第7章 人格障礙

PAGEPAGE41第七章人格和人格障礙第一節(jié)人格人格這一術(shù)語是指在各種不同的環(huán)境中通過行為方式顯現(xiàn)出的穩(wěn)定的個體特性。由此可知人格不同于精神障礙。定義人格的行為見于整個成人階段，而定義精神障礙的行為則有別于個體以往的行為。如行為在短期內(nèi)發(fā)生明顯變化（如躁狂發(fā)作時），要鑒別二者并不難，但如行為在較長時間內(nèi)緩慢發(fā)生改變（如一些早期的精神分裂癥病例）鑒別并不容易。一、人格的重要性人格的差異很重要，因為它可能是精神障礙的易患素質(zhì)，也可說明某一精神障礙的少見特征。它們是病理的塑型因素—即他們說明疾病不同尋常的特征，并可影響患者接受精神科治療的態(tài)度。（一）人格作為素質(zhì)因素人格以增強(qiáng)個體對應(yīng)激事件的反應(yīng)，而促進(jìn)精神障礙的發(fā)生。例如，那些常為生活中瑣事?lián)鷳n的人在面對困境時較容易誘發(fā)焦慮障礙。（二）人格的病理塑型作用人格可成為某一障礙不同尋常特征的原因。這通常見于個體對疾病相關(guān)的應(yīng)激事件做出反應(yīng)，人格特征被夸大之時。例如，提示分離障礙診斷的表演特征可從表演型人格特質(zhì)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。當(dāng)這樣的不平常特征顯而易見時，若精神病學(xué)家對人格未能準(zhǔn)確評估，將難以下診斷。（三）人格與治療的關(guān)系人格是個體對治療所持態(tài)度的重要決定因素。例如，有強(qiáng)迫特質(zhì)的人，如治療方案未完全遵循他們的意愿執(zhí)行，則他們有可能憤怒不已；有焦慮傾向的人，在康復(fù)過程中被要求參與更多的康復(fù)活動時則可能表現(xiàn)得過于謹(jǐn)慎；具有反社會特質(zhì)的人有可能對治療不合作或?qū)φ疹櫵麄兊墓ぷ魅藛T進(jìn)行攻擊。二、人格類型了解人格的第一步是識別其基本類型。通常臨床醫(yī)生以他們所積累的經(jīng)驗去劃分人格類型，并提出幾種已達(dá)成共識的類別，如社交外傾型與孤獨(dú)自我型。心理學(xué)家試圖建立更為科學(xué)的分類系統(tǒng)。他們采用人格測驗來測評人格的某些方面（特質(zhì)），隨后用統(tǒng)計學(xué)方法去尋找哪些特質(zhì)聚集在一起成為“因子”。人格特質(zhì)的例子包括：焦慮、能力、靈活性、敵意、沖動性、情緒穩(wěn)定性、秩序、自我依賴性。不同的研究者對特質(zhì)的分析所得到的人格因子有很大的差異，Cattell（1963）確定了5個因子，而Eysenk（1970b）提出的結(jié)構(gòu)最初只有兩個人格“維度”(高水平因子)，即外傾—內(nèi)傾維度和神經(jīng)質(zhì)維度。之后才增加了第三個維度——精神病特質(zhì)（EysenckandEysenck1976）。Eysenck用這一術(shù)語特指一組冷酷，具攻擊性、殘忍以及反社會傾向的特質(zhì)。對人格特質(zhì)有各種不同的命名，最為常用的有：坦誠處事（opennesstoexperience）（或?qū)で笮缕?noveltyseeking）、認(rèn)真負(fù)責(zé)(conscientiousness)、外傾/內(nèi)傾(extraversion/introversion)、隨和(agreeableness)（或親和,affiliation）、神經(jīng)質(zhì)(neuroticism)（這些因子的起首字母組合成易于記憶的OCEAN）。Widiger和Costa(1994)提出的方案將5個因子中的每一個因子均由6種特質(zhì)的的分組成，這些因子的評估調(diào)查表采用自評或知情者評定方式（Costa和McCrae,1992）,以及半定式檢測（Trull和Widiger,1997）。Cloninger(1986)和Cloninger等(1993)提出了另一種人格結(jié)構(gòu)包括三種基本的行為傾向，并表現(xiàn)為四種基本氣質(zhì)。行為傾向指行為的激活、行為的抑制、行為的維持。依據(jù)Cloninger的觀念，行為激活與尋求新奇的基本氣質(zhì)有關(guān)，行為抑制與回避傷害的氣質(zhì)有關(guān)，行為的維持與犒賞依賴有關(guān)。第四種基本氣質(zhì)是持久性。Cloninger的人格結(jié)構(gòu)還包括三個性格特性：自我中心、合作性、超然性。這種性格特性起源于童年和青少年期的經(jīng)歷，而并非來自生物學(xué)因素所決定的行為傾向。各種不同類型的人格和人格障礙均由這四種基本氣質(zhì)和三種性格特性所構(gòu)成。例如，尋求新奇可表現(xiàn)為好奇、容易厭倦、熱情以及反傳統(tǒng)行為。盡管目前尚缺乏證據(jù)，Cloninger提出的人格結(jié)構(gòu)仍值得注意，他試圖確定表現(xiàn)人格特點(diǎn)的外顯行為的基本行為傾向，并包括了大腦功能在遺傳學(xué)上的差異以及經(jīng)歷所起的作用。除了以上的這些研究結(jié)果，臨床醫(yī)生繼續(xù)使用其它述語來描述正常人格的正性或負(fù)性特征。正性特征包括開朗、自信、穩(wěn)定和易適應(yīng)；負(fù)性特征包括羞怯、保守、缺乏自信、敏感、嫉妒、易激惹、沖動、自我中心、僵化死板以及攻擊性。此外還常用兩個術(shù)語來描述經(jīng)常同時出現(xiàn)的一組特質(zhì)。以下是關(guān)于二者的描述。強(qiáng)迫特質(zhì)有這一特質(zhì)的人所具有的正性品質(zhì)為值得信賴、可靠、執(zhí)著和嚴(yán)謹(jǐn)。他們制定高標(biāo)準(zhǔn)，按社會規(guī)則辦事，遵紀(jì)守法。當(dāng)這些特質(zhì)過分突出時則傾向于表現(xiàn)出負(fù)型特征包括頑固、專注于不重要的細(xì)節(jié)、偏執(zhí)以及缺乏幽默感。表演特質(zhì)少許的這種特征具有社交優(yōu)勢。有這種特質(zhì)的人常是活潑可愛的同伴，他們是受歡迎的客人和聚會者，業(yè)余表演總是很成功，是引人入勝的公眾講演者。當(dāng)這種特質(zhì)過于顯著時，也有一些缺點(diǎn)。這一類人易于感動流淚，并使情景戲劇化。他們以同樣顯露的方式對疾病做出反應(yīng)，有時被描述為“歇斯底里性面罩”（hystericaloverlay），使得對其痛苦的嚴(yán)重程度難以評價。他們作為患者可能對他人要求過多或表現(xiàn)輕佻。三、人格的起源（一）人格類型的生物學(xué)基礎(chǔ)。遺傳影響：日常觀察發(fā)現(xiàn)兒童的人格常與他們的雙親相似。這種相似性可能因遺傳之故，或通過社會學(xué)習(xí)而獲得。有三種科研方法用于研究人格的遺傳性。1．體型與人格的研究：人們普遍認(rèn)為人格與體型相關(guān)。如果真如此，那么二者之間可能的聯(lián)系是它們都由遺傳因素決定?？巳鹌涿谞枺↘retschmer,1936）曾分出三種體型：矮胖型（壯而胖）、力士型、瘦長型（瘦而窄）。他提出矮胖型與循環(huán)人格類型（善于交際、情緒易于波動）有關(guān)，而瘦長型與分裂型人格類型（冷淡、孤僻、自命不凡）有關(guān)。Kretschmer的觀點(diǎn)基于主觀的判斷。謝而登(W.H,Sheldon,1940)重復(fù)了此研究，采用量化的方法評估體型并對人格作更客觀的評定，其研究結(jié)果并不支持體型和人格之間有任何簡單的相關(guān)性。2．雙生子研究：通過對一起撫養(yǎng)和分開撫養(yǎng)的雙生子人格測驗得分的一致性研究，獲得了越來越多關(guān)于人格的遺傳基礎(chǔ)的直接證據(jù)。在多種人格測量中，分開撫養(yǎng)的雙生子得分與一起撫養(yǎng)的雙生子得分相似(Shields1962;Pedersen等1998)，提示人格的遺傳性。這些研究與其他研究的共同結(jié)論是外傾特質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)特質(zhì)的遺傳性達(dá)35%-50%(McGuffin和Thapar1992)，其他特質(zhì)的遺傳性尚不清楚。3．鏈鎖研究：分子遺傳學(xué)研究方法被用于研究尋求新奇和神經(jīng)質(zhì)特質(zhì)的鏈鎖分析。據(jù)報道在第11號染色體短臂上的多巴胺D4受體基因與尋求新奇特質(zhì)連鎖（Benjamin等，1996;Ebsstin等，1996），導(dǎo)致約10%的變異。然而，其后的研究并未重復(fù)此研究結(jié)果（見Jonson等，1997）。另有研究者報告了人類回避傷害特質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)特質(zhì)與17號染色體的q12片段一個區(qū)域（與5-HT的一個轉(zhuǎn)運(yùn)體有關(guān)）存在關(guān)聯(lián)（Lesch等，1996）；該研究還報道了老鼠的情感反應(yīng)性與1號染色體上的標(biāo)記物存在關(guān)聯(lián)（Flint等，1995）。由于這些研究提供了人格方面的生物學(xué)基礎(chǔ)，因而具有重大意義。然而，這些研究結(jié)果的重要意義還有待更多的研究加以證實。（二）兒童期氣質(zhì)和成年人格小嬰兒在睡眠和覺醒模式、接近或離開新環(huán)境、情感反應(yīng)的強(qiáng)度以及注意廣度上均存在差異。而這種差異（進(jìn)一步的描述見24章）可能是個體人格發(fā)展差異的基礎(chǔ)。然而盡管這種差異延續(xù)至兒童后期，并未顯示其與成年后人格特征有關(guān)（Berger，1985）。（三）兒童期經(jīng)歷與人格發(fā)展日常體驗提示兒童期的經(jīng)歷塑造了人格。