WGO便秘指南演示文稿

WGO便秘指南版演示文稿目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十七點WGO便秘指南版目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十七點病案陳XX，女，78歲主訴：大便秘結(jié)30余年，加重伴腹痛3天入院時間：2012-12-15病例特點：近30余年大便長期秘結(jié)不通，多數(shù)四五天一行，甚則十余天一行，多為羊屎狀，時有腹脹腹痛，間斷服用“三黃片”、“番瀉葉”，癥狀無明顯改善。3天前因進食進多肉類食物，出現(xiàn)腹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為少許痰涎，大便已十日未解。入院癥見：腹脹腹痛，下腹部為主，時惡心欲嘔，口淡無味，有肛門排氣，大便十日未解。舌質(zhì)淡少津無苔，脈沉遲目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十七點否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”病史。已絕經(jīng)，生育三男一女，均順產(chǎn)。體格檢查：體溫37℃，P78次/分，R18次/分，Bp135/85mmHg，心肺未見陽性體征。腹部稍隆，未見胃腸型和蠕動波，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾脅下未及，腸鳴音稍亢進。實驗室檢查回報：血常規(guī)正常，心功能、肝功能、腎功能正常。X片提示：不完全性腸梗阻。目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十七點西醫(yī)診斷：便秘查因：腸梗阻？消化道腫瘤？中醫(yī)診斷：便秘—陽氣虧虛，陰液不足中醫(yī)治法：補陽益陰，行氣通腑處方：濟川煎+枳術(shù)丸+增液承氣湯加減枳實30克白術(shù)90克肉蓯蓉30克白芍45克炒萊菔子30克厚樸30克玄參30檳榔30克甘草5克目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十七點服藥后解大便十余次，腹脹腹痛緩解，精神轉(zhuǎn)佳，有饑餓感，腹部X片：腹部液平面消失。電子胃鏡、結(jié)腸鏡未見異常。出診診斷：功能性便秘以補中益氣湯加減，隨診癥狀未見復(fù)發(fā)。目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十七點內(nèi)容2.便秘定義和發(fā)病機制

3.便秘診斷

4.便秘治療

1.前言目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十七點1.前言目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十七點便秘是一種世界性的常見病和慢性病。慢性便秘是一種令人煩惱，但并不威脅生命或?qū)е滤ト醯募膊?，在初級醫(yī)療中通過經(jīng)濟有效的方法可以控制癥狀。目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十七點正常排便需要以下條件糞便及時到達(dá)直腸直腸壁正常的感覺功能肛門直腸抑制反射：直腸充盈，肛內(nèi)括約肌松弛，肛外括約肌收縮排便時的協(xié)調(diào)動作：直腸壓增加，肛門直腸角開大，會陰下降，肛外括約肌松弛

