松解術(shù)、開(kāi)腹排糞石術(shù)。術(shù)后診斷：回腸閉鎖，腸梗阻，早產(chǎn)兒等。病情進(jìn)展患兒術(shù)后轉(zhuǎn)新生兒進(jìn)一步治療，于5-7轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入后置暖箱，吸氧，禁食，抗感染，胃腸減壓。胃管、腹腔引流管固定好，引流通暢?，F(xiàn)已拔除各管，有墨綠色胎糞排出。輸液泵補(bǔ)液維持中。現(xiàn)術(shù)后第14天，病情穩(wěn)定，已撥除各管道。無(wú)腹脹、腹肌軟，無(wú)嘔吐。流質(zhì)飲食，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。護(hù)理問(wèn)題:(1)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與早產(chǎn)、低體重有關(guān)。(2)有體液不足的危險(xiǎn)：與體液丟失過(guò)多有關(guān)（嘔吐、胃腸減壓量多等）。??(3)有誤吸的危險(xiǎn)：①與腸閉鎖導(dǎo)致腹脹、頻繁或大量嘔吐有關(guān)（手術(shù)前）；②與全麻術(shù)后，麻醉清醒前吞咽反射較弱有關(guān)（手術(shù)后）。??

護(hù)理問(wèn)題:(4)有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口存在有關(guān)。(5)焦慮：患兒家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。??(6)知識(shí)缺乏：①患兒家長(zhǎng)缺乏手術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備等方面的知識(shí)（手術(shù)前）；②患兒家長(zhǎng)缺乏照料術(shù)后小兒日常生活方面的知識(shí)（手術(shù)后）護(hù)理目標(biāo):?(1)保持胃腸減壓有效通暢，防止嘔吐。靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體需要量。??(2)呼吸道分泌物得到及時(shí)清理，患兒不發(fā)生誤吸。??(3)家長(zhǎng)理解并配合術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)工作，能夠正確復(fù)述相關(guān)日常護(hù)理知識(shí)。??(4)采取的避免切口感染的措施有效。?護(hù)理措施:1術(shù)前護(hù)理1.1一般護(hù)理：a保暖：立即將患兒置暖箱保暖，維持恒定體溫。b禁食、胃腸減壓、減輕患兒腹脹不適。c遵醫(yī)囑予補(bǔ)液輸注，預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。d術(shù)前給予氧氣吸入,提高手術(shù)耐受性。e嚴(yán)密觀察患兒生命體征，防止出現(xiàn)吸人性肺炎或窒息。f合理應(yīng)用抗生素。

1.2心理護(hù)理：術(shù)前積極與患兒家長(zhǎng)溝通，幫助其理解手術(shù)的效果，使其接受手術(shù)治療方案。減輕患兒家長(zhǎng)的緊張焦慮情緒，配合治療。2術(shù)后護(hù)理2.1全麻術(shù)后易發(fā)生嘔吐，有引起誤吸窒息的危險(xiǎn)，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，低流量給氧，心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度至病情穩(wěn)定。2.2加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。監(jiān)測(cè)體溫變化，預(yù)防高熱導(dǎo)致的驚厥；安撫患兒減少哭鬧，觀察腹部異常變化情況，防止腹脹和突然腹壓增高導(dǎo)致傷口裂開(kāi)；觀察留置針置管有無(wú)滲液紅腫，及時(shí)更換。2.3營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈高營(yíng)養(yǎng)對(duì)于新生兒腸閉鎖的治療至關(guān)重要，有利于切口愈合，增強(qiáng)患兒抵抗力，滿足生長(zhǎng)需要。禁食期間每日經(jīng)輸液泵24小時(shí)勻速補(bǔ)給水、電解質(zhì)及白蛋白等。如有吻合口，一般于術(shù)后6~7天基本愈合并恢復(fù)功能，可以開(kāi)始給予少量的經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量可以從5~10ml/次開(kāi)始，根據(jù)情況逐漸增加。2.4胃腸減壓管護(hù)理：術(shù)后置胃管期間需每班記錄引流量、顏色，防止胃管堵塞，確保引流暢，固定妥，每周定時(shí)更換負(fù)壓引流袋。置管期間做好患兒口腔護(hù)理。2.5加強(qiáng)腹部傷口護(hù)理，減少切口感染機(jī)會(huì)。觀察切口敷料有無(wú)滲血滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予更換敷料。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防切口感染。2.6并發(fā)癥臨床表現(xiàn)的觀察：吻合口梗阻、吻合口漏、粘連性梗阻、肺炎及硬腫癥。護(hù)理評(píng)價(jià)：(1)不發(fā)生誤吸現(xiàn)象。??(2)胃腸減壓通暢、有效。(3)切口愈合良好。??(4)家長(zhǎng)配合治療、護(hù)理全過(guò)程。??(5)家長(zhǎng)掌握照料小兒日常生活的基本技能。出院指導(dǎo)1飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)者，喂奶后可豎抱患兒，輕拍背防止吐奶。奶粉喂