二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則表

二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則表

說(shuō)明：①所查閱資料均指2008年至目前為止資料。

一、基本要求

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

1.1醫(yī)院設(shè)置、功能和1.1.1堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向.查閱醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃

任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。為體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分。

劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)1.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，醫(yī)院的服務(wù)范圍能查閱醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃、年無(wú)相關(guān)資料，不得分；缺一項(xiàng)，扣

劃的定位和要求覆蓋多個(gè)區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務(wù)為度計(jì)劃和總結(jié)等相關(guān)資分。

主，并兼顧預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)，承擔(dān)相應(yīng)的高等中醫(yī)料。

（醫(yī)學(xué)）院校教學(xué)和科研任務(wù)，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、

預(yù)防、康復(fù)、教學(xué)和科研相結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)中心。

1.1.3醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)資料，不得分；缺一項(xiàng)，扣

《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》，技術(shù)能力和服務(wù)水平符合分。

中醫(yī)藥管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定。

1.1.4醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)，有相應(yīng)的查閱相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)考無(wú)相關(guān)資料，不得分；缺一項(xiàng)，扣

設(shè)施、設(shè)備、人員隊(duì)伍，建立院前急救與院內(nèi)急診“綠察。分。相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員隊(duì)伍

色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時(shí)急診醫(yī)學(xué)不完善，扣分。不能提供有效服務(wù)，

影像和臨床檢驗(yàn)服務(wù)?？鄯帧?/p>

1.2承擔(dān)公立醫(yī)院與基1.2.1開(kāi)展中醫(yī)藥對(duì)口支援縣級(jí)中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社查閱醫(yī)院年度工作計(jì)劃、未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣分；

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，有工作計(jì)劃和實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。對(duì)口支援協(xié)議書(shū)等相關(guān)無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣分；無(wú)

等政府指令性任務(wù)。材料。實(shí)施方案，扣分。

122承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等查閱相關(guān)材料并訪談?dòng)形粗贫ㄏ嚓P(guān)的制度、培訓(xùn)方案，不

為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)關(guān)人員。得分；措施未落實(shí)，扣分。

的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

1.2承擔(dān)公立醫(yī)院與基123根據(jù)《傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病查閱相關(guān)資料。法定傳染病報(bào)告率＜100%,醫(yī)院感

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、防治等任務(wù)。染率》10%,醫(yī)院感染漏報(bào)率》

等政府指令性任務(wù)。10%,一項(xiàng)不符合，不得分。

（續(xù)）124開(kāi)展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)（“治未病”）健康教育、查閱相關(guān)資料。無(wú)“治未病”中心，不得分。未承

健康咨詢等多種形式的公益活動(dòng)。承擔(dān)政府分配的婦幼擔(dān)政府分配的婦幼保健、慢病防治

保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。等公共衛(wèi)生服務(wù)，不得分。

125在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架查閱相關(guān)資料。未建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)

內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。服務(wù)流程，不得分。措施未落實(shí)，

扣分。

1.2.6根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定，完查閱相關(guān)資料。數(shù)據(jù)不真實(shí)不可靠，不得分。一項(xiàng)

成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥不準(zhǔn)確，扣分。

監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.3應(yīng)急管理1.3.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救

急預(yù)案.服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

1.3應(yīng)急管理任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?？毓ぷ?，不得分。

（續(xù)上）1.3.2認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥查閱相關(guān)資料。無(wú)醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)

作用的通知》要求。明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件機(jī)制，不得分.

策略，提高快速反應(yīng)能力。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與

持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

1.4臨床教學(xué)141教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后查閱相關(guān)資料及實(shí)地考教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施未達(dá)到要求，

醫(yī)學(xué)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。察?？鄯?。

1.4.2承擔(dān)本科、研究生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。查閱近年教學(xué)任務(wù)書(shū)、教未承擔(dān)教學(xué)及帶教工作，不得分；

學(xué)計(jì)劃或教案、教師評(píng)估教學(xué)任務(wù)書(shū)、教案、教師評(píng)估表，

表并實(shí)地訪談。每缺一項(xiàng)，扣分。

1.4.3承擔(dān)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和中醫(yī)類別全科醫(yī)查閱近年相關(guān)資料。未開(kāi)展，無(wú)記錄，不得分；無(wú)計(jì)劃，