但要獲得驗證這一印象的客觀證據(jù)卻不容易。那些看上去與人格有關(guān)的經(jīng)歷難以量化的，甚至很難獲得真實可靠的記載，而且也很難開展前瞻性的研究，因為兒童期事件和成年后人格之間的時間間隔很長?；仡櫺匝芯侩m容易開展，但靠成年后回憶兒童期的經(jīng)歷是不可靠的。基于尋找客觀證據(jù)的困難，使這一領(lǐng)域易出現(xiàn)由選擇性觀察而作出的主觀性解釋以及各種未經(jīng)證實的理論。其中最有影響的是弗洛伊德和其他學(xué)者的精神動力學(xué)理論。1．弗洛伊德理論：弗洛伊德的人格發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)生命最初五年發(fā)生的事件。他認(rèn)為要使人格得以正常的發(fā)展必須順利的度過力比多(libido)發(fā)展的關(guān)鍵階段(口欲階段、肛欲階段和性器欲階段)。特定階段發(fā)展受阻會導(dǎo)致成年后的某種人格特征。例如，肛欲期受阻導(dǎo)致強(qiáng)迫人格特質(zhì)的發(fā)展。這一人格理論提出在以后的發(fā)展階段，通過認(rèn)同于有別于雙親的人，人格將產(chǎn)生一定程度的變化，但這一階段的影響沒有早期的重要。由于該理論的廣泛性和靈活性，使之可以用早年經(jīng)歷解釋人格的多種特征。然而，同樣由于這一特點(diǎn)，使其不可能進(jìn)行科學(xué)的驗證。2．榮格(Jung)的理論：在對早年經(jīng)歷中的精神事件重要性的認(rèn)識上，榮格的人格發(fā)展理論與弗洛伊德的人格發(fā)展理論相似。然而與弗洛伊德不同的是榮格認(rèn)為人格發(fā)展歷經(jīng)終生。他指出生命早期的事件僅為“履行個體的義務(wù)”，并將這一術(shù)語應(yīng)用于與父母的緊密聯(lián)系、尋找配偶、建立家庭等事件之中。榮格的解釋著眼于整個人生中人格的調(diào)整是有用的，但在其它方面的影響力一直不如弗洛伊德理論，而且同樣難經(jīng)科學(xué)驗證。3．阿德勒（Adler）和新弗洛伊德（neo-Freudians）理論：阿德勒拒絕接受弗洛伊德的力比多發(fā)展的觀念，他提出通過克服自卑感的努力來促使人格的發(fā)展?！靶赂ヂ逡恋隆崩碚摚‵romm,Horney和Sullivan）強(qiáng)調(diào)成長中的社會因素，而非弗洛伊德理論中的生物學(xué)決定發(fā)展階段，盡管在他們之間對具體的社會因素尚存在分歧。雖然這些理論的細(xì)節(jié)未被廣泛接受，但他們對社會因素的普遍強(qiáng)調(diào)卻極具影響力。4．Erikson理論：Frikson提出的這一理論基本上與弗洛伊德的理論相似，盡管二者在命名上存在差異。Erikson將口欲期稱為信任與不信任沖突階段，以表明這是安全感發(fā)展的時期。他將肛欲期稱為自主與懷疑沖突的階段，指出在這一階段兒童學(xué)習(xí)自我控制，社會規(guī)則以及建立自信。而性器欲期則稱為首創(chuàng)精神與負(fù)罪感沖突階段，在這一期兒童發(fā)展作為人的自我意象。如果順利度過這一階段，兒童將表現(xiàn)自信和具有進(jìn)取精神，否則，兒童將產(chǎn)生不安全感和受壓抑感。Erikson接受了弗洛伊德關(guān)于潛伏期的觀念，并將其延長至青春期，他稱這最后一個階段為勤奮與自卑沖突時期。在這一階段兒童產(chǎn)生在工作或?qū)W習(xí)中，以及在家庭以外的社會關(guān)系中獲得成就的價值感。Erikson的理論對青春期的研究影響極大，很大程度上因其認(rèn)識到生命中這一階段的重要性，而弗洛伊德對此幾乎未予關(guān)注。四、人格的評估在本書的第二章討論了人格的評估，不過有兩點(diǎn)需要在此處重申。首先是在日常生活中評估人格的方法應(yīng)用于臨床工作中是不可靠的。在日常生活中我們假設(shè)個體現(xiàn)有行為體現(xiàn)其一貫行為方式（即人格），那么通常這一假設(shè)是正確的。然而對于患者而言，同樣的假設(shè)常是錯誤的，因為患者當(dāng)前的行為受疾病和人格的雙重影響之故。對患者的人格的有效判斷只有依靠對過去行為的可靠說明，這既可從可能的知情者也可從患者本人獲得。在人格類型章節(jié)中介紹了人格測定工具（P158）。可能會認(rèn)為這些工具與類似的標(biāo)準(zhǔn)化檢測工具比臨床醫(yī)生所能的獲得的信息更為可靠。然而，雖然人格檢測對健康人較為可靠，但在患者檢測結(jié)果可能受臨床癥狀的影響。而且他們并不測量與臨床實踐最為相關(guān)的特質(zhì)。有鑒于此，人格檢測盡管有助于研究，卻很少被用于臨床工作中。（一些標(biāo)準(zhǔn)化的人格障礙測定工具見65頁）。關(guān)于人格測定方的綜述見Skodol和Oldham(1991)以及Westen(1997)。人格測定的重要性正如本章引言中所介紹，人格測定對確定病因、診斷和治療十分重要。病因方面，對人格的了解有助于解釋為什么特點(diǎn)的事件對患者具有應(yīng)激性。診斷方面，對人格的了解可以解釋疾病所具有的異常臨床表現(xiàn)，否則可導(dǎo)致診斷不明。治療方面，人格測定有助于理解患者對疾病及其治療的反應(yīng)方式。對每一例患者都應(yīng)作人格測定，而不限于有人格障礙者（例如極端的偏離正常方式——見下）。最好以一系列描述性術(shù)語來記錄人格測定，其原因在于有關(guān)因素太籠統(tǒng)以致難以向臨床工作者傳遞重要信息。這里舉出有關(guān)描述的例子：敏感、缺乏自信、易產(chǎn)生莫名的擔(dān)心；或?qū)λ水惡鯇こ５氖┮怨舳鵁o追悔或關(guān)心。這樣描述有助于描繪出每一個患者的獨(dú)有特征，而這正是成功的臨床實踐的基礎(chǔ)。第二節(jié)人格障礙一、異常人格的概念有些人格可表現(xiàn)出明顯的異常，如偏執(zhí)人格特征性的極度多疑、敏感和不信任他人。不過盡管如此，要想在正常與異常之間劃出一條明確的分界線來仍然是不可能的，事實上甚至很難確定到底該用什么標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分。人們已提出兩類標(biāo)準(zhǔn)：首先是統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，其次是社會標(biāo)準(zhǔn)。就統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而言，異常人格是正常人格的量化變異，可根據(jù)某一適當(dāng)測量方法取分界值。原則上這一方案較有吸引力，因為類似方法成功的確定了智力的異常，其研究價值也顯而易見。然而在臨床中針對具體病人其價值就十分有限。當(dāng)采用社會標(biāo)準(zhǔn)時異常人格就是指那些使自己受苦，或者貽害他人的特征。如異常的敏感、憂郁的人格使個體感到痛苦，而冷酷、好斗的人格則給使他人痛苦。盡管這一標(biāo)準(zhǔn)比較主觀，也不如統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)那么精確，但它比較適合臨床實際，因而被廣泛采用。正是由于上述這些概念上的問題，因此難以給出令人滿意的異常人格定義也就不足為奇了。ICD-9對人格障礙的定義如下：個體的人格和行為傾向存在嚴(yán)重的失常，且并非直接源于腦部的疾病、損傷或其它損害或者因另一種精神障礙所致。它通常涉及人格的幾個方面，幾乎總會導(dǎo)致明顯的個人痛苦和社會危害。一般從兒童期或青春期開始顯現(xiàn)并持續(xù)至成年期。ICD-10關(guān)于行為的持久模式的定義有所不同，而ICD-9的相關(guān)定義更為簡明，仍有使用價值。此外ICD-9定義中所提到的個人痛苦可能僅在人格障礙的后期才明顯表現(xiàn)出來（例如當(dāng)缺乏長期的支持系統(tǒng)時），并且雖然不總是，但通常會出現(xiàn)明顯的職業(yè)和社交問題。盡管人格障礙的定義一般強(qiáng)調(diào)異常特征，有必要認(rèn)識到具有異常人格者除了不利特質(zhì)也有有利特質(zhì)。因此臨床醫(yī)生要如同評估其消極特征一樣評估積極的一面，，因為可能要依據(jù)對后者的評估結(jié)果來制定處理計劃。人格改變某些情況下，在成年期人格也可發(fā)生嚴(yán)重持久的改變，這有別于應(yīng)激或疾病所致的暫時性行為改變。導(dǎo)致這種持久改變的情形如：腦損傷或腦器質(zhì)性病變；嚴(yán)重精神疾患，尤其是精神分裂癥；特別嚴(yán)重的應(yīng)激性經(jīng)歷，如被劫持為人質(zhì)或受盡折磨的囚犯。在ICD-10中，腦器質(zhì)性疾病所致人格改變被劃分在器質(zhì)性精神障礙（F00），包含了一類由腦疾病、損傷或功能障礙所致的人格和行為障礙。例如腦炎或頭部損傷所致的人格改變。DSM-Ⅳ將這一狀況診斷為全身疾病所致人格改變。在ICD-10中，列于以上的其他兩種人格改變形式劃分于成年人人格和行為障礙的部分（F60）。要診斷精神疾病后的持久人格改變，人格的改變必須持續(xù)至少2年，與所患疾病有明確關(guān)系，且在病前沒有出現(xiàn)。此種情況下的個體可能表現(xiàn)出依賴、被動和苛求，或者由于（非妄想性）堅信發(fā)生變遷、遭到詆毀而表現(xiàn)為社會退縮和社會隔離。ICD的作者強(qiáng)調(diào)這種改變必須是可根據(jù)患者在疾病中的體驗、其過去的態(tài)度、適應(yīng)性以及生活處境而能夠被理解的。然而普遍的認(rèn)為精神分裂癥可直接或間接地改變?nèi)烁瘛Ｔ贗CD-10中，災(zāi)難性經(jīng)歷后的持久人格改變也必須持續(xù)至少2年。這種應(yīng)邀性體驗必須是極端強(qiáng)烈的，例如，災(zāi)禍、隨時面臨被殺可能的長久監(jiān)禁、恐怖活動的受害者、飽受折磨或被關(guān)押于集中營。