病例討論(幻燈片)

病例討論紹興市中心醫(yī)院消化科胡紅鋒——末端回腸潰瘍的診治目前一頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點病例介紹患者孫某某54歲男性，農(nóng)民，吉林白城人。主訴：腹痛1月

患者于1月前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，無放射痛，伴嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，非噴射狀，胃納可，大便3-5天解1次，無腹脹，無嘔血黑便，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，來我院門診，行“胃鏡示淺表性胃炎；上腹部平掃＋增強(qiáng)：1.肝包膜欠規(guī)則，肝左葉小囊腫考慮。2.膽囊壁略厚。3.兩肺散在纖維灶，兩下背側(cè)胸膜略增厚。心包前壁局部較厚；腸鏡示末端回腸潰瘍形成。目前二頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點既往史和個人史既往體質(zhì)尚可，20年前因“闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”。飲酒30余年，每日白酒約500ml，已戒除半年，否認(rèn)吸煙等其他不良嗜好史。目前三頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點入院體格檢查神志清，精神可，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，心律齊，兩肺呼吸音清，未及羅音，腹平軟，右下腹見陳舊手術(shù)瘢痕，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，未及包塊，肝腎區(qū)無叩痛，腹水征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫，四肢活動可，病理征陰性。目前四頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點輔助檢查2016-02-13本院腫瘤標(biāo)志物提示：甲胎蛋白AFP

2.04ng/ml，糖類抗原CA199

5.76U/Ml，糖類抗原CA125

17.89U/ml，癌胚抗原CEA

2.06ng/ml；2016-02-13本院血常規(guī)、CRP提示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)

7.4

x10^9/L，血紅蛋白(HGB)

110.0g/l，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)

4.22

x10^12/L，血小板計數(shù)(PLT)

305

x10^9/L，全程C-反應(yīng)蛋白

56.8mg/L；目前五頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點輔助檢查2016-01-18本院胃鏡提示：淺表性胃炎；2016-02-06本院上腹部平掃＋增強(qiáng)提示：1.肝包膜欠規(guī)則，肝左葉小囊腫考慮，請結(jié)合臨床。2.膽囊壁略厚，請結(jié)合臨床。3.兩肺散在纖維灶，兩下背側(cè)胸膜略增厚。心包前壁局部較厚。請結(jié)合臨床。2016-02-15本院腸鏡提示：末端回腸潰瘍形成。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點輔助檢查目前七頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點目前八頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點目前九頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點目前十頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸鏡病理病理：（末端回腸）粘膜上皮部分糜爛脫落，固有層見大量淋巴細(xì)胞、中性細(xì)胞浸潤伴淋巴濾泡形成。目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點入院診斷1.腹痛（炎癥性腸??？淋巴瘤？）2.回腸潰瘍

3.胃炎。目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點診治經(jīng)過2月21日予抑制胃酸治療：泮托拉唑針60mg

靜滴

1次/日

；調(diào)節(jié)腸道菌群治療：雙岐三聯(lián)活菌膠囊420mg

口服

3次/日；抗感染治療：左氧氟沙星針0.3g

靜滴

1次/日等對癥治療。目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點疑問？？？診斷？下一步檢查？治療？目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點入院檢查2016-02-23查大便常規(guī)：顏色

黃色，隱血

陰性；2016-02-22查尿液分析：尿膽原(URO)

陰性μmol/L，隱血(UBLD)

陰性cells/ul，蛋白質(zhì)(PRO)

陰性g/l；2016-02-22查凝血功能常：凝血酶原時間(PT)

13.8秒，凝血酶原百分度活度

92%，部分凝血活酶時間(APTT)

45.5秒，纖維蛋白原(FIB)

4.38g/L；目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點入院檢查2016-02-22查生化：總蛋白(TP)

56.1g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)

14U/L，高密度脂蛋白(HDL)

0.66mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)

3.06mmol/L，前白蛋白測定(PAB)

0.16g/L，脂蛋白a

38.7mg/dl；2016-02-22經(jīng)查立位腹部平片：1.右胸第9、11肋骨陳舊性骨折？請結(jié)合臨床。2.右腎鈣化？小結(jié)石？請結(jié)合臨床。目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點胸片目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點入院檢查2月24日經(jīng)查下腹部平掃＋增強(qiáng)：

回腸末端、回盲部腸壁不均勻增厚，可疑潰瘍形成，伴周圍淋巴結(jié)增大，盆腔少量積液。請結(jié)合腸鏡檢查。上級醫(yī)院病理會診考慮排除腸結(jié)核后考慮克羅恩病。目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點入院檢查2016-02-25查結(jié)核感染T：標(biāo)本性狀（BBZT）