師培訓(xùn)任務(wù)?？鄯?；未落實(shí)，扣分

1.4.4開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承擔(dān)省級(jí)和國(guó)家級(jí)繼續(xù)查閱近年相關(guān)資料。未承擔(dān)省級(jí)和國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)

教育項(xiàng)目。目，不得分。

145開(kāi)展基層衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)工作，指導(dǎo)和培查閱近年度相關(guān)資料。未開(kāi)展相關(guān)工作，不得分；記錄不

訓(xùn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員提高中醫(yī)藥服務(wù)水平，推完整，扣2~5分

廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

1.5科研及科技成果1.5.1確定與中醫(yī)臨床密切結(jié)合的科研方向。重點(diǎn)?？撇殚喸?、科科研規(guī)劃。無(wú)規(guī)劃及具體措施，不得分；課題

（學(xué)科）的研究方向穩(wěn)定，主要研究課題與重點(diǎn)病種相與重點(diǎn)病種結(jié)合不緊密，扣分

結(jié)合。

1.5.2有提高中醫(yī)臨床療效的研究成果,有鼓勵(lì)將成果轉(zhuǎn)查閱相關(guān)資料。查閱原始記錄、獎(jiǎng)金分配方案和激

化為臨床應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制.勵(lì)機(jī)制實(shí)施細(xì)則。無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不

得分；未落實(shí)，扣分。

二、中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

2.12.1.1.貫徹執(zhí)行-《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《中查閱貫徹落實(shí)文件的會(huì)無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分；未制定

中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求。議記錄及實(shí)施方案。實(shí)施方案，扣分。

藥文

2.1.2醫(yī)院宗旨2.1.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。查閱相關(guān)材料并現(xiàn)場(chǎng)考無(wú)醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體

化。

等醫(yī)院價(jià)值觀察。現(xiàn)不充分，扣分；正在征集或制

念體系中充分定過(guò)程中，酌情扣分。

體現(xiàn)中醫(yī)藥文2.1.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中醫(yī)無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體

藥服務(wù)的總體定位.現(xiàn)不充分,扣分；正在征集或制定過(guò)

化。

程中，酌情扣分。

2.1.2.3院歌體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨.無(wú)院歌或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不

充分，扣分；正在征集或制定過(guò)

程中，酌情扣分。

2.1.2.4院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨.無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不

充分，扣分；正在征集或制定過(guò)

程中，酌情扣分。

2.1.2.5院徽體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無(wú)院徽或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不

充分，扣分；正在征集或制定過(guò)

程中，酌情扣分。

2.1.3建立并不2.1.3.1醫(yī)院?jiǎn)T工診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣分；診

斷完善行為規(guī)療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方

范體系，形成富

法的運(yùn)用，每人扣分。

含中醫(yī)藥文化

特色的服務(wù)文

化和管理文化。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

2.12.1.3建立并不2.1.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（含1醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣

中醫(yī)

斷完善行為規(guī)名窗口服務(wù)人員，1名醫(yī)分。

藥文

化。范體系，形成富技人員，1名門(mén)診服務(wù)臺(tái)

（續(xù)）含中醫(yī)藥文化人員）。

特色的服務(wù)文2.1.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)材料。無(wú)特定禮儀，不得分。

化和管理文化。2.1.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手查閱相關(guān)材料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手

（續(xù)）冊(cè)》并開(kāi)展培訓(xùn)。冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，

扣分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣分。

2.1.4.建筑風(fēng)2.1.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。實(shí)地考察。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，扣

格、內(nèi)部裝飾、分。

醫(yī)院標(biāo)識(shí)、庭院2.1.4.2門(mén)診部大廳、走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)、未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣

等醫(yī)院環(huán)境形住院部走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室等，分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，

象體系建設(shè)體通過(guò)包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營(yíng)造氛圍、傳每個(gè)區(qū)域扣分；部分有或未與科

現(xiàn)中醫(yī)藥文化。播理念、宣傳知識(shí)、彰顯特色。室中醫(yī)藥特色相結(jié)合，酌情扣分。

2.1.4.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，扣分。

2.1.5為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技實(shí)地考察。無(wú)提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，

部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)，有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理標(biāo)識(shí)不明顯，無(wú)隱私設(shè)施，不得分。

措施。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

2.2醫(yī)2.2.1開(kāi)展預(yù)2.2.1.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，查相關(guān)資料，實(shí)地考察。無(wú)預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，無(wú)操