這一類個體多有敵視、易激惹、多疑、社會退縮、空虛感、無望、離群索居和緊張不安。在應(yīng)激性經(jīng)歷之前并不具有這些特征，盡管這種情況可見于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，二者之間是有區(qū)別的。二、異常人格概念是如何發(fā)展的精神病學(xué)中異常人格的概念可追溯到19世紀(jì)初法國精神病學(xué)家Pinel提出的“maniesansdélire(不伴妄想的躁狂癥)”。Pinel用這一術(shù)語描述那些容易暴怒并使用暴力但又沒有妄想的人(當(dāng)時，妄想被看作是精神疾患的標(biāo)志。délire即法語的妄想)。看來這些人不僅包括現(xiàn)在所謂的反社會人格，也包括一些沒有妄想的精神病患者，如某些躁狂癥患者(參見Kavka翻譯的Pinel著作第二版(1949)有關(guān)章節(jié)，首次出版于1801年)。盡管其他一些作者(如美國的BenjaminRush等)對類似的臨床問題也感興趣，不過取得重要進(jìn)展的是一位英國精神病學(xué)家。1835年，Bristol醫(yī)院的高級醫(yī)師發(fā)表了他的論著《論瘋狂及其它心理障礙》(Atreatiseoninsanityandotherdisordersofmind)。文中Prichard援引了pinel的不伴妄想的躁狂癥概念，但他建議采用新的術(shù)語悖德狂(moralinsanity)。他將之定義為：“自然感受、情感、傾向、脾氣、習(xí)慣、道德傾向以及本能沖動等方面的病態(tài)反常，而智能、認(rèn)知或推理等方面沒有明顯的缺陷或障礙，尤其是沒有任何瘋狂的妄想與幻覺”(Prichard，1835，p.6)。盡管他的這一描述包括了Pinel的暴力傾向者，但Prichard心目中的概念肯定更廣泛，因為他還接著補(bǔ)充道：“有時悖德狂可表現(xiàn)出偷盜傾向，有時這甚至是它的一個主導(dǎo)特征如果并非唯一特征的話”(p.27)。Prichard這一類別與pinel的不伴妄想的躁狂癥一樣，可能包括某些情感性障礙，因為他在文中寫道：“相當(dāng)多典型的悖德狂具有悲傷憂郁等傾向的顯著特征”（）。此外他還進(jìn)一步提到：“悲傷憂郁狀態(tài)偶爾可轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓Ｅd奮的相反情形”(p.19)。Prichard的悖德狂概念包括我們現(xiàn)在作為人格障礙診斷的情況，然而，他并未將這一術(shù)語僅限于一貫有如下行為方式的人：當(dāng)觀察到的現(xiàn)象伴有任性倔強(qiáng)的脾氣，伴有社會情感的退化，厭惡以往所愛的親友—簡而言之，伴有個體品行特征的變化時，該病例變得十分典型。在這里Prichard提到的性格改變表明其所指的對象既包括人格障礙，又包括現(xiàn)代概念的精神疾患。19世紀(jì)后期，人們已認(rèn)識到精神疾患也可能沒有妄想，悖德狂的含義更為局限。因此HenryMaudsley應(yīng)用該術(shù)語來描述那些：“缺乏真正道德情操的人，他們的全部的本能沖動與欲望都是以自我為中心，而且完全不受約束，他們的行為似乎為不道德的動機(jī)力量所主宰，它們被接受和服從而沒有任何試圖抵抗它的跡象”(Maudsley，1885)。Maudsley還對當(dāng)時對悖德狂一詞的異義加以評述，在他看來悖德狂屬于“一種精神異常，只不過由于其具有很多邪惡和罪犯的表現(xiàn)，因此而被很多人視為沒有根據(jù)的醫(yī)學(xué)虛構(gòu)”。接下來更接近現(xiàn)代概念的是Koch(1891)用精神病理性卑劣(psychopathicinferiority)一詞來指同樣這群存在明顯的行為異常但又沒有精神疾患或智力缺損者。（稍后為了避免用語本身的暗示，“卑劣”一詞被“人格”取代）。最初Kraepelin也不知道對這類人如何分類，故直到其著作的第八版，他才采用精神病理性人格這一術(shù)語，并予以較長篇幅介紹。他不僅包括了反社會型，還包括了易激動、情緒不穩(wěn)定、好爭吵、古怪、以及說謊和欺詐等其它六個類型。KurtSchneider擴(kuò)大了精神病理性人格這一概念。Kraepelin的七種精神病理性人格類型是指那些給他人造成不便、干擾或痛苦的人，而Schneider則包括了給自己造成痛苦的人。例如，他包括了那些有明顯抑郁或不安全感的人。由此可見，在Schneider的用法中精神病理性人格涵蓋了所有的異常人格，而不僅僅是反社會人格。故這一術(shù)語有兩種含義：廣義指所有類型的異常人格，狹義指反社會人格。Schneider的廣義概念并未能結(jié)束精神病理性人格這一術(shù)語的混亂用法。兩個其他用法值得注意，一個源于蘇格蘭精神病學(xué)家DavidHenderson爵士的著作，1939年他出版了有影響的《精神病理性狀態(tài)》(psychopathicstates)。書中他采用精神病態(tài)(psychopaths)來指那些盡管沒有精神失常，“但他的整個一生或從他相對較早年齡開始便表現(xiàn)出反社會(antisocial)或非社會化(asocial)的行為異常，常常以反復(fù)或發(fā)作性方式體現(xiàn)出來，并已證明很多時候難以采用社會、刑法或醫(yī)學(xué)手段來予以改變。對于他們，我們既無適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，也缺乏有效治療手段。”這非常接近狹義的精神病理性人格的概念，不過Henderson通過將精神病態(tài)分為以下三組擴(kuò)展了他的概念：攻擊性顯著人格，它不僅包括那些有反復(fù)攻擊行為者，也包括那些具有自殺、藥癮和酗酒傾向者。被動與不適當(dāng)人格，包括情緒不穩(wěn)、疑病、敏感、病理性說謊和那些具有分裂性質(zhì)的人。創(chuàng)造性精神病態(tài)，因包含過于寬泛而價值不大，Henderson舉的例子包括rence以及Arc的Joan,盡管他們都有創(chuàng)造性，但幾乎沒有其它共同點(diǎn)。Henderson的貢獻(xiàn)主要是引起對不適當(dāng)人格的關(guān)注。精神病態(tài)含義的另一變化體現(xiàn)于英格蘭與威爾士1959年的精神衛(wèi)生法案。在該法案的第四節(jié)將精神病理性障礙定義為“一種心理的持續(xù)性障礙或功能喪失(不論是否有智力低于正常)，常導(dǎo)致異常的攻擊行為或?qū)颊叨試?yán)重的不負(fù)責(zé)任行為，需要接受醫(yī)治或可從中獲益”。這一定義又回到引起別人痛苦的攻擊或不負(fù)責(zé)行為這一狹義觀點(diǎn)。然而人們并不滿意這一定義，因為它包括有需要治療或治療有效這樣的標(biāo)準(zhǔn)，這雖然利于管理但確實不合常理。因此毫不奇怪使用這一定義面臨很多困難。精神病理性人格的兩個含義，包括所有異常人格的廣義和僅指反社會人格的狹義，一直延續(xù)至今。由于精神病理性人格這一術(shù)語的含義不明，寧可用人格障礙和反社會人格障礙分別指它的廣義和狹義。三、異常人格的分類（一）一般問題1．類別的使用人格是一種連續(xù)變量，而精神障礙的分類系統(tǒng)則需用分界點(diǎn)判斷類別。分類有利于病例計數(shù)以進(jìn)行流行病學(xué)研究以及臨床審核。然而，所選擇分類標(biāo)準(zhǔn)——導(dǎo)致個人或他人的痛苦——是武斷而不準(zhǔn)確的，那些恰好沒被納入（處于閾值之下）的病例很常見，并常導(dǎo)致與診斷明確的病例相似的臨床問題。2．共病不只在正常和異常人格之間的界線是不明確和武斷的，不同類型人格之間的界線也同樣難于確定。而且，許多患者具有一種以上人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中的特征（參見Fyer等，1988）。如對一個患者作出一種以上人格障礙的診斷，即可使用共病這一術(shù)語。同樣的術(shù)語也被用于既符合精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)又符合人格障礙診斷的情況。對后者可以認(rèn)為是出現(xiàn)了兩種不同的情況，但要診斷兩種人格障礙同樣的理由則很難讓人信服。在后一種病例中分別具有兩方面表現(xiàn)而又診斷了兩種人格障礙時，采用共病這一術(shù)語可能將不再令人信服，為此，也許會產(chǎn)生爭議。似乎更有可能的是，這個患者僅具有一種人格障礙，只是在其特征符合當(dāng)前診斷系統(tǒng)所采用的帶有主觀性的兩組診斷標(biāo)準(zhǔn)的重疊部分。3．與人格障礙相關(guān)的障礙及其它歸類循環(huán)心境和分裂型障礙以前都曾被歸為人格障礙，根據(jù)是它們都是導(dǎo)致個體痛苦的持久行為模式。在ICD-10中二者均被從人格障礙類別中刪除，而被歸類于精神障礙：循環(huán)心境在情感性障礙類別中，分裂型障礙在精神分裂癥的類別中。這種設(shè)置是因為考慮到此兩種狀況實際上開始于人格已完全形成之后的成年階段。在DSM-Ⅳ中，循環(huán)心境障礙歸類為心境障礙，而分裂型障礙被保留于人格障礙的類別。在兩個分類系統(tǒng)中多重人格障礙均被歸類于分離性障礙（參見264頁）。（二）ICD-10與DSM-IV人格障礙的分類表7.1對ICD-10與DSM-IV人格障礙的分類進(jìn)行了比較。總的來看兩個方案基本相似。但需注意以下差別：Ⅱ的使用在DSM-Ⅳ中人格障礙多歸類到與精神障礙（軸Ⅰ）不同的“軸”（軸Ⅱ）。這種安排是基于認(rèn)識到兩種診斷性質(zhì)不同，這也有利于對每一病例是否有人格障礙進(jìn)行探索。ICD-10并未采納這一分類方法。