微生物學(xué)參與臨床會診

微生物學(xué)參與臨床會診寧永忠匯報內(nèi)容?

一般性內(nèi)容?

必要性?

參與前的能力建設(shè)?

臨床?

啟動方式?

準(zhǔn)備?

實驗室?

心態(tài)?

核心內(nèi)容?

記錄實例?

參與后的實際建議?

2019.6.10小調(diào)查，微生物學(xué)同道88位回答。2必要性?

做得出，就要說得清——人類價值觀念的基本與核心?

一些醫(yī)生不太懂臨床微生物學(xué)、感染性疾病學(xué)，需要我們?nèi)ソ忉?

微生物學(xué)參與臨床會診——是臨床微生物學(xué)和感染性疾病學(xué)的內(nèi)在要求?

調(diào)查結(jié)果：必須參加占94.32%?

各個分支學(xué)科都是這樣：影像、藥學(xué)、感控……?

個人可以有分工，醫(yī)師和技師側(cè)重點各不同；但學(xué)科、科室必須有涵納——專業(yè)上是內(nèi)在必然，組織上要有所體現(xiàn)、有所保障3必要性?

新時代的壓力——NGS來了?

如果大家再不參與到臨床中，可能，大家最后的生存機會就沒有了?

醫(yī)生自己外送檢查，自己分析

——實驗室在不知不覺中，已經(jīng)被淘汰了?

醫(yī)生的送檢是否必要，結(jié)果是否理解——亟須實驗室輔助?

NGS整體而言，需要評價——只有臨床微生物學(xué)才能完成?

NGS個體而言，需要驗證——我們傳統(tǒng)的手段，涂片培養(yǎng)免疫分子，都有巨大的價值?

可以不從事臨床微生物學(xué)。但只要從事，就是華山一條路——參與臨床是必須的4準(zhǔn)備?

現(xiàn)實的問題包括1.

臨床科室、醫(yī)務(wù)科，不叫微生物學(xué)同仁去會診2.

微生物學(xué)同仁的能力儲備，還不足以承擔(dān)責(zé)任與風(fēng)險?

解決也是雙管齊下1.

主要是醫(yī)務(wù)科，要有MDT意識。向北醫(yī)三院醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)，他們感染性疾病會診一般都會加上微生物學(xué)、感染性疾病臨床藥師等，有時候病理、放射科等2.

微生物學(xué)同仁：懂得參與的必要性；有積極性去參與；鍛煉能力，苦練臨床基本功3.

微生物學(xué)同仁要結(jié)交重視實驗室的醫(yī)生朋友，促進(jìn)醫(yī)生找實驗室會診——最終實現(xiàn)所在臨床科室主動邀請實驗室參與會診成為常規(guī)?

調(diào)查結(jié)果：52.27%認(rèn)為沒有經(jīng)驗可以借鑒——培訓(xùn)滯后5準(zhǔn)備?

理想情況下，實驗室有能力參與，時刻準(zhǔn)備著參與；參與名單報備醫(yī)務(wù)科并公布；醫(yī)務(wù)科與臨床科室隨時邀請?

更理想的情況是，檢驗醫(yī)師有固定的床旁時間——定時在臨床?

有會診任務(wù)的人員，一定不能太忙?

不規(guī)律，無法預(yù)測，隨時都有可能召喚?

復(fù)雜性無法預(yù)估，可能耗時很久?

后續(xù)追蹤非常重要。會診當(dāng)時能夠解決的問題很少?

取決于領(lǐng)導(dǎo)安排。科室領(lǐng)導(dǎo)懂得醫(yī)學(xué)、重視專業(yè)，才會相應(yīng)調(diào)整、主動安排。?

會診是考驗檢驗科領(lǐng)導(dǎo)專業(yè)意識的最好角度之一?

調(diào)查結(jié)果：從未參與36.36%；自己去43.18%；領(lǐng)導(dǎo)安排20.45%?