院服務(wù)約診療服務(wù)提高患者預(yù)約就診比例。作流程，不得分。預(yù)約診療工作制

度和規(guī)范、操作流程不完善，扣

分。

2.2.1.2有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和查相關(guān)資料，實(shí)地考察。無(wú)開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診激勵(lì)

分配政策，開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。措施，不得分。

2.2.2優(yōu)化門(mén)2.2.2.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)查相關(guān)資料，實(shí)地考察.門(mén)診布局不合理，門(mén)診管理制度不

診、住院、轉(zhuǎn)診、便民措施，減少就醫(yī)等待。完善，便民措施未落實(shí)，扣分。

轉(zhuǎn)科服務(wù)流程各服務(wù)窗口等待時(shí)間》10分鐘，

（中藥飲片調(diào)劑等待》20分鐘）,

不得分。

2.2.2.2公開(kāi)出診信息，提供咨詢服務(wù)，根據(jù)門(mén)診就診查相關(guān)資料，實(shí)地考察。出診信息不準(zhǔn)確，扣分。

患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)未根據(jù)患者流量調(diào)配醫(yī)源,不得分?

調(diào)配合。

2.2.2.3完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度查相關(guān)資料，實(shí)地考察?；颊呷朐骸⒊鲈?、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工

和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者作制度和標(biāo)準(zhǔn)不完善，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科

病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?；颊叩慕唤硬患皶r(shí)，扣分。

2.2.2.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高查相關(guān)資料，電話訪談患出院后患者健康教育未落實(shí)，患者

患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的者?？祻?fù)知識(shí)未掌握，扣分。

知曉度。已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度《

85%,不得分。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

2.2醫(yī)2.2.3加強(qiáng)急2.2.3.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、查相關(guān)資料，實(shí)地考察。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，急診、急救轉(zhuǎn)

院服務(wù)診綠色通道管急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治接服務(wù)制度未建立，不得分。

（續(xù)）理，及時(shí)救治急急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。急診未執(zhí)行檢診、分診，救治急危

危重癥患者重癥患者流程不合理，急危重癥搶

救成功率480%,急診留觀時(shí)間》48

小時(shí)，扣分。

2.2.3.2實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色查相關(guān)資料，實(shí)地考察。急診未分區(qū)救治，扣分。

通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種未建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，

的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先急危重病服務(wù)流程不規(guī)范，未提供

就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。連貫醫(yī)療服務(wù)，扣分。

2.2.4完善基2.2.4.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措查相關(guān)資料，實(shí)地考察。醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保障

本醫(yī)療保障服施。嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公支付項(xiàng)目未公布，管理制度和相應(yīng)

務(wù)管理，維護(hù)患示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。保障措施不完善，扣分。

者的合法權(quán)益、亂收費(fèi)、多收費(fèi)、自立項(xiàng)收費(fèi)等，

加強(qiáng)投訴管理。不得分。

2.2.4.2建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診查相關(guān)資料，實(shí)地考察。無(wú)醫(yī)療相關(guān)知情同意相關(guān)制度，扣

療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療分。患者及家屬對(duì)病情、診療措施、

保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意知曉率＜

100%,扣分。

2.2.4.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，公布投訴地點(diǎn)及方式，查相關(guān)資料，實(shí)地考察。無(wú)實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，投訴地點(diǎn)

加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理患者投訴。及方式不明確，扣分。

投訴后未及時(shí)解決問(wèn)題，扣分。

2.2.4.4對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展培訓(xùn)，能用患者易懂的方式、查相關(guān)資料，實(shí)地考察。無(wú)開(kāi)展通俗易懂的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，

語(yǔ)言開(kāi)展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項(xiàng)履行書(shū)面同意手續(xù)。尊實(shí)行履行書(shū)面同意手續(xù)不得分。未

重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰.考慮民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰，扣

分

三、患者安全

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

3.1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作現(xiàn)場(chǎng)抽查就診患者身份就診患者未施行身份識(shí)別，不得分。

度，準(zhǔn)確識(shí)別身份醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）管理。識(shí)別。

3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)抽查診療患者身份診療患者未執(zhí)行姓名、性別至少2

使用姓名、性別2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者識(shí)別執(zhí)行情況。項(xiàng)核對(duì)患者身份，不得分。

實(shí)施正確的操作。

3.1.3實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須現(xiàn)場(chǎng)抽查。實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，

親自向患者或其家屬告知。實(shí)施醫(yī)師無(wú)親自向患者或其家屬告

知，不得分.