目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十七點結(jié)腸在轉(zhuǎn)運中的作用糞便的脫水糖類的發(fā)酵糞團的推進最終的排空目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十七點最終的排空與直腸壺腹部的擴張有關(guān)有意識和下意識的活動目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十七點傳輸障礙排便障礙區(qū)分依據(jù)：病理生理學(xué)機制。兩者本質(zhì)上不同，又存在重疊。前者可繼發(fā)于后者，后者也可繼發(fā)于前者。目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十七點2.便秘定義和發(fā)病機制目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十七點概述排便次數(shù)減少（女性41%，男性21%）糞便干結(jié)43%排便費力24%排便疼痛23%“便秘”一詞有多種含義，其用法的差異不僅存在于患者之間，也存在于不同的文化和地區(qū)之間。便秘最常見的理解目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十七點概述西方人群發(fā)病率：1%--20%老年人發(fā)病率：20%--社區(qū)居民50%--住院患者目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十七點便秘的定義功能性便秘通常的定義以持續(xù)性排便困難或排便有不盡感和/或排便次數(shù)減少（每3-4天1次或更少）為特征的疾病，沒有報警癥狀或繼發(fā)病因。目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十七點2.1發(fā)病機制和危險因素膳食、體力活動或生活方式改變結(jié)腸肌病或神經(jīng)病變導(dǎo)致的原發(fā)動力障礙便秘肛門矛盾性收縮或無意識的肛門痙攣引起的排便障礙。目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十七點功能性便秘的病理生理學(xué)病理生理亞型主要特點：無報警癥狀或繼發(fā)病因1.慢傳輸型便秘(STC)?結(jié)腸無力?結(jié)腸過度活動結(jié)腸糞便慢傳輸?shù)脑颍?結(jié)腸活動的減弱?不協(xié)調(diào)結(jié)腸運動的增強2.排便障礙結(jié)腸傳輸可能是正?；蛘哐泳彽模菍⒓S便排出直腸是不足的/困難的3.便秘型腸易激綜合征(IBS--C)?腹痛，腹脹，排便習(xí)慣的改變?可能與1或2同時存在目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十七點體力運動和高纖維膳食是保護性的以下因素可能增加便秘的風(fēng)險（相互之間的聯(lián)系可能并非病因性的）：年齡（但是便秘并非正常衰老的生理結(jié)局）抑郁不運動低卡路里的攝入低收入和低教育水平服用藥物的數(shù)量（獨立的副作用）身體或性虐待女性——在女性中，自訴便秘的患病率較高目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十七點2.2誘發(fā)便秘的相關(guān)疾病機械梗阻?結(jié)直腸腫瘤?憩室?狹窄?腫瘤或其他外壓性疾病?嚴(yán)重的直腸膨出?巨結(jié)腸?術(shù)后異常?肛裂神經(jīng)性疾病/神經(jīng)病?自主神經(jīng)病?腦血管疾病?認(rèn)知損害/癡呆?抑郁?多發(fā)性硬化?帕金森病?脊髓疾病目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十七點2.2誘發(fā)便秘的相關(guān)疾病內(nèi)分泌/代謝性疾病?慢性腎病?脫水?糖尿病?重金屬中毒?高鈣、鎂血癥?甲狀旁腺功能亢進?低鉀、鎂血癥?甲狀腺功能減退?多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II?卟啉病?尿毒癥胃腸道疾病和局部疼痛性疾病?腸易激綜合征?膿腫?肛裂?瘺管?痔?肛提肌綜合征?巨結(jié)腸?痙攣性肛門直腸痛?直腸脫垂?直腸膨出?腸扭轉(zhuǎn)目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十七點2.2誘發(fā)便秘的相關(guān)疾病肌肉疾病?淀粉樣變性?皮肌炎?硬皮病?系統(tǒng)性硬化膳食

?節(jié)食?脫水?低纖維?厭食，癡呆，抑郁其它

?心臟疾病?退行性關(guān)節(jié)病?不活動目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十七點2.2誘發(fā)便秘的相關(guān)藥物處方藥?抗抑郁藥?抗癲癇藥?抗組胺藥?抗帕金森藥?抗精神病藥?解痙藥?鈣通道阻滯劑?利尿藥?單胺氧化酶抑制劑?阿片類藥?擬交感神經(jīng)藥?三環(huán)類抗抑郁藥非處方藥

?抗酸藥(包含鋁，鎂)?止瀉藥?鈣和鐵補充劑?非甾體類消炎藥目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.便秘診斷目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十七點美國每年因便秘就診的人次就高達(dá)七百萬英國2006年一年全科醫(yī)生開出的通便藥處方超過一千三百萬對消化?？漆t(yī)生而言，重點是要識別可能獲益于?？圃\斷和治療的患者，從而更有效地使用醫(yī)療資源目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.1功能性便秘的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)一般標(biāo)準(zhǔn)特定標(biāo)準(zhǔn)（符合兩項或更多）?在6個月內(nèi)至少有3個月有癥狀?至少1/4的排便符合特定標(biāo)準(zhǔn)?腸易激綜合征(IBS)診斷依據(jù)不足?無排便，或極少有稀便?排便費力感?干球狀便或硬便?排便不盡感?肛門直腸堵塞感或梗阻感?手法或手指輔助排便?每周排便少于3次目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.2患者評估：Bristol大便性狀分類1型＝分散的硬便，似堅果（很難排出）2型＝臘腸型但是塊狀3型＝像臘腸，表面有裂縫4型＝像臘腸或蛇，光滑和柔軟5型＝軟團狀，有清晰的邊緣（容易排出）6型＝松散狀，邊緣不規(guī)則，稀糊便7型＝水樣，沒有固狀物（完全液態(tài)）

Bristol可以幫助患者陳述糞便性狀，對于評估結(jié)腸傳輸功能而言，它是一個比排便頻率更好的指標(biāo)。----LewisSJandHeatonKW,ScandJGastroenterol1997;32:920–4目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.2患者評估：對癥狀的描述癥狀日記：—腹脹，腹痛，乏力—大便性狀—排便次數(shù)—延長的/過度的排便費力現(xiàn)在和既往通便藥物的使用；頻率和劑量目前的情況，病史，近期的手術(shù)，精神疾病患者的生活方式，膳食纖維和水的攝入量使用栓劑或灌腸，或其他藥物（處方藥或非處方藥）目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.2患者評估：對癥狀的描述體格檢查：—胃腸道腫塊—直腸肛門檢查：糞便嵌塞狹窄,直腸脫垂,直腸膨出