67.05%認(rèn)為授權(quán)不明確；28.41%認(rèn)為時間沒有保證?

59.09%領(lǐng)導(dǎo)支持，19.32%領(lǐng)導(dǎo)不支持6啟動方式?

臨床科室邀請：一般是床旁會診。電話通知；或有正式的會診單?

醫(yī)務(wù)科邀請：一般是多學(xué)科會診。電話通知；或有正式的書面通知（正常情況下，通知會包括患者病歷摘要）?

科教科、大內(nèi)科、大外科等邀請：一般是教學(xué)大查房?

調(diào)查結(jié)果：50%認(rèn)為，沒有明確的啟動因素/方式7程序1.

主持：醫(yī)務(wù)處、請求會診科室2.

住院醫(yī)師匯報病例3.

主治醫(yī)師總結(jié)病例，說明會診目的4.

參與科室逐個發(fā)言5.

討論6.

總結(jié)?

偶爾會比較亂。沒有合適的主持人的情況下，局面會失控、偏離目的?

調(diào)查結(jié)果：63.64%認(rèn)為沒有明確的流程；8核心內(nèi)容?

邀請科室遇到疑難?

受邀科室：1.

給出專業(yè)建議：有利于患者病情判斷、疾病改善2.

規(guī)避風(fēng)險：?

一方面自己的建議要風(fēng)險清晰、可控、最小化；?

更重要的是，幫助患者所在科室的醫(yī)生同仁們，規(guī)避風(fēng)險?

給出建議，規(guī)避風(fēng)險——二者是一而二、二而一的關(guān)系?

調(diào)查結(jié)果：有風(fēng)險但可以規(guī)避，占86.36！風(fēng)險很大無法承受1.14%?

不過也有39.77%認(rèn)為沒有明確的風(fēng)險規(guī)避方式！——可避免，但不知道路徑910分鐘內(nèi)一般當(dāng)日，不超24hr注意遵守各機構(gòu)自己的規(guī)定會診后，當(dāng)時完成記錄互相尊重：貴科；謝邀；隨診；醫(yī)政醫(yī)管局編，《2018病歷書寫基本規(guī)范詳解》，科學(xué)出版社參與前的能力建設(shè)——各位微生物學(xué)同仁的臨床能力?

調(diào)查結(jié)果：71.59%認(rèn)為，不懂臨床，沒有培訓(xùn)1.

內(nèi)科學(xué)、感染性疾病學(xué)臨床書籍：必讀；隨時翻2.

去臨床呆一段，熟悉臨床工作的流程、次序、側(cè)重點，思考如何對接?

學(xué)會閱讀病歷、分析病例，然后大量閱讀、分析?

認(rèn)識臨床醫(yī)生，成為朋友?

時間？？？我是自己擠出來的。單位不管3.

臨床感染性疾病的課程：本科、培訓(xùn)、各種會議，多多益善?

認(rèn)識醫(yī)生里的高手，開眼界、求答疑11臨床醫(yī)生兩手都要硬——診斷與治療細(xì)分是4點：診斷、嚴(yán)重性判斷、治療、預(yù)后判斷?

診斷?

起點是臨床表現(xiàn)：主訴、癥狀、體征、輔助檢查、嚴(yán)重性?

過程：臨床思維，它背后是病理生理學(xué)?

垓心是鑒別診斷?

關(guān)鍵是證據(jù)——循證醫(yī)學(xué)的時代?

處置和治療?

診斷是前提——這是治療最重要、最重要、最重要的原則?

治標(biāo)、治本?

救急、救重?

處置基礎(chǔ)上，進(jìn)行預(yù)后判斷、轉(zhuǎn)歸觀察12感染性疾病學(xué)的三板斧1.

診斷2.

處置和治療3.

預(yù)防和控制，感控：因為部分感染性疾病可以傳播——傳染病?

有效控制：主要是指控制了傳播，也包括個體的處置和治療?

基于對傳播、控制的深刻理解，能有效預(yù)防?