（如果沒有發(fā)現(xiàn)人格障礙，也應(yīng)對正常人格進(jìn)行評估—基于本章前面所陳述的理由，盡管不下診斷加以記錄，）。表7.1人格障礙的分類ICD-10DSM-IV偏執(zhí)型偏執(zhí)型分裂樣分裂樣（分裂型見教科書）分裂型社交紊亂型反社會型情緒不穩(wěn)定型邊緣型沖動型邊緣型表演型表演型--自戀型強(qiáng)迫型(anankastic)強(qiáng)迫型(obsessive-compulsive)焦慮(回避)型回避型依賴型依賴型--被動-攻擊型2.分組聚類在DSM-IV，但不在ICD-10中，把人格障礙組成為以下三“類”（clusters）：A類：偏執(zhí)型，分裂型，分裂樣型B類：反社會型，邊緣型，表演型，自戀型C類：回避型，依賴型，強(qiáng)迫性型在本章后部分采用了這一有用的分組方式。3．相同人格障礙的不同命名ICD-10采用社交紊亂性(dissocial)來描述DSM-IV中的反社會型人格障礙(本書仍采用反社會型一詞)。ICD-10用anankastic(強(qiáng)迫型)來指DSM-IV中的obsessive-compulsive(強(qiáng)迫性)。ICD-10用焦慮型(anxious)一詞來指DSM-IV的回避型(avoidant)人格障礙。4．僅存在于一個系統(tǒng)中的類型（1）ICD-10中有而DSM-IV中無情緒不穩(wěn)-沖動型人格障礙，持久人格改變，不是由于腦損傷或疾病所致（見上）（2）DSM-IV中有而ICD-10中無自戀型(narcissistic)人格障礙被動-攻擊型人格障礙。5．在DSM-IV和ICD-10中歸類不同的情況如前所述，分裂型人格障礙在ICD-10中歸入精神分裂癥（并命名為分裂型障礙）；在DSM-IV中則歸入人格障礙。四、描述與診斷標(biāo)準(zhǔn)本節(jié)對列于ICD-10和DSM-Ⅳ中的異常人格進(jìn)行了解釋（參見表7.1）兩個分類系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)冗長，二者在措詞上和著眼點(diǎn)上略有差異。以下描述涉及兩系統(tǒng)定義的常見的主要特征，適當(dāng)時簡化和解釋標(biāo)準(zhǔn)以對人格障礙進(jìn)行更概括的描述。每一個案必須達(dá)到人格障礙總的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10的研究用標(biāo)準(zhǔn)（見97頁）概括介紹如下：個人的特征性和持久的行為模式明顯偏離文化規(guī)范，伴隨認(rèn)知（如感知和解釋事物的態(tài)度和方式）、情感、沖動控制、欲望滿足、與人相處的方式等領(lǐng)域中一種以上發(fā)生偏離；這種偏離廣泛存在，行為難以矯正，以及在大多情境中社會適應(yīng)不良或功能障礙；有個人痛苦或?qū)λ擞胁焕绊?；這種偏離穩(wěn)定而長期存在，通常開始于兒童晚期或青春期；偏離的行為不是因為其他精神障礙所致；偏離行為不是因為腦損傷、疾病或功能障礙；有幾種人格障礙診斷工具（參見附錄184頁），它們具有研究價值，但對臨床實踐幫助不大。（一）A類人格障礙1．偏執(zhí)型(paranoid)人格障礙（表7.2）有這類異常人格的人敏感多疑。他們總是妄自尊大，而又極易產(chǎn)生羞愧和恥辱感。他們多疑并始終提防別人欺騙或作弄自己。結(jié)果旁人覺得其很難相處，且不講道理。這類人好猜疑和嫉妒，他們懷疑別人的忠實而不能信任他人。性嫉妒很常見。他們不輕易結(jié)交朋友，而且會避免卷入集體活動。在他人眼中他們不爽快、狡猾而且過于自信以致成為缺點(diǎn)。他們時常處于防衛(wèi)心態(tài)，別人無心快語也被認(rèn)為是對他的拒斥。每當(dāng)有人提出新的建議，他總是過分警惕地要從中找出可能故意設(shè)計用來損害他利益的證據(jù)。表7.2偏執(zhí)型人格障礙的特征多疑不信任他人妒忌敏感易怒心懷怨恨自負(fù)這類人對拒絕、易怒和好爭辯敏感。他們無端地覺察自己被貶低受到威脅。Kretchmer曾描述了這類人所具有的“敏感性”是如何導(dǎo)致了強(qiáng)烈的羞辱感和猜疑觀念，以至容易被誤為被害妄想。這些“敏感遷連觀念”在本書第十三章有進(jìn)一步介紹。這一類人同時也充滿怨恨且心懷妒忌，他們不原諒無論是事實上還是感覺到的侮辱。他們有強(qiáng)烈的自我權(quán)利意識，并為此陷入爭訟之中，并可堅持至其他人都放棄之時。偏執(zhí)型人格者往往非常自負(fù)。他們相信自己具有超常的稟賦，注定要鑄就一番偉業(yè)。即使成就微小這種非現(xiàn)實的觀念也會持續(xù)存在，因其認(rèn)定他人阻礙其潛能的充分展現(xiàn)。2．分裂樣(schizoid)人格障礙分裂樣這一名稱系由Kretchmer(1936)提出，他認(rèn)為此型與精神分裂癥之間存在相關(guān)性，但這一觀點(diǎn)未經(jīng)證實（參見第十二章）。他們情緒冷淡、疏遠(yuǎn)他人、孤獨(dú)、缺乏幽默感，內(nèi)向，易沉溺于幻想之中。這類人冷漠，而且不善于表達(dá)溫情或憤怒。他們幾乎沒有興趣建立性關(guān)系。嚴(yán)重者顯得冷漠無情。他們離群索居，從不在意別人的看法。他們與人相處局促不安，無法建立親密的關(guān)系，在家庭成員關(guān)系中顯得很不滿意。他們自我封閉，獨(dú)處，過著獨(dú)身生活。這一類人缺乏愉快體驗，也少有幽默感，對大部分人樂于參加的活動不感到愉快。這些特質(zhì)使其遠(yuǎn)離人群。這類人內(nèi)向而好幻想。他們對知識性東西的興趣大于對人的興趣。他們有一個復(fù)雜的內(nèi)在幻想世界，但缺乏情感內(nèi)容。表7.3分裂樣人格障礙的特點(diǎn)感情冷淡疏遠(yuǎn)孤僻缺乏愉快體驗內(nèi)向3．分裂型(schizotypal)人格障礙分裂型人格障礙者存在社交焦慮、有歪曲的認(rèn)知和感知，表現(xiàn)為言語離奇、情緒反應(yīng)不適切，以及行為怪異。一般認(rèn)為此型人格障礙與精神分裂癥有關(guān)。在ICD-10（DSM-Ⅲ沒有）中并未將其歸為人格障礙而置于精神分裂癥的范圍，稱為分裂型障礙(schizotypaldisorder)。這一類人有社交焦慮，與人相處總是感到緊張不安，因此難以建立人際關(guān)系、缺乏朋友和同伴。他們認(rèn)為自己與他人有別，難于融洽相處。歪曲的認(rèn)知和感知包括援引觀念(并非妄想)，猜疑、怪異的信念、奇特的想法（例如相信千里眼，測心術(shù)，心靈感應(yīng)）和不尋常的知覺體驗（如感到精靈的存在、類似幻覺的邊緣體驗）。他們也表現(xiàn)出離奇的言語，如不尋常的造句、語詞和短語，以及言語含混難解、離題傾向。他們有著不同尋常的情感反應(yīng)，表現(xiàn)為呆傻、古怪、情感倒錯。他們的行為離奇表現(xiàn)為舉止奇特、衣著異常，忽視傳統(tǒng)和笨拙的社交行為。（二）B類人格障礙1．反社會型（社交紊亂型）人格障礙反社會這一術(shù)語見于DSM-Ⅳ；社交紊亂型見于ICD-10中。本書采用了反社會這一提法。反社會型人格障礙者冷酷無情，從不顧及別人的感受。他們忽視他人的權(quán)利、行為沖動、無內(nèi)疚感，不能從既往的過失經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)（表7.4），他們的異常行為常因酒精或藥物的濫用而更為明顯。對于此型人格障礙在Cleckley1941年所著的《心智的標(biāo)志》(Themarkofsanity)一書中有精彩描述（參見Cleckley,1964）。表7.4反社會型人格障礙的特點(diǎn)冷酷無情短暫的人際關(guān)系不負(fù)責(zé)任沖動和易激惹缺乏罪惡感和悔恨不承擔(dān)責(zé)任反社會人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)在ICD-10和DSM-Ⅳ兩個分類系統(tǒng)中略有差異；在DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求在15歲以前具有品行障礙。這類人冷酷無情，從不關(guān)心他人，其性生活也沒有一絲溫情可言。他們可能對他人施以殘忍或有辱人格的行為，包括對性伴侶和任何兒童，后者可受到身體和性虐待。他們與他人的關(guān)系是膚淺而短暫的，盡管他們外表有魅力。他們不負(fù)責(zé)任，并有違社會規(guī)范。他們不遵守規(guī)則，反復(fù)觸犯法律，常因暴力犯罪而入獄。其犯罪行為通常始于青少年時期。這類人行為沖動，做事缺乏目標(biāo)和計劃，并且通常因頻繁免職而有不穩(wěn)定的工作記錄。他們常冒險，不顧他人和自己的安全。他們易激惹，憤怒之際有時以暴力襲擊他人。這種人格特征伴有明顯的缺乏罪惡感或悔恨，以及不因受到懲處或其它不利結(jié)局而改變自己的行為。他們逃避責(zé)任，總是把應(yīng)負(fù)的責(zé)任推卸于人，并將自己的過失合理化。他們極具欺騙性，并習(xí)慣于揮霍。2．邊緣型人格障礙邊緣型人格障礙這一術(shù)語最早用于描述那些表現(xiàn)出顯著“不穩(wěn)定性”（instability）的人。這一“不穩(wěn)定性”的最初描述見于精神動力學(xué)術(shù)語，尤其是Kernberg(1975)，包括：(a)其自我軟弱，沖動控制能力差；(b)使用“初級加工”(即非理性)思維，盡管其現(xiàn)實檢驗?zāi)芰ξ词軗p；(c)采用較“不成熟”的防衛(wèi)機(jī)制(如投射與否認(rèn))；以及(d)彌散性個人認(rèn)同。隨著這一類型的人格障礙被納入分類系統(tǒng)，產(chǎn)生了更為客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而難以分離出幾種核心特征。此外在命名上兩個分類系統(tǒng)存在差異：在DSM-Ⅳ中稱為邊緣型人格障礙，在ICD-10中稱為情感不穩(wěn)定型人格障礙。