合格，抗原A孔（ESAT-6）

12個，抗原B孔（CFP-10）

5個，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB）

陽性；2016-02-25查抗核抗體系：抗核抗體

陰性，抗ds-DNA

陰性，抗SS-A

陰性，抗RO52

陰性，抗SS-B

陰性；目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點克羅恩病本病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸病（IBD）。本病臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治。本病又稱局限性腸炎、局限性回腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎。目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點克羅恩病本病尚無根本的治愈方法，許多病人出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療，而術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。本病的復(fù)發(fā)率與病變范圍、病癥侵襲的強(qiáng)弱、病程的延長、年齡的增長等因素有關(guān)，死亡率也隨之增高。目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點克羅恩病

臨床表現(xiàn)

比較多樣，與腸內(nèi)病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程長短以及有無并發(fā)癥有關(guān)。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數(shù)月至數(shù)年以上。病理

克羅恩病是貫穿腸壁各層的增殖性病變，并侵犯腸系膜和局部淋巴結(jié)。病變局限于小腸(主要為末端回腸)和結(jié)腸者各占30%，二者同時累及各占40%，常為回腸和右半結(jié)腸病變。Crohn將病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和痰管形成期(穿孔期)。目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點克羅恩病內(nèi)鏡表現(xiàn)狹窄、假息肉形成以及卵石征等不同表內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢可見粘膜充血、水腫、潰瘍、腸腔現(xiàn)。病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸白塞病(Behcet‘sdisease)1937年由土耳其皮膚科醫(yī)生最早提出，是一種全身性、慢性、血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸白塞病該病具有一定的遺傳因素，病情呈反復(fù)發(fā)作和緩解的交替過程。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。白塞病合并胃腸道潰瘍者又稱為腸白塞病為白塞病的特殊類型。由于白塞病口腔黏膜的潰瘍出現(xiàn)率最高(95%以上)，很早以前人們就推測胃腸黏膜也會出現(xiàn)潰瘍。目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸白塞病消化道癥狀包括吞咽困難或吞咽時胸痛、反酸、燒心、腹痛、腹瀉、大便中有膿或血，或自己摸到腹部有包塊，體重下降、消瘦，沒有食欲，這些癥狀可都出現(xiàn)或只出現(xiàn)其中一個，做過胃鏡或腸鏡的患者會被告知有“潰瘍”。目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸白塞病內(nèi)鏡下表現(xiàn)鏡下可見腸黏膜水腫，黏膜固有層和黏膜下組織內(nèi)的腸淋巴管擴(kuò)張。腸的血管病變?yōu)榘殡S潰瘍出現(xiàn)的血管炎性變化，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜的肥厚。以黏膜下組織的血管，特別是靜脈為明顯。這種血管的病變與潰瘍的大小無關(guān)，受時間推移的影響，急性期潰瘍(壞死型)的血管病變比慢性期潰瘍(肉芽腫型)血管炎性病變?yōu)檩p。潰瘍越深，血管病變越明顯。而無潰瘍的腸黏膜，多見不到明顯血管炎性變化。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸白塞病病理上把白塞病腸潰瘍分為壞死型、肉芽腫型以及混合型。壞死型為急性、亞急性病變，肉芽腫型為慢性病變，混合型介于二者之間。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點惡性淋巴瘤是具有相當(dāng)異質(zhì)性的一大類腫瘤，雖然好發(fā)于淋巴結(jié)，但是由于淋巴系統(tǒng)的分布特點，使得淋巴瘤屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。因此，惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)既具有一定的共同特點，同時按照不同的病理類型、受侵部位和范圍又存在著很大的差異。目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點惡性淋巴瘤胃腸道則是NHL最常見的結(jié)外病變部位。腸系膜、腹膜后及髂窩淋巴結(jié)等亦是淋巴瘤常見侵犯部位；目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點惡性淋巴瘤HL的基本病理形態(tài)學(xué)改變是在以多種炎癥細(xì)胞的混合增生背景中見到診斷性的R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞。免疫組化特征：經(jīng)典型CD15+，CD30+，CD25+；結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴結(jié)或組織病理見正常淋巴結(jié)或組織結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞散在或彌漫浸潤，根據(jù)不同的病理類型有各自獨特的病理表現(xiàn)和免疫表型。目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸結(jié)核

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（TMB）引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。本病一般見于中青年人，女性稍多于男性。目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸結(jié)核臨床表現(xiàn)1.腹痛：多位于右下腹，因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。

有時進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后即有不同程度緩解，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動波。目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸結(jié)核臨床表現(xiàn)2.腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。

有時患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸結(jié)核結(jié)腸鏡可以對全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察，如能發(fā)現(xiàn)病變，對本病診斷有重要價值。病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。結(jié)腸鏡表現(xiàn)目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于二十一點腸結(jié)核病理表現(xiàn)隨人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定。當(dāng)感染菌量多，毒力大，機(jī)體過敏反應(yīng)強(qiáng)時，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核；若感染較輕，機(jī)體免疫力（主要是細(xì)胞免疫）較強(qiáng)時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)并進(jìn)一步纖維化，