矛盾性或不松弛的恥骨直腸肌運動直腸腫物如果存在適應(yīng)證：

血化驗————生化全套

全血細(xì)胞計數(shù)

鈣

葡萄糖

甲狀腺功能目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十七點?大便粗細(xì)的改變?大便潛血陽性?缺鐵性貧血?患者>50歲，既往

未行直腸癌篩查結(jié)腸鏡檢查3.3報警癥狀?梗阻性癥狀?近期開始的便秘?直腸出血?直腸脫垂?體重減輕目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.4篩選檢查的適應(yīng)證對有嚴(yán)重慢性便秘或者報警癥狀的患者有指征進行實驗室、影像學(xué)或內(nèi)鏡以及功能檢查。檢測試驗優(yōu)點缺點評價使用不透射線的標(biāo)記物進行結(jié)腸傳輸試驗評估是否存在結(jié)腸傳輸過慢，正?；蜻^快；不昂貴，而且廣泛可及。方法不一致有效性被質(zhì)疑可根據(jù)病理生理亞型對患者進行分類肛門直腸測壓識別排便障礙，直腸低敏感性，直腸高敏感性，順應(yīng)性受損，Hirschsprung病缺乏標(biāo)準(zhǔn)化可用于明確Hirschsprung病，排便障礙，和直腸低敏感性或高敏感性的診斷氣囊排出試驗簡單，不昂貴，床邊評估患者排出模擬糞便的能力，明確排便障礙缺乏標(biāo)準(zhǔn)化正常的氣囊排出試驗無法排除協(xié)同障礙；應(yīng)該結(jié)合其他的肛門直腸測試RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm2009;19:117–39目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.5檢測傳輸功能5天標(biāo)記物潴留試驗是一種衡量結(jié)腸傳輸?shù)暮唵畏椒ā?/p>

一次性攝入標(biāo)記物，然后在120小時后拍攝腹部平片計數(shù)潴留的標(biāo)記物。標(biāo)記物潴留位置提示大于20%在結(jié)腸聚集在遠(yuǎn)端幾乎所有在結(jié)腸傳輸延緩排便障礙典型的STC目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.6便秘類型：基于臨床評估便秘類型典型表現(xiàn)正常傳輸型便秘便秘型IBS?患者病史，體格檢查無病理發(fā)現(xiàn)?腹痛和腹脹?排便不盡感慢傳輸型便秘?結(jié)腸慢傳輸?正常的盆底功能排便障礙?延長的/過度的排便費力?解軟便時仍有排便困難?患者使用會陰/陰道壓力輔助排便?手法輔助排便?高括約肌基礎(chǔ)壓力（肛門直腸測壓）特發(fā)性/器質(zhì)性/繼發(fā)性便秘?已知的藥物副作用，藥物誘發(fā)?已被證實的機械梗阻?代謝性障礙——異常的血化驗結(jié)果根據(jù)病史以及適當(dāng)?shù)捏w檢和實驗室檢查對便秘患者進行分型目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十七點3.7重癥和難治性便秘檢查的級聯(lián)化流程第1級—有限資源a)病史和全身體格檢查b)肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡c)使用不透射線標(biāo)記物的傳輸試驗d)氣囊排出試驗第3級—充足資源a)病史和全身的體格檢查b)肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡c)使用不透射線標(biāo)記物的傳輸試驗d)排便造影或磁共振直腸排糞造影e)肛門直腸測壓f)括約肌肌電圖(EMG)第2級—中等資源a)病史和全身的體格檢查b)肛門直腸檢查，1周排便習(xí)慣日記卡c)使用不透射線標(biāo)記物的傳輸試驗d)氣囊排出試驗或排便造影目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.便秘治療目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.1便秘常規(guī)處理方案1.患者病史+體格檢查2.對患者的便秘進行分型3.簡單的、無報警癥狀的正常傳輸型便秘——藥物治療?纖維素，鎂乳劑?添加乳果糖/PEG?添加比沙可啶/匹可硫酸鈉?按需調(diào)整藥物目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.對治療抵抗的便秘患者，可進行特定的檢查，通常可以發(fā)現(xiàn)病因，并指導(dǎo)治療。?標(biāo)準(zhǔn)的血化驗和結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)評估，排除器質(zhì)性病