后者進(jìn)一步分為邊緣型人格障礙和沖動型人格障礙兩個類型。在DSM-Ⅳ中邊緣型人格障礙有9個特征，滿足其中5條即可作出DSM-Ⅳ診斷；在ICD-10中兩個類型各有5項標(biāo)準(zhǔn)，滿足其中4條標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。表7.5扼要介紹了診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用的術(shù)語來自于發(fā)表的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并非完全相同。表顯示了ICD-10中沖動型人格障礙的數(shù)項特征，也符合DSM-Ⅳ邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。表情緒不穩(wěn)型和邊緣型人格障礙的簡化標(biāo)準(zhǔn)ICD-10情緒不穩(wěn)型人格障礙DSM-Ⅳ邊緣型人格障礙邊緣型紊亂的或不肯定的自我形象認(rèn)同紊亂緊張而不穩(wěn)定的人際關(guān)系緊張而不穩(wěn)定的人際關(guān)系竭力避免被拋棄竭力避免被拋棄反復(fù)的自傷威脅或行為反復(fù)自殺行為長期感到空虛長期感到空虛--一過性應(yīng)激相關(guān)偏執(zhí)觀念沖動型沖動沖動易于激怒與使用暴力難以控制憤怒不穩(wěn)定，反復(fù)無常的心境情感不穩(wěn)定好爭吵難以堅持行動雖然試圖努力定義邊緣型人格障礙，但它是否為一個獨(dú)立的疾病單元尚不肯定。許多符合DSM-Ⅳ邊緣型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個體同時也符合表演型、自戀型和反社會型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Pope等,1983；Oldham等，1992）。3．沖動型人格障礙如上所述，在ICD-10中本型人格障礙被作為情緒不穩(wěn)型人格的一個亞型。DSM-Ⅳ則沒有單獨(dú)分出這一類型，盡管其有幾個特征被作為邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)見表7.5,如符合其中三項標(biāo)準(zhǔn)，則可診斷為不能恰當(dāng)控制情緒的沖動型人格障礙者。沖動型人格障礙者因不能適當(dāng)?shù)乜刂谱约旱那榫w，而很容易出現(xiàn)突然的、不可抑制的憤怒，但隨后他們常為之而后悔。這些暴怒并不限于言語，也包括軀體暴力，后者有時可引起嚴(yán)重的損傷。但是與同樣表現(xiàn)為暴怒發(fā)作的反社會人格障礙者不同，他們在人際關(guān)系方面沒有其它困難。4．表演型人格障礙盡管ICD-10和DSM-Ⅳ均包括了表演型人格障礙，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)上二者略有差異。表顯示了ICD-10中表演型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的特征，并標(biāo)出了兩個系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)上的差異。自我戲劇化（self-dramatization）是這一類人格障礙的顯著特征。它可能極盡感情“訛詐”（blackmail），當(dāng)眾大發(fā)脾氣以及故意地尋死覓活之能事。這類人易受他人（尤其是權(quán)威人物）暗示和影響。他們遵循他人的品位和意見，并追隨最新時尚。這類人尋求注意和刺激，他們無休止地追逐新的體驗，但易于厭倦，僅有短暫的熱情。表7.6表演型人格障礙的特征自我戲劇化易受暗示情感膚淺易變尋求注意和刺激不恰當(dāng)?shù)恼T惑過分關(guān)注身體的吸引力注：DSM-Ⅳ還有兩條附加標(biāo)準(zhǔn)：言談過分地為了給人印象，認(rèn)為與他人的關(guān)系比實際上更為親密。這類人情感膚淺易變，他們以戲劇性的方式流露自己的感情，狂怒或絕望無不表現(xiàn)得淋漓盡致而令他人筋疲力盡。他們的情感發(fā)泄缺乏深度，往往很快恢復(fù)如初。并對其他人不能像他自己那樣把剛才的情景忘掉似乎感到驚訝不已。他們輕佻，并有不恰當(dāng)?shù)恼T惑舉動，但他們的性感受如同他們的其它情感一樣膚淺，常常難以達(dá)到性高潮除非刻意表現(xiàn)出激情。這類人過分關(guān)注其身體的吸引力。為了給人留下深刻的印象，花大量時間和金錢去裝扮自己，當(dāng)他人對其外貌略加批評則極度心煩意亂。除以上作為診斷標(biāo)的特征外，表演型人格障礙還有兩個方面值得一提。這一類人總是以自我為中心，他們從不為別人著想，習(xí)慣于把自己的利益享樂放在第一位。他們顯得自負(fù)、不體諒他人與苛求，甚至可以不留任何余地迫使他人按他們的意愿辦事。他們還具有令人驚訝的自我欺騙的本領(lǐng)，他們相信自己的謊言，無論如何的煞費(fèi)苦心和難以置信，哪怕人們早已看穿他的把戲。病理性說謊者和詐騙犯便是這種行為模式的最佳典范。鑒于上述某些特征在兒童是正常的（例如短暫的熱情、扮假），因而有些精神病學(xué)家用“不成熟”來形容這一類型的人格障礙。然而這一術(shù)語不夠準(zhǔn)確且含有貶義，最好避免采用。5．自戀型人格障礙在DSM-Ⅳ中列有本型人格障，而ICD-10中沒有，僅被列為“其它特殊的人格障礙”的剩余類別中。在表7.7中簡略介紹了DSM-Ⅳ中自戀型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。表自戀型人格障礙的特征過于自負(fù)幻想巨大的成功、權(quán)利等認(rèn)為自己與眾不同過分需要他人的賞識特權(quán)意識利用他人缺乏同情心妒忌；認(rèn)為他人嫉妒自己驕傲自大此型人格障礙者的特點(diǎn)是過于自負(fù)，自命不凡、妄自尊大。他們沉湎于巨大的成功、權(quán)利，美貌或聰明才智的幻想之中。他們認(rèn)為自己與眾不同，期望別人羨慕自己，并給予特殊的待遇。他們自己有權(quán)享有最好的東西，并力圖與地位顯赫的人物拉上關(guān)系。他們利用別人而不顧及其感受，也不對其抱以同情。他們嫉妒他人擁有的財產(chǎn)和取得的成就，同時期望別人以同樣的方式嫉妒自己。他們顯得傲慢、目空一切、驕傲自大，好以恩人自居或以恩賜的態(tài)度待人。（三）C類人格障礙1．回避(焦慮)型人格障礙在DSM-Ⅳ中，將此型人格障礙命名為“回避型”，而在ICD-10中，則推薦使用“焦慮型”，而把回避型作為可以接受的另一種選擇。在兩個分類系統(tǒng)中回避型人格障礙作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的特征表現(xiàn)略有差異，表簡要介紹了這些特征。易感緊張僅是ICD-10中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此型人格障礙者處于持久地緊張狀態(tài)。他們有不安全感、缺乏自尊。他們自感社會地位低下、缺少吸引力，與人交往顯得笨拙。他們總認(rèn)為可能會遭到拒絕，反對和指責(zé)，并且擔(dān)心自己陷入窘境或被嘲弄。他們對新的經(jīng)歷持謹(jǐn)慎態(tài)度，并且避免與陌生人接觸。他們面對日常生活中危險膽小害怕并避免承擔(dān)風(fēng)險。他們與人相處時局促不安而避免社交活動。他們幾乎沒有親密朋友，在新的人事關(guān)系中過于拘謹(jǐn)，由于他們擔(dān)心遭到責(zé)難或受人奚落而難以發(fā)展親密關(guān)系。事實上，他們與分裂型人格不同，并非情感淡漠，而是十分渴望社會交往而力不從心。表回避（焦慮）型人格障礙的特征緊張感*感到社會地位低下總認(rèn)為會遭拒絕回避與人接觸回避危險回避社交活動注：DSM-Ⅳ還有另兩項標(biāo)準(zhǔn)由于擔(dān)心遭受責(zé)難或受人奚落而難以發(fā)展親密關(guān)系由于感到能力不足而在新的人際關(guān)系中過于拘謹(jǐn)*DSM-Ⅳ未納入此標(biāo)準(zhǔn)。2．依賴型人格障礙表顯示在ICD-10中和DSM-Ⅳ中作為此型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的人格特征略有差異。此型人格障礙者讓他人承擔(dān)替自已做出人生中重大決定的責(zé)任。他們顯得意志薄弱、過于屈從他人意愿。然而，他們一般不會直接向他人提出要求，而是通過自己無法解決問題的表現(xiàn)間接地提出。他們精力不足，感到自己不能照料自己，且對可能須得這樣做而憂心忡忡。他們?nèi)狈ψ孕?，回避?zé)任。需要過多的幫助才能做出決定；反復(fù)尋求勸告和承諾。如果結(jié)婚并遇到一位精力充沛、有決斷的配偶，并且也愿意決定和安排種種活動，那么他們可能因得到有力支持而能避免自己人格上的諸般缺陷全面顯現(xiàn)。只有在配偶離開或者去世后他們的困境才會引起醫(yī)生的注意。當(dāng)他們獨(dú)自一人時，其中的一些可能沉淪于社會底層，在那些長期失業(yè)的人和無家可歸者中見到。過去這類型的人格障礙也被稱為無力型，不適應(yīng)型或被動型。表依賴型人格障礙特征讓他人承擔(dān)責(zé)任過分屈從不愿提出合理的要求*感到自己無法照顧自己擔(dān)心不得不照顧自己需要過多的幫助來做出決定注：DSM-Ⅳ中還有三條診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡介如下：難于啟動工作計劃竭盡全力地獲取支持迫切尋求支持關(guān)系*DSM-Ⅳ未納入此標(biāo)準(zhǔn)。3．