3.1.4完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)身份識(shí)別制度，不得分。有制度，

新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登措施落實(shí)不到位，扣分。

記制度。

3.1.5使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是現(xiàn)場(chǎng)抽查。重點(diǎn)部門(mén)以及意識(shí)不清、搶救、輸

ICU.新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者

識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等。等無(wú)使用“腕帶,”不得分。

3.1.6職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。查相關(guān)資料醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部無(wú)相關(guān)記錄，不得

分。督導(dǎo)不力，扣分。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)抽查。常規(guī)診療中執(zhí)行口頭囑，不得分。

況下醫(yī)務(wù)人員之間有醫(yī)囑。無(wú)雙人核對(duì)，扣分。

效溝通的程序，做到正3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。執(zhí)行口頭臨時(shí)醫(yī)囑未完整重述確

確執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)認(rèn)，執(zhí)行時(shí)未雙人核查；不得分。

雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記.事后＞6小時(shí)補(bǔ)記，不得分。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分。有制

3.23.2.3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查

度和流程，未準(zhǔn)確執(zhí)行，扣分.

況下醫(yī)務(wù)人員之間有

（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患

效溝通的程序，做到正

確執(zhí)行醫(yī)囑。者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，

（續(xù)）復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分。有制

3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后

度和流程，未準(zhǔn)確執(zhí)行，扣分.

核查，防止手術(shù)患者、方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生

程，不得分。執(zhí)行不力，扣分.

錯(cuò)誤3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程.查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制

度與工作流程，不得分。執(zhí)行不力，

扣分。

查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，不得分.監(jiān)

3.4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)

管措施不力，扣分。

范，落實(shí)醫(yī)院感染控制備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

的基本要求措施。

現(xiàn)場(chǎng)抽查。包括器材、環(huán)境、醫(yī)療垃圾處理。

3.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相

一名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不合格，扣

關(guān)要求。分。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

3.5規(guī)范特殊藥物的管3.5.1高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似（看似）藥品有嚴(yán)格的貯存要查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)特殊藥品管理規(guī)章制度，不得分。

理，提高用藥安全求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)特殊藥品的使用與管理，一項(xiàng)不符

療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。合要求，扣分。

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑未按核對(duì)程序執(zhí)

序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。行，不得分。漏一項(xiàng)，扣分。

3.6建立臨床“危急值”3.6.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目。查相關(guān)資料。未按實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，

報(bào)告制度不得分.

3.6.2有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)臨床“危急值”報(bào)告制度與工作

流程，不得分。執(zhí)行漏一項(xiàng)，扣分。

3.7防范與減少患者跌3.7.1對(duì)跌倒、墜床的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)抽查。無(wú)知情告知，不得分。護(hù)理服務(wù)無(wú)

倒、墜床等意外事件發(fā)危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生.適宜的人力資源保障，不得分?措

生施未落實(shí)，扣分.

3.7.2有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可查相關(guān)資料。無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程,

執(zhí)行的工作流程.不得分。有制度、預(yù)案、流程，未

實(shí)施，扣分。

3.8防范與減少患者壓3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)查相關(guān)資料.無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、壓瘡

瘡發(fā)生范。診療及護(hù)理規(guī)范，不得分。漏項(xiàng)執(zhí)

行，扣分。

3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。現(xiàn)場(chǎng)抽查。預(yù)防壓瘡無(wú)護(hù)理措施，不得分.護(hù)

理措施未按個(gè)體評(píng)估落實(shí)，扣分。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值

3.9主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制查相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)制度與非處罰性措施，不得

（不良）事件度與可執(zhí)行的工作流程。

分。

392有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）查相關(guān)資料。無(wú)網(wǎng)上自愿報(bào)告的材料及激勵(lì)措

事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。

施，不得分。

3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體查相關(guān)資料。無(wú)“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)，不

系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

得分.安全文化無(wú)持續(xù)改進(jìn)，扣分。

3.10鼓勵(lì)患者參與醫(yī)3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的查相關(guān)資料，訪淡患者。無(wú)相關(guān)的健康知識(shí)宣教資料及教

療安全活動(dòng)健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選

育，不得分。無(wú)協(xié)助患方對(duì)診療方

擇.

案做出正確理解與選擇，扣分。