因；處理導(dǎo)致便秘的潛在疾病?大多數(shù)患者的臨床評估正常/陰性，可能符合便秘型IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

這些病人可能獲益于纖維素和/或滲透性瀉藥的治療。5.如果治療失敗，繼續(xù)進行特定的檢查（這可能僅適用于“充足資源”水平）?使用不透射線標(biāo)記物檢查明確STC?使用肛門直腸測壓和氣囊排出試驗排除排便障礙?使用排糞造影評估解剖異常目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十七點6.更積極地通便藥治療STC：?纖維素，鎂乳劑，比沙可啶/匹可硫酸鈉?普卡必利,魯比前列酮?如果沒有改善，添加乳果糖/PEG?在難治性便秘中，一些經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者可獲益于

手術(shù)目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.2對癥治療第一步：這種分級治療方法的基礎(chǔ)是推薦生活方式和膳食的改變，停止或減少導(dǎo)致便秘的藥物，以及服用纖維素補充劑或其他膨松劑。如果已經(jīng)評估并排除器質(zhì)性和繼發(fā)性便秘，大多數(shù)的患者可以根據(jù)癥狀進行充分的治療。?推薦逐漸增加纖維素（標(biāo)準(zhǔn)的補充劑或混合在膳食中）和水分的攝入。目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十七點第二步：添加滲透性瀉藥。?最好的證據(jù)是使用聚乙二醇，但是也有很好的證據(jù)支

持使用乳果糖。?新藥物魯比前列酮和利納洛肽通過刺激回腸分泌增加

糞便含水量。?普卡必利也被許多國家和歐洲批準(zhǔn)使用。目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十七點第三步：使用刺激性瀉藥、促動力藥。?刺激性瀉藥可以口服或直腸給藥刺激結(jié)直腸的運動。?促動力藥物也可以增加結(jié)腸的推進運動，但是其用法與

刺激性瀉藥相反，刺激性瀉藥僅在偶然情況下暫時使用，而促動力藥物可每日使用。目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.3膳食和補充劑膳食調(diào)整可以包括一種高纖維素膳食（25g纖維素）和水分的補充（1.5–2.0L/天），可以增加排便的頻率，并減少對瀉藥的需求。目前沒有證據(jù)支持膳食和生活方式的改善對老年人便秘有效；纖維素補充劑和簡單的滲透性瀉藥對于這些便秘患者通常是足夠的。目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.4藥物排便障礙對標(biāo)準(zhǔn)的口服通便藥治療反應(yīng)較差。如果在便秘中排便障礙起重要作用，則可以考慮生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練。關(guān)鍵因素：患者自身積極性訓(xùn)練的頻率行為心理醫(yī)生

營養(yǎng)師參與?膳食療法無效，可使用聚乙二醇或魯比前列酮提高慢性便

秘患者的排便功能。?促動力藥物也可用于便秘型IBS。?簡單的通便藥物，比如鎂乳劑，番瀉葉，比沙可啶和糞便

軟化劑都是治療便秘的合理選擇。目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.5手術(shù)?如果慢傳輸型便秘的治療一直失敗，那么經(jīng)仔細(xì)挑選、充分

評估和知情的患者可能獲益于全結(jié)腸切除和回直腸吻合。?全結(jié)腸切除特殊的適應(yīng)證必須在一個?？频挠薪?jīng)驗的三級醫(yī)

療中心確立。?特別是在有排便障礙的患者中，可能會出現(xiàn)令人失望的結(jié)果，

比如手術(shù)和反復(fù)便秘可導(dǎo)致大便失禁。僅有極少數(shù)的患者可獲益于治療便秘的結(jié)腸造瘺術(shù)。令人失望目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十七點4.6基于證據(jù)的總結(jié)常用治療方案推薦水平和證據(jù)等級膨松劑歐車前Ⅱ級

B級甲基纖維素Ⅲ級

C級

聚卡波非鈣

Ⅲ級

C級

麥麩Ⅲ級

C級滲透性瀉藥聚乙二醇Ⅰ級

A級乳果糖Ⅱ級

B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯Ⅲ級

C級刺激性瀉藥比沙可啶/匹可硫酸鈉Ⅱ級

B級*番瀉葉Ⅲ級

C級其他普卡洛必利Ⅰ級

A級*魯比前列酮Ⅰ級

A級*對排便障礙生物反饋治療Ⅰ級

A級利納洛肽Ⅱ級

B級*嚴(yán)重的結(jié)腸無力手術(shù)Ⅱ級

B級RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm2009;19:117–39*由目前的便秘指南評審組改編目前四十六頁\