強(qiáng)迫型人格障礙DSM-Ⅳ使用這一術(shù)語，而IOD-10使用Anankastic（源于Kahn，1928）一詞以避免前者隱含的與強(qiáng)迫性障礙之間的直接聯(lián)系（見243-244Ⅳ中作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的人格特征略有差異。本型人格障礙者過分專注于細(xì)節(jié)、規(guī)則、秩序和計劃等。他們屬抑制性完美主義(inhibitingperfectionism)，把日常工作變成了不必要的負(fù)擔(dān)，使人沉浸于瑣碎的細(xì)節(jié)之中。他們?nèi)狈ο胂罅?，很難把握機(jī)遇。他們有較高的道德標(biāo)準(zhǔn)而做事過于認(rèn)真負(fù)責(zé)及瞻前顧后，且習(xí)慣于以道德標(biāo)準(zhǔn)判斷正誤。這些特征妨礙其享樂；因而他們似乎沒有幽默感，并且別人逍遙快樂也令其不自在。他們過分關(guān)注工作成效而忽略人際關(guān)系。這類人缺乏對新環(huán)境的適應(yīng)性，他們僵化而執(zhí)拗、他們不喜歡變化而寧肯選擇安全且熟悉的習(xí)俗舊法。他們固執(zhí)已見并控制他人，期望他人按自己的要求辦事；他們有時吝嗇得如守財奴，既不樂于付出也不喜歡受禮。他們不喜歡扔掉東西，可能會儲藏物品或錢財。他們迂腐而過于強(qiáng)調(diào)社會習(xí)俗，行事過分遲疑、謹(jǐn)慎以及猶豫不決。在新的處境之下難以權(quán)衡利弊，因而拖延做出決定，而四處征求意見。他們懼怕犯錯誤，即使在做出決定之后，他們?nèi)砸蓱]重重惟恐出錯。另有兩個特征未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍很重要。對批評敏感表現(xiàn)為過分關(guān)注他人的看法，擔(dān)心自己會受苛刻的批判。這類人幾乎沒有情感流露，但他們內(nèi)心常針對那些干擾其生活常規(guī)的人醞釀著未表達(dá)的憤怒與怨恨。這種憤怒情緒可能伴有攻擊性的強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫意向，盡管并未形成強(qiáng)迫型障礙的全部癥狀。表強(qiáng)迫型人格障礙的特征專注于細(xì)節(jié)、規(guī)則因完美主義而產(chǎn)生阻礙過分認(rèn)真負(fù)責(zé)和猶豫不決過分關(guān)注工作成果僵化和固執(zhí)期望他人按自己的方式行事過于迂腐以及被常規(guī)所束縛*過于疑慮和謹(jǐn)慎注：在DSM-Ⅳ中還有以下兩個標(biāo)準(zhǔn)：不愿清除無用或破爛的物品吝嗇、儲藏財物*DSM-Ⅳ未納入的標(biāo)準(zhǔn)4．被動—攻擊型人格障礙針對那些要其完成相應(yīng)任務(wù)的要求，這些人常常以被動抵制的方式來反應(yīng)，如拖延、偷懶、執(zhí)拗，有意降低效率，故作遺忘以及不合理地批評掌權(quán)者等。ICD-10或DSM-Ⅳ人格障礙中均未包括此型。5．情感型(Affective)人格障礙有些人長期存在心境調(diào)節(jié)障礙。他們可能表現(xiàn)為持久的陰郁沮喪(抑郁型人格障礙)，或者一貫處于不適當(dāng)?shù)那榫w高漲狀態(tài)(情感增盛型人格障礙)。還有一組則表現(xiàn)為在這兩種極端狀態(tài)之間交替(環(huán)型或循環(huán)型人格障礙)。這幾個類型已被描述了好多年，臨床上也比較容易辨認(rèn)。然而ICD-10與DSM-IV中均不再有此類別。原因是在兩種診斷系統(tǒng)中這些障礙都被歸入心境障礙而非人格障礙。因此ICD-10中他們被稱為“持續(xù)心境(情感)障礙”(環(huán)型心境障礙或心境惡劣)，而在DSM-IV中他們被稱為環(huán)型心境障礙或心境惡劣。抑郁型(depressive)人格障礙者似乎總是心境低落，對生活抱有持久的悲觀態(tài)度，每一件事都預(yù)期著最壞的結(jié)局。他們反復(fù)思慮自己的不幸并過分的擔(dān)心。通常他們有強(qiáng)烈的責(zé)任感，卻缺乏享受能力。他們對自己的生活從不滿意，有些人顯得易激惹好發(fā)脾氣。情感增盛型(hyperthymic)人格障礙者則一慣顯得樂觀、愉快，對生活顯示出強(qiáng)烈的激情。如果這些特征只是中等程度，那么他們常常是有成效者，也經(jīng)常取得成功。而如果這種特質(zhì)過強(qiáng)，就會表現(xiàn)出判斷輕率，不耐批評，急于求成。他們慣常的歡愉常常間以一段時期的易激惹，尤其是他們的目標(biāo)遭受挫折時。過去曾將這一類別中一些好爭論者稱為假性好訟者(pseudoquerulant)。環(huán)型(cycloid)人格障礙表現(xiàn)為上述兩種狀態(tài)間的交替。這種心境的不穩(wěn)定較上述任何一種持續(xù)狀態(tài)更具破壞性。他們周期性地處在極端歡愉、活躍以及高效狀態(tài)中，這時他們可以承擔(dān)額外的工作任務(wù)和社會活動。然而他們的心境終究要發(fā)生改變，這時陰郁悲觀的失敗主義便取代了信心十足的樂觀主義。他們的精力減少，情緒高漲時熱衷的活動現(xiàn)在成了負(fù)擔(dān)。他們做出不同的，但同樣是不明智的決定，他們拒絕了他們完全可以善加利用的機(jī)會。最終他們的心境又恢復(fù)正?；蜻M(jìn)入下一輪的高漲狀態(tài)。（四）應(yīng)避免使用的術(shù)語如前所述，精神病理性人格這一術(shù)語并不讓人滿意（見163-164頁）。此外其它兩個常用的術(shù)語也不合適，應(yīng)避免使用。這兩個術(shù)語都是在醫(yī)生還未能弄清楚患者問題的確切性質(zhì)情況下而被錯誤地使用。一個是不適當(dāng)(inadequate)人格,此語隱含輕蔑。為了取代這一術(shù)語，醫(yī)生最好是確定患者究竟對生活要求的那一方面顯得不適當(dāng)，這樣的澄清也有利于形成更具建設(shè)性意見以幫助患者更好地應(yīng)對生活。另一個是不成熟(immature)人格,此語常含糊地用來指那些行為表現(xiàn)與年齡之間非特異性的不一致，即他的行為如果發(fā)生在比他年輕的人身上時可能更為適當(dāng)。為了避免這一術(shù)語的含糊性，最好指明問題的確切性質(zhì)，是屬于社會關(guān)系、情緒控制、承擔(dān)責(zé)任的意愿還是別的什么方面。這樣具體化患者的問題就比僅僅貼上不成熟的標(biāo)簽更能給出建設(shè)性的措施。同時它也避免那種隱含的未經(jīng)證實的病因觀念，即成熟過程的失敗。五、流行病學(xué)在一般人群中進(jìn)行人格障礙流行病學(xué)的研究始于使用DSM-Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具的發(fā)展之后。由于有些人格障礙的患病率低，人格障礙的流行病學(xué)研究需要大樣本。而且在社區(qū)調(diào)查中，難以可靠地確定人格障礙者，因為調(diào)查者很難從知情者獲得信息。有關(guān)資料主要來自美國、英國和德國的8個研究（見deGirolamo和Gotto綜述，2000）。在8個研究中人格障礙總患病率（即各種類型的總和）估計為6～15%。城市人口的總患病率通常較農(nóng)村人口更高（參見Casey和Tyrer的有關(guān)例證，1986）。男性和女性的總患病率大約相當(dāng)，且隨年齡患病率逐漸減低。據(jù)報告在有精神癥狀的患者中人格障礙的總患病率較高。那些就診于全科醫(yī)生的病員中，其人格障礙的患病率約為5～8%，與一般人群相似。在那些有精神病高發(fā)病率的群體中，人格障礙的患病率升高到30%（Casey等，1984）。據(jù)報告在精神科門診和住院患者中，人格障礙的總患病率高達(dá)50%（參見deGirolamo和Gotto,2000）。各型人格障礙患病率的估計值見表7.11，這些研究的樣本量為200－1600例。有些估計值范圍較大，這反映除了其它一些變異因素外，還可能與使用評估工具的不同有關(guān)。某些類別的人格障礙患病率在男性與女性之間有所不同：反社會型人格障礙更常見于男性（估計值為－）。盡管邊緣型和表演型人格障礙通常被認(rèn)為更多見于女性，但這些研究并未獲得一致的結(jié)果。表7.11人格障礙流行病學(xué)調(diào)查的患病率中位數(shù)人格類別人格障礙研究數(shù)目患病率（％）被動—資料來自deGirolamo和Dotto(2000)六、病因?qū)W（一）概述目前對人格障礙的病因認(rèn)識還很不夠。有人提出了遺傳因素以及各種不同的早年經(jīng)歷。某些人格障礙從病因?qū)W上同與其相似的精神障礙相聯(lián)系。以下介紹了特定類型的人格障礙的遺傳學(xué)病因。早年生活經(jīng)歷與成年期診斷人格障礙的間隔時間很長，這給有關(guān)研究帶來困難。由于缺乏科學(xué)研究，到目前為止建立的有關(guān)理論是基于成年階段的回顧性敘述或基于精神分析的解釋。在以下探討病因時提出了這些理論是由于近來其頗具影響力，然而并無證據(jù)支持它們。盡管精神分析理論的科學(xué)弱點(diǎn)，大部分臨床家仍同意童年經(jīng)歷與人格障礙有一定的病因?qū)W聯(lián)系。一種公認(rèn)的良好的操作方式是對童年經(jīng)歷進(jìn)行評估，并用常識判斷是否有任何童年經(jīng)歷可能導(dǎo)致了異常的人格。例如，反復(fù)遭到雙親強(qiáng)硬拒絕可能解釋自尊的缺乏。一些人格障礙與精神障礙之間的關(guān)系已引起重視。分裂樣人格障礙與精神分裂癥的某些特征之間的相似性使人指出前者可能是后者的部分表達(dá)。有人認(rèn)為循環(huán)性人格與躁狂抑郁障礙之間，以及強(qiáng)迫人格障礙與強(qiáng)迫性障礙之間均具有相似關(guān)系。除非對這三種疾病病因有了更多的認(rèn)識，否則其與人格障礙相關(guān)的理論并未增加對后者的了解。