不要因為自己的行為，導(dǎo)致微生物的影響擴(kuò)大化——播散感染、傳染、污染環(huán)境13我理解的臨床和醫(yī)生?

敬畏生命，就應(yīng)當(dāng)敬畏醫(yī)學(xué)、尊敬醫(yī)生?

一個專業(yè)——非常復(fù)雜、多種因素、各路規(guī)則、大量約束、很多風(fēng)險、部分不確定?

醫(yī)生是非常固執(zhí)的群體，很難改變定勢觀念?

需要不斷試錯；需要不斷改錯；客觀上是不斷犯錯，只是一般諱莫如深?

作用有限、風(fēng)險無限——沒有寬容與慈悲，就沒有臨床醫(yī)學(xué)?

國內(nèi)，管理的畸形與歧路?

現(xiàn)實中，從國際高手到村野醫(yī)生，各種層次都有14西醫(yī)的發(fā)展階段?

經(jīng)驗醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)→精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)/個體化醫(yī)學(xué)？①

經(jīng)驗醫(yī)學(xué)：針對個體臨床表現(xiàn)，依賴于醫(yī)生的個人所見所歷。主觀性強，群體效果弱②

循證醫(yī)學(xué)?

客觀證據(jù)：避免主觀性?

群體證據(jù)——RCT：避免主觀性，群體效果最優(yōu)③

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)?

客觀證據(jù)到了基因、分子層面?

RCT通過基因進(jìn)行分群，逐漸過渡到個體化15證據(jù)意識是一般臨床觀念中最薄弱的環(huán)節(jié)?

就感染性疾病而言，大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)生還處在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的時代。?

而國際上，已經(jīng)基于循證醫(yī)學(xué)而有所超越，開始探索未來……?

國內(nèi)最突出的表現(xiàn)：不送標(biāo)本不做檢查?

其他表現(xiàn)：?

不參與必要的檢驗培訓(xùn)：比如安全、新項目、組套、應(yīng)用?

不尊重實驗室對項目、儀器的專業(yè)評價：隨意否定既有的方法和儀器?

不尊重必須的工作流程：比如危急值設(shè)定、標(biāo)本質(zhì)量評價、方法學(xué)層面、時間消耗?

不尊重結(jié)果（盲目質(zhì)疑、隨意解釋、隨意否定）?

會診、MDT不考慮實驗室同仁16診斷、治療、感控，都已是循證醫(yī)學(xué)時代1.

治療：RCT，前瞻性隨機雙盲對照多中心臨床試驗2.

感控屬于處置，也可以進(jìn)行3.

最難是診斷。一些技術(shù)手段，無法比對?

我?guī)啄昵罢f過，感染性疾病要進(jìn)入循證診斷階段；檢驗醫(yī)學(xué)，要進(jìn)入到循證檢驗階段。?

2018年看歐洲曲霉菌病指南，印證了我的判斷?

