外科補液與腸外營養(yǎng)支持

外科補液與腸外營養(yǎng)支持第一頁，共29頁。⑴生理需要量（全補）：補液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充。⑷如患者存在血容量嚴重不足和酸堿平衡紊亂，應先給予糾正。

第二頁，共29頁。營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學進展第三頁，共29頁。熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部手術第四頁，共29頁。

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？

每天總能量和氮需要量第五頁，共29頁。幾類腹部手術后的氮丟失

平均氮丟失（g）

腹股溝疝修補術18闌尾炎腹腔感染49胃次全切除術54復雜膽囊切除術114潰瘍病穿孔修補術136全胃切除術175

第六頁，共29頁。減輕術后負氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質來考慮氮源（氨基酸）第七頁，共29頁。100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應200g稍微進一步減少術后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給第八頁，共29頁。手術應激神經(jīng)內分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第九頁，共29頁。能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑第十頁，共29頁。術后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第十一頁，共29頁。葡萄糖注射液提供基本的能量復方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!第十二頁，共29頁。營養(yǎng)支持方法

腸內營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）PN+EN第十三頁，共29頁。不能或不宜進食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應癥第十四頁，共29頁。(1)大手術的圍手術期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴重創(chuàng)傷：嚴重感染、嚴重燒傷多發(fā)創(chuàng)傷PN常用適應證(1)第十五頁，共29頁。(6)慢性嚴重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴重的妊娠反應或神經(jīng)性厭食PN常用適應證(2)第十六頁，共29頁。能量的供應要適當“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術后營養(yǎng)總能量供給一般為30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給第十七頁，共29頁。PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

第十八頁，共29頁。Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質第十九頁，共29頁。全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第二十頁，共29頁。PN時要增加鉀的補充，尤其是應用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補氯化鉀1g第二十一頁，共29頁。病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第二十二頁，共29頁。病例1的補液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第二十三頁，共29頁。生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第二十四頁，共29頁。額外喪失量胃腸液：2/3補鹽，每1000ml補10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補堿引流液：參照上述，注意補膠體物質發(fā)熱：每升高1度補生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水第二十五頁，共29頁。已喪失量有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補什么液體等滲性：補糖鹽各半高滲性：暫不補鹽水低滲性：按缺鈉程度計算當天只補1/2量第二十六頁，共29頁。特殊的已喪失量有無低血鉀：要按照補鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補堿也是先補1/2量第二十七頁，共29頁。病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出