由于各型人格障礙的病因被認(rèn)為有相當(dāng)大的差異，以下分別進(jìn)行了討論。首先討論在各型人格障礙中研究報告較多的反社會型人格障礙，對余下類別人格障礙的討論則根據(jù)它們在本章前面所提及時的次序。（二）反社會型人格障礙遺傳因素（1）孿生子研究經(jīng)常被引用的Lange(1931)和Rosanoff(1934)的早期孿生子研究，其研究的先證者是反復(fù)被指控的犯罪者，而并非反社會人格障礙者，因此它們與后者是否相關(guān)并不肯定。近期的孿生子研究已經(jīng)證實了成人反社會行為的遺傳性，且顯示遺傳因素在成人較反社會的兒童或青少年有更重要的意義，而在兒童和青少年環(huán)境因素更為重要（Lyons等，1995）。（2）寄養(yǎng)子研究Cadoret(1978)曾研究出生時便與他們持久表現(xiàn)反社會行為的父母分開的寄養(yǎng)子，并將其與父母無反社會行為的寄養(yǎng)子組作比較，其結(jié)果顯示前者反社會人格障礙發(fā)生率較后者更高。該研究還發(fā)現(xiàn)無論是生物學(xué)父親還是生物學(xué)母親為反社會人格者，都有以上結(jié)果。然而在其子女中，符合反社會人格診斷的常為男性多于女性，而女性的癔癥發(fā)生率較高。因此，Cadoret提出癔癥是與男性的反社會人格同樣的遺傳天賦在女性的表達(dá)。盡管這一研究的缺陷在于約有30%的研究對像拒絕接受面談，但另一研究取得了相似的研究結(jié)果（Crowe,1974）。另有一作者針對寄養(yǎng)子生物學(xué)父母反社會行為進(jìn)行了研究，其結(jié)果顯示反社會人格障礙者其父母的反社會行為也較多(Schulsinger,1982)。Cadoret等（1995）針對家庭環(huán)境以及寄養(yǎng)子雙親進(jìn)行了研究。同樣生物學(xué)雙親的反社會人格障礙預(yù)示著寄養(yǎng)子反社會人格障礙。然而寄養(yǎng)環(huán)境的不利因素，例如：婚姻問題或物質(zhì)濫用，也單獨(dú)地預(yù)示著成年后的反社會行為。（3）染色體異常一個早期的研究結(jié)果顯示，一所大型教化院中約有3%的人為xyy三體核型（Jacobs等，1965）。其后的研究提示，實際數(shù)值并未明顯超過一般人群。（4）連鎖研究已經(jīng)開始出現(xiàn)這方面的相關(guān)報道，但在寫作本書時要評估其意義為時尚早。2．腦病理學(xué)和腦成熟因觀察到某些腦損傷患者有攻擊行為，有人提出輕度腦損傷可能是導(dǎo)致反社會人格形成的因素，然而沒有確切的證據(jù)支持這一觀念。有人報告在沒有大腦外傷病史的反社會人格者，核磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)前額葉灰質(zhì)減少（Raine等，2000），這可能提示反社會人格者有前額葉功能障礙。然而這一研究結(jié)果尚需證實，才能評估其意義。另有相關(guān)理論是反社會人格障礙的形成是大腦發(fā)育延遲的結(jié)果，已有作者報告具有攻擊行為的犯罪者（其中一部分可能具有反社會人格障礙）的腦電圖異常情況符合腦發(fā)育延遲的特征，一定程度上支持以上假設(shè)（Hill1952;Williams,1969）。3．5-羥色胺（5-HT）與攻擊行為有研究報告沖動與攻擊行為者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT異常，盡管尚未專門報告其與反社會人格障礙的關(guān)聯(lián)。那些具有不可預(yù)測的暴力行為者腦脊液內(nèi)5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA（5-羥吲哚乙酸）水平較低（Linnoila和Virkkunen,1992）；而且那些過去曾有沖動攻擊行為者腦內(nèi)由5-HT介導(dǎo)的催乳素釋放也較低（Coccaro等，1989）。盡管缺乏特異性，有人提出同樣的異?？赡芘c反社會人格的有關(guān)。4．發(fā)育理論（1）分離Bowlby(1944,1946)對44名“少年偷盜者”進(jìn)行研究后指出幼年與母親分離可導(dǎo)致后來的反社會行為，以及難以建立親密的人際關(guān)系等人格特征，這一研究推動了更多的有關(guān)兒童與母親分離所產(chǎn)生影響的研究（參見P.806）。這方面的研究顯示，與母親分離這一事件的影響較Bowlby的最初的推測更為多種多樣。并非所有與母親分離的兒童均遭致負(fù)面影響，分離的影響還取決于許多其他因素，包括分離時兒童的年齡、以往與父母的關(guān)系以及分離的原因等。（2）父母因素與父母的一方分離通常是在父母間一段長期的關(guān)系緊張和爭執(zhí)不休之后，而這本身可能會影響兒童發(fā)育。例如，Rutter(1972)曾報告分離與反社會人格之間的聯(lián)系，一定程度決定于其父母的婚姻關(guān)系不和諧。由于兒童期的反社會行為與成年期的反社會行為障礙之間有聯(lián)系（參見以下內(nèi)容），這些研究提示父母因素與反社會人格障礙的形成有關(guān)。（3）兒童期的社會學(xué)習(xí)：Eysenck(1970a)提出反社會人格障礙是由于訓(xùn)練較遲而沒有習(xí)得正常的社會行為所致。盡管這一解釋簡潔而精彩，但其未能說明為何反社會人格障礙者又能正常習(xí)得一些其他的社會行為模式。Scott(1960)提出反社會行為可通過以下四個方面的學(xué)習(xí)而得以發(fā)展：成長于反社會人格家庭；家庭缺乏一貫的行為準(zhǔn)則；通過一些反社會行為而克服自己的一些情緒問題（例如以攻擊來掩飾自己的自卑）；存在不能持久集中注意以及其它一些學(xué)習(xí)障礙。盡管這一解釋尚未得到證實，但為臨床上個體化的評估形成人格障礙的可能原因提供了有用的框架。（4）兒童行為問題與反社會人格對收入某一兒童教導(dǎo)院的兒童進(jìn)行的一次長達(dá)30年的重要隨訪研究結(jié)果顯示兒童期的行為問題與成年后的反社會人格障礙有關(guān)（Robins,1996）。盡管只有少數(shù)具有嚴(yán)重反社會行為的兒童成年后仍有持續(xù)的反社會行為，但成年反社會人格障礙者絕大多數(shù)在兒童期已見端倪。如果兒童期同時存在多種反社會行為，或反社會行為重復(fù)出現(xiàn)，則尤其可能有此結(jié)局。男孩的偷竊行為和女孩的性行為不良尤其可能在成年后出現(xiàn)反社會行為。（三）偏執(zhí)型人格障礙到目前為止，對本型人格障礙的原因知之甚少。有研究者報告偏執(zhí)型人格障礙者在精神分裂癥先證者的一般親屬中較普通人群更為常見（Kendler等，1984），但其他研究者尚未證實此發(fā)現(xiàn)（Coryell和Zimmerman，1989）。Cameron(1963)提出這一障礙的核心特征之一，缺乏信任感，因長期缺乏親情和保護(hù)所致。但這一觀念尚未得到認(rèn)識。（四）分裂樣人格障礙導(dǎo)致本型人格障礙的原因尚不得而知。如上所述，分裂樣人格似乎與精神分裂癥在遺傳學(xué)上沒有密切聯(lián)系（Fulton和Winokur,1993）。精神分析觀念強(qiáng)調(diào)分裂樣人格者不具有愛和被愛的能力，而這種能力的缺乏被認(rèn)為是對早年母嬰關(guān)系不良的防御反應(yīng)。Klein(1952)提出所有嬰兒都要經(jīng)歷她稱之為“分裂樣狀態(tài)”的一個發(fā)育階段，在此階段，嬰兒的口欲和施虐沖動被體驗為危險的并投射于雙親。按照這一理論，大部分兒童順利通過這一階段，但分裂樣人格者將投射性防御部分地保留了下來。這些觀念尚無科學(xué)證據(jù)支持。（五）分裂型人格障礙有人研究分裂型人格障礙先證者的親屬與正常人作對比，研究的樣本均來自孿生子（Torgersen,1984）或其他家庭成員（Baron等，1985），研究發(fā)現(xiàn)前者較后者分裂型人格的發(fā)生率更高。提示本型人格障礙具有遺傳學(xué)病因。因有報告精神分裂癥先證者的生物學(xué)親屬較寄養(yǎng)親屬或?qū)φ照叩姆至研腿烁裾系K發(fā)生率更高，因而提出分裂型人格障礙與精神分裂癥有遺傳學(xué)上的關(guān)聯(lián)（Kendler等，1981）。已有人著手研究在分裂型人格障礙先證者中精神分裂癥的發(fā)病率，研究結(jié)果顯示后者并未像前面那樣增加（Soloff和Millward,1983;Schulz等，1986）。但由于本組樣本量太小而不能排除影響作用。對正常受試者的問卷調(diào)查顯示“分裂型人格”特征有遺傳因素（Claridge和Hewitt,1987）。然而正常受試者的問卷得分與分裂型人格障礙的相關(guān)性有多大還不清楚。（六）邊緣型人格障礙在邊緣型人格障礙先證者的親屬中關(guān)于本型人格障礙的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果各異（Dahl,1993），盡管有報告其親屬中情感障礙的發(fā)生率較高（Stone,1980）,總之，這些結(jié)果并未確切證實病因中有重要的遺傳因素。精神分析理論提出，兒童在個性發(fā)展過程中與母親關(guān)系紊亂是邊緣型人格障礙形成的病因（Kernberg,1975）。與此觀點(diǎn)一致的是邊緣型人格障礙者較對照更可能有兒童期遭受的軀體虐待和性虐待經(jīng)歷（Berelowicz和Tarnopolsky,1993），盡管尚無前瞻性研究的有關(guān)報告。Paris(1994)提出多因素致病機(jī)制，即兒童期的不良經(jīng)歷作用于尚不肯定的遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)上。（七）表演型人格障礙很少有關(guān)于這一人格障礙的客觀研究。