我一直沾沾自喜，因為之前沒聽誰提過。直到2019.6.4……17歐洲指南：表5

培養(yǎng)和曲霉菌種鑒定人群目的干預(yù)SoRAQoEIII評價參考文獻(xiàn)所有人群深部標(biāo)本（例如活檢組織，血液，CSF）初步分離SDA，BHI瓊脂，PDA在30℃和37℃，培養(yǎng)72小時血液可抑制分生孢子；BHI可以幫助一些分離株復(fù)蘇；多個菌落或重留標(biāo)本有相同真菌的分離，意義增加。[81,378,379]非無菌標(biāo)本初步分離，例如痰，氣管吸取物SDA，BHI瓊脂，PDA（含慶大霉素和氯霉素）在30℃和37℃培養(yǎng)72小時高容量痰培養(yǎng)（全部標(biāo)本），明顯增加復(fù)蘇速度;定量培養(yǎng)不能區(qū)分感染或定植。（譯者按：要避免盲目追求標(biāo)本量）AAIIIII菌落顏色，分生孢子大小，形狀和分隔。無性孢子和分生孢子和產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)的顏色（優(yōu)選挑或膠帶固定）；解釋需要專業(yè)知識。復(fù)合群鑒定初步培養(yǎng)（結(jié)果）進(jìn)行肉眼和顯微鏡檢查鑒別培養(yǎng)基在25℃，30℃，37℃和50℃（2%MEA和Czapek-Dox瓊脂）培養(yǎng)，顯微鏡檢查復(fù)合群鑒定（特別是煙曲霉菌種的鑒定）AII耐熱試驗（50℃生長確定煙曲霉）菌種水平鑒定菌種水平鑒定研究暴發(fā)流行MALDI-TOFMS鑒定BACBII內(nèi)部數(shù)據(jù)庫常用于提高鑒定率[380-383][384,385][386-388][389]ITS，β-微管蛋白和鈣調(diào)節(jié)蛋白的測序微衛(wèi)星和CSP分析IIIII典型生長微生物則不需要，但非典型生長則需要研究暴發(fā)（通?？赡馨环N以上基因型）研究定植模式II縮寫：BHI，心腦浸液；

CSF，腦脊液；

CSP，細(xì)胞表面蛋白；

ITS，內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)；

MALDI-TOF

MS，基質(zhì)輔助激光解吸/離子飛行時間質(zhì)譜鑒定；

MEA，麥芽汁瓊脂；

PDA，馬鈴薯葡萄糖瓊脂；

QoE，證據(jù)等級

SDA，沙氏瓊脂；

SoR，推薦強度?

多種方式鑒定；包括暴發(fā)流行1819西醫(yī)，早已經(jīng)進(jìn)入了循證診斷的時代?

不得不承認(rèn)，沒有行萬里路、沒有讀萬卷書，我是井底之蛙?

不得不感慨，老外在西醫(yī)領(lǐng)域，走得很遠(yuǎn)、很超前?

我們?nèi)ヅR床，無論哪一種情形，包括會診，只要條件允許，都要大力宣傳證據(jù)意識?

大家，和您的醫(yī)生朋友，一起重視證據(jù)吧！——證據(jù)為王?

標(biāo)本、檢查、會診，都涉及證據(jù)意識?

做不做涂片培養(yǎng)，送不送標(biāo)本，就成了國內(nèi)的熱點，時代的話題?

會診建議之一：就是建議對具體患者，做什么檢查，送什么標(biāo)本，怎么留取更合適……20鑒別診斷?

從接手患者到確診的過程，本質(zhì)上是鑒別診斷的過程?

可以說，沒有鑒別診斷，就沒有確定診斷?

鑒別診斷是臨床醫(yī)學(xué)的垓心、焦點、最難?

所有的誤診、漏診，原則上、基本上都是鑒別診斷不過關(guān)?

國內(nèi)有時流于形式：拷貝、粘貼而已?

鑒別診斷一定要落實到證據(jù)層面，不要空談?

思維：想得到、想不到——這一條今天問題不大了。因為罕有新病種發(fā)現(xiàn)了。?

證據(jù)：拿得到、拿不到21參與前的能力建設(shè)——臨床?

概括而言，都要經(jīng)歷如下的成長過程1.

學(xué)醫(yī)生2.

似醫(yī)生3.

是醫(yī)生——臨床思維4.

大醫(yī)生——哲學(xué)思辨、心理高手、取舍平衡?

醫(yī)生自己、臨床藥學(xué)、臨床微生物學(xué)……都要經(jīng)歷這樣的蛻變、浴火、重生22參與前的能力建設(shè)——檢驗醫(yī)學(xué)自己?

不太懂臨床，并不可怕，慢慢學(xué)；關(guān)鍵還是自己——自己的專業(yè)！?

核心是方法學(xué)參數(shù)評價?

實驗室內(nèi)評價：準(zhǔn)不準(zhǔn)、穩(wěn)不穩(wěn)、靈不靈、廣不廣、線性……?

