術后鎮(zhèn)痛的管理措施初探

關于術后鎮(zhèn)痛的管理措施初探第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前認為手術以后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復，延長了進食時間，影響了傷口愈合；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。隨著醫(yī)學技術的進步以及人們生活水平的提高，術后鎮(zhèn)痛的應用越來越廣泛。病人對術后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高！

第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于術后PCA鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足，一些外科醫(yī)護人員對開展術后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮，給術后鎮(zhèn)痛的開展帶來一定的困難。第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年8月——2010年4月：術后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。術后鎮(zhèn)痛模式：PCEAPCIA鎮(zhèn)痛泵藥：

1、阿片類藥物：舒芬太尼、芬太尼

2、局麻藥：羅哌卡因、布比卡因

3、NSAID：氟吡咯芬酯第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

術后鎮(zhèn)痛——我們的目標是什么？止痛增加術后康復的滿意度降低慢性疼痛發(fā)生率改善預后?

減少住院成本第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

有觀點認為：將術后疼痛作為術后并發(fā)癥對待當重度疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑，使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構和功能發(fā)生改變，疼痛>1年，就會發(fā)生抑郁第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

收集2008年08月—2010年04月收住我院外科系統(tǒng)行手術治療后施行PCA（patient-controlledanalgesia）的患者共6471例。根據(jù)術后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后，將本研究分為A、B二組：A組為2008年08月—2009年05月采用規(guī)范化管理前的術后鎮(zhèn)痛患者3145例，B組為2009年06月—2010年04月采用規(guī)范化管理后的術后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學院倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署術后鎮(zhèn)痛知情同意書。第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛方法（1）個體化鎮(zhèn)痛模式：胸科、腹部、關節(jié)置換手術用PCEA；脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術采用PCIA。PCEA以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1.0mg為主，PCIA以舒芬太尼1.0mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術時間及創(chuàng)傷大小配置個性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式，其均使用電子鎮(zhèn)痛泵（100ml）。第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）管理措施：①主麻醫(yī)生負責制：制定鎮(zhèn)痛計劃，術后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項、科室24小時聯(lián)系電話，并填寫術后鎮(zhèn)痛登記表。見表1第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月表1術后鎮(zhèn)痛登記表姓名性別年齡病室床位住院號術前基礎血壓（mmHg）心率（次/分）呼吸（次/分）特殊情況：術后鎮(zhèn)痛模式：PCEA/PCIA藥物配方：鎮(zhèn)痛參數(shù)設置：給藥總量（ml）負荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml)單次追加量(ml)鎖定時間(min)開始時間：年月日時麻醉科醫(yī)生簽名：第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月②麻醉護士巡診制：每天巡視2次以上，上、下午各一次，負責處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況，如鎮(zhèn)痛泵的運行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表（表2）。遇有疑難問題，需向主麻醫(yī)生匯報。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月表2術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時間術后4h(第一次)術后8h(第二次)術后24h(第三次)術后36h(第四次)生命體征監(jiān)測心率（次/分）

呼吸（次/分）SpO2(%)VAS鎮(zhèn)痛評分（0—10分）

靜息

運動

鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0-3）

副作用

惡心（0—10）

嘔吐（0—10）

瘙癢（0—10）

尿潴留

運動障礙（0-2）

感覺障礙

鎮(zhèn)痛設置調(diào)整

負荷量(ml)

持續(xù)輸注量(ml)單次追加量(ml)

鎖定時間(min)

隨訪護士簽名拔除鎮(zhèn)痛泵時間：護士簽名：第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月③科室配備手提小靈通電話，白天由麻醉護士接聽電話（隨身攜帶），晚上由值班醫(yī)生（隨身攜帶）接聽和處理，實行24小時全天候聽診。④科內(nèi)每天晨會上由麻醉巡診護士報告鎮(zhèn)痛患者的相關情況，由主麻醫(yī)生決定是否進一步處理。⑤規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用：a.惡心嘔吐：予以三聯(lián)鎮(zhèn)吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg：b.麻木：停背景輸注，改PCA；c.鎮(zhèn)痛不全：改參數(shù)。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果1.二組術后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較，A、B組無明顯差異（表3）。表3二組術后鎮(zhèn)痛患者一般情況組別例數(shù)年齡性別比（男∕女）PCEA（例）PCIA（例）A組314541±5.31845/130015041641B組332642±4.81907/141916111715第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2.在術后48小時對二組病人的滿意度、外科醫(yī)務人員的滿意度及二者對術后鎮(zhèn)痛的認知度進行調(diào)查，B組患者及外科醫(yī)務人員的滿意度及對術后鎮(zhèn)痛的認知度均明顯高于A組；B組對術后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于A組（表4）。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月表4二組患者及外科醫(yī)務人員對術后鎮(zhèn)痛的滿意度及認知度

組別患者的滿意度（%）外科醫(yī)務人員的滿意度（%）患者對術后鎮(zhèn)痛的認知度（%）醫(yī)務人員對術后鎮(zhèn)痛的認知度（%）投訴率（%）A組929090925B組989697961第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月3.A組在術后拔除鎮(zhèn)痛泵時對患者在4小時、8小時、24小時、36小時的安靜和活動時鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進行回顧性評分；B組在麻醉護士進行回訪時即時對患者在4小時、8小時、24小時、36小時的安靜和活動是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進行評分。B組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，A、B二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月表5二組的術后各時點的安靜和活動時的鎮(zhèn)痛（VAS評分）、鎮(zhèn)靜效果

指標組別4小時8小時.24小時36小時安靜時VAS評分A組1.5±0.81.3±0.91.0±0.61.0±0.3B組1.5±0.71.1±0.31.0±0.10.8±0.3活動時VAS評分A組3.2±0.43.0±0.22.5±0.32.2±0.2B組3.3±0.32.5±0.42.0±0.42.0±0.1鎮(zhèn)靜評分A組2.0±0.41.0±0.20.5±0.10.2±0.2B組2.0±0.31.0±0.10.5±0.10.2±0.2第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月4.對AB兩組的術后鎮(zhèn)痛的副作用進行的處理：采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護進行處理，采用規(guī)范化管理措施以后由麻醉醫(yī)護進行處理。2小時內(nèi)進行處理則為及時。超過2小時則為不及時。B組副作用處理明顯比A組及時，且有效率明顯提高（表6）。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月表6副作用的處理效果

組別副作用處理及時（%）副作用處理不及時（%）副作用處理有效率（%）A組95568B組99191第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月術后鎮(zhèn)痛的管理制度PCA是關乎麻醉科聲譽的一項重要事業(yè)科主任（副主任）管理制——制定常規(guī)質(zhì)控，知識更新主麻醫(yī)生負責制——制度鎮(zhèn)痛計劃和負責醫(yī)療安全，鎮(zhèn)痛效果麻醉專職護士巡診制——巡視鎮(zhèn)痛泵運行情況，2次/天。遇疑難問題，向主麻醫(yī)生匯報。24h聽診制：科室小靈通電話由麻醉專職護士隨身攜帶，晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實行術后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務，隨時處理鎮(zhèn)痛中的問題。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)控科內(nèi)早交班，每天1次科內(nèi)質(zhì)控會，每月1次第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月外科醫(yī)護的支持是關鍵及時解決術后鎮(zhèn)痛中的相關問題：有問題，隨時找麻醉科確保鎮(zhèn)痛效果解決好惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全兩大問題及時溝通（科際之間）第23