目前尚無采用標(biāo)準(zhǔn)化評估方法對表演型人格障礙所進(jìn)行的遺傳學(xué)研究。僅有的少數(shù)研究報告結(jié)果也各不相同（McGuffin和Thapar，1992）。精神分析學(xué)理論認(rèn)為此型人格障礙的產(chǎn)生與不能解決Oedipus沖突（Fenichel,1945）或口欲沖突（Marmor,1953）有關(guān)。（八）強(qiáng)迫型人格障礙強(qiáng)迫性人格似乎有真正的遺傳致病因素（Murray和Reveley，1981）,盡管其性質(zhì)尚不清楚。精神分析理論認(rèn)為強(qiáng)迫型人格障礙源于發(fā)育時肛欲期的問題。這一障礙的臨床特征被解釋為由于退行、反應(yīng)形成和隔離的防御機(jī)制。但任何解釋都沒有科學(xué)證據(jù)的支持。（九）焦慮（回避）型人格障礙焦慮回避型人格障礙的遺傳學(xué)研究是與焦慮性障礙一起進(jìn)行的。這一人格類型近年來才被引入，目前還沒有完全建立相關(guān)的心理學(xué)理論。Back和Freeman(1990)提出了認(rèn)知模式，其核心特征是擔(dān)心遭到拒絕，自責(zé)，對他人反應(yīng)的不當(dāng)評估以及由之衍生的其它人格特征。（十）依賴和被動攻擊型人格障礙導(dǎo)致這兩型人格障礙的原因尚不清楚。遺傳學(xué)因素還未得到證實。精神分析學(xué)提出此兩型人格障礙均起源于口欲期的問題。七、預(yù)后人格障礙被定義為終身的持久狀態(tài)，故可預(yù)料很少會有變化。目前幾乎沒有關(guān)于其結(jié)局的可靠依據(jù)。對9個隨訪研究的綜述顯示其中只有兩個隨訪時間達(dá)4年以上。這些研究在樣本采集和評估方法上有很大的差異，而且大多樣本量相當(dāng)小。美國國立精神衛(wèi)生研究院正在進(jìn)行的一次大規(guī)模隨訪研究應(yīng)可提供更有價值的資料。臨床印象提示人格障礙者可逐漸緩慢的產(chǎn)生細(xì)微的改善，尤其見于具有攻擊和反社會行為者。以上曾提及的Robins的研究結(jié)果支持這一印象。如果以被捕或與其他社會管理部門的接觸次數(shù)作為評判標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)約有1/3在成年早期有持續(xù)反社會人格者以后會有所改善。不過他們在人際關(guān)系方面多少仍存在一些問題，這表現(xiàn)在對妻子和鄰居的敵意，以及他們較高的自殺率。對邊緣型人格障礙的結(jié)局研究結(jié)果各異。Stone等人（1987）發(fā)現(xiàn)在二十幾歲這一年齡段符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的人到中年時僅有四分之一仍符合同樣的診斷，盡管大多數(shù)此時符合另一型人格障礙的診斷（包括表演型、回避型和強(qiáng)迫型）。持續(xù)符合原診斷者通常伴有物質(zhì)濫用或犯罪記錄。另一研究發(fā)現(xiàn)大約60％的邊緣型人格障礙者隨訪仍符合這一診斷(Berelowicz和Tarnopolsky，1993，99頁)。也有研究發(fā)現(xiàn)本型的自殺率較高（Stone等研究認(rèn)為8.5％，1987），但其它研究并無此結(jié)果。Mehlum等人（1991）進(jìn)行的3～5年的隨訪報告分裂型人格障礙的預(yù)后較邊緣型人格障礙更差，而C類人格障礙（見171頁）的預(yù)后最好（見Stone1993年關(guān)于邊緣型人格障礙預(yù)后的綜述）。八、處理（一）評估除了確定人格障礙的診斷，應(yīng)對個體的長處和弱點(diǎn)進(jìn)行評估。評估長處的重要性在于治療應(yīng)建立于有利的特征基礎(chǔ)之上，并試圖矯正不利特征。其次應(yīng)該對患者的境遇進(jìn)行評估。通過幾個星期的詳細(xì)觀察，去發(fā)現(xiàn)能夠誘發(fā)違規(guī)行為（如：攻擊行為）的境遇。患者一般能認(rèn)同這一實用手段的價值，在評估中給予合作。如果詢問中揭示了那些能加劇異常行為的種種因素，應(yīng)力圖加以改變或避免它們。有時探詢可提示新的治療方法。例如攻擊女性的男性可能因被拒絕引起憤怒，而被拒絕的原因可能是他自身的笨拙方式。那么針對這種笨拙的心理咨詢和社交技能訓(xùn)練就可以幫助他。（二）療效的依據(jù)幾乎沒有任何依據(jù)可作為臨床醫(yī)生選擇人格障礙治療方法的指南。很少有研究符合了隨機(jī)化、盲法評估原則以及設(shè)置適宜對照治療等基本要求。Tyrer和Davidson(2000)提出了缺乏臨床相關(guān)研究的其他原因，如下所述：1．共病人格障礙和其他障礙之間的共病現(xiàn)象是常見的，尤其是心境障礙和物質(zhì)濫用。幾乎沒有試驗?zāi)芘懦委熀蟮母淖兣c其說是人格障礙的改變還不如說是共病狀況改善的可能性。理論上要求進(jìn)行以下兩種實驗：單純?nèi)烁裾系K的試驗，以顯示在沒有任何共病情況下治療是否有效；另一種針對每一共病所作的實用性試驗，以顯示在共病很常見的臨床實踐中所能期望的治療效果。2．療程和隨訪相對于人格障礙的自然病程，大部分臨床試驗所報告的周期太短。Tyrer和Davidson提出最低限度應(yīng)達(dá)兩年。在編寫本書之時，尚無試驗達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。3．依從性人格障礙者對治療的依從性通常很差，而臨床試驗須納入有足夠依從性愿意參加研究的患者。即便是較為合作的患者在研究過程中的退出率也使研究結(jié)果很難具有普遍性。研究所要求的長期隨訪使問題更為突出。4．結(jié)局測定人格障礙的評估反映精神狀態(tài)的改變以及人格的改變（而精神狀態(tài)的改變可能由于共病改善的影響—如上所述）。同時人格障礙以自己和他人遭受痛苦為定義，但測量這些變量的變化卻并不容易。在反社會人格的治療試驗中，可用易于計數(shù)的反復(fù)犯罪之類的事件測量結(jié)局，但這些變化可能是由于其它因素而并非人格的改變。5．心理治療在編寫本書時，僅有兩個人格障礙心理治療的對照試驗滿足了合理的標(biāo)準(zhǔn)。Winston等（1991）對短程動力性心理治療和直接增進(jìn)適應(yīng)性的短程心理治療進(jìn)行了比較，這兩種治療方法的效果均優(yōu)于未加任何干預(yù)的狀況，而二者之間并無差異。另一研究是Linehan等（1991）以辯證行為治療對邊緣型人格障礙進(jìn)行干預(yù)，這一試驗在下文邊緣型人格障礙的章節(jié)進(jìn)行討論（P.183）。盡管已取得良好的短期療效，然而療效評定基于對自傷的影響，而并非直接對人格障礙的評定。且沒有長期追蹤隨訪（見Perry.等的綜述，1999）。6．藥物治療曾有人評估抗精神病藥物治療邊緣型人格障礙的療效。早期報告治療有效，而其后的研究并沒有證實這一結(jié)論（參見Tyrer和Davidson，2000）。這類藥物也用于反社會人格障礙的治療，但據(jù)報告對照比較并無滿意的療效。7．抗抑郁藥有人曾經(jīng)以安慰劑作對照試驗阿米替林治療邊緣型人格障礙的療效（Soloff等1986；Soloff，1994）。其中部分患者療效顯著，另有部分卻完全無效。就其原因可能有對合并的抑郁癥的影響。另有研究報告氟西汀比安慰劑更能減輕邊緣型人格障礙者的憤怒（Salzmann等，1995；Coccaro和Kavoussi，1997）。尚需更多的試驗對抗抑郁藥物的療效加以評估。8．心境穩(wěn)定劑曾有一研究結(jié)果顯示鋰鹽能減輕反社會人格者的憤怒情緒和沖動行為（Sheard等，1976），但這一研究結(jié)果未經(jīng)可靠的重復(fù)研究證實（見Nilsson的綜述，1993）。臨床實際困難在于具有攻擊性行為者難以遵守為安全使用鋰鹽而制定的嚴(yán)格治療方案。（三）處理的總目標(biāo)盡管在人格障礙的治療上已取得一些進(jìn)步，找到有效改變的方法。但對人格障礙的處理很大程度仍然是根據(jù)人格障礙者的不同特點(diǎn)，幫助其尋求減少沖突的生活道路。無論采用什么治療方法，所定治療目標(biāo)都應(yīng)恰如其分，并應(yīng)給予足夠的時間來完成目標(biāo)。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系事關(guān)重要。對于具有依賴特質(zhì)的人格障礙者，不宜頻繁安排訪談，否則他們將變得過分依賴。這些病人容易在治療計劃過程中制造矛盾，并利用矛盾轉(zhuǎn)移對自身問題的注意力。通常對人格障礙干預(yù)至少需要一名以上的專業(yè)人員，并需密切合作以避免治療方法上的不一致。許多人格障礙患者對工作人員的變動反應(yīng)很差，這讓他們重新體驗到早年生活經(jīng)歷中痛苦的喪失、排斥和隔離的遭遇。治療計劃應(yīng)包括試圖幫助患者避免帶來困難的處境，使之更有機(jī)會開發(fā)人格中的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)幫助患者避免物質(zhì)濫用或酗酒或卷入不滿意的關(guān)系，而進(jìn)一步增加問題。還應(yīng)鼓勵他們發(fā)展業(yè)余興趣、接受繼續(xù)教育或參加俱樂部的活動。即使沒有獲得改善，這些基本步驟也可以起到穩(wěn)定的作用，直到患者生活中的一些偶然轉(zhuǎn)機(jī)促使其改善。最終的改善通常來自一系列小小的進(jìn)步，患者隨之漸進(jìn)趨于令人滿意的改變。在努力改變的過程中，?？赡艹霈F(xiàn)挫折，但可將其建設(shè)性用于治療中，因為正是在這些時候患者最有可能面對他們的問題。盡管治療師竭盡全力渴望幫助這些患者，但應(yīng)認(rèn)識到無論治療師的技術(shù)如何嫻熟，部分患者都不會有所改善。（四）心理治療：概述1．支持性心