臨床評價：SEN/SPE/PPV/NPV/+LR/-LR/ROC/Cut

offvalue?

方法學(xué)的臨床評價，才是檢驗醫(yī)學(xué)的真正核心?

遺憾的是，卻被我們長期忽視了23方法學(xué)參數(shù)?

什么是敏感性？含義1，含義2?

特異性呢？?

一系列參數(shù)中，最有意義的是？現(xiàn)實呢？?

敏感性：NGS對結(jié)核、真菌；IPA時涂片鏡檢?

PPV：比如血培養(yǎng)分離株SAU（99%）、EC（78%）、甲鏈（50%）、SEP（15%）?

NPV高的檢查24微生物學(xué)特質(zhì)?

三層診斷，對應(yīng)的微生物學(xué)證據(jù)不同?

確診證據(jù)?

等同于確診的證據(jù)?

PCR可以單獨用于診斷嗎？?

指導(dǎo)治療，是什么試驗？——既能輔助診斷，又能輔助治療，您體會到微生物學(xué)的獨特性了嗎？?

輔助感控的微生物學(xué)檢查，是什么？25證據(jù)為王?

微生物學(xué)是科學(xué)領(lǐng)域。拿不到關(guān)于菌種的客觀證據(jù)，一切都是空。1.

盡一切可能，增加手段：分子是關(guān)鍵——對純菌鑒定，是根本的，決定性的2.

盡一切可能，擴(kuò)大視野：整體微生物學(xué)理念，比如病毒3.

盡一切可能，獲得標(biāo)本：不送，一切都談不上4.

盡一切可能，強化檢查力度深度；比如涂片，100→500視野；比如培養(yǎng)，增加培養(yǎng)基；比如優(yōu)化前處理5.

盡一切可能，提供地區(qū)整體的解決方案。單個機構(gòu)沒有，地區(qū)其他機構(gòu)呢？26參與前的心態(tài)準(zhǔn)備?

調(diào)查結(jié)果：47.73%認(rèn)為，得不到應(yīng)有的尊重?

不要太敏感。最好的心態(tài)是懂得，但不為所動——沒必要生氣?

做好自己最重要。用實力換尊重——教學(xué)、科研、臨床多方面的實力。?

明確分工，我們只是建議；診斷、處方權(quán)都是醫(yī)生持有，風(fēng)險也是醫(yī)生擔(dān)?

該說的一定說到位，不要顧慮；但也不要熱衷于結(jié)果。大多數(shù)正確建議，臨床并不懂，也就不了了之了?

我們可以期待懂專業(yè)、尊重專業(yè)的人——醫(yī)生、藥師、感控中會有，當(dāng)然不多?

中國人的方式都是權(quán)力第一。所以，實在覺得受不了，就去爭權(quán)。O(∩_∩)O27參與前的心態(tài)準(zhǔn)備?

臨床的亂象?

我承認(rèn)，永遠(yuǎn)有負(fù)能量；永遠(yuǎn)會遇到很low的情景；永遠(yuǎn)有渣?

不懂感染和微生物學(xué)?

不聽?

不重視、不屑一顧、可有可無?

從不問津?

不過，大家的心態(tài)、心情千萬不要受到影響——受影響，就惡性循環(huán)了?

不信任、不認(rèn)可、結(jié)果都不看?

不接受新方法/新技術(shù)/新觀念?

結(jié)果不準(zhǔn)確?

不配合?

你來干嘛？?

要平和?

要堅強——做打不倒的小強，歷經(jīng)磨難、初心不改?

要智慧。比如讓醫(yī)生都懂微生物學(xué)，顯然不現(xiàn)實。不懂才是正常的?

盲目批評——直接說我們不懂28參與后的實際建議?

分清界限：醫(yī)生、藥師、實驗室、

?

分清是否急危重感控同仁......處理好分內(nèi)之事?

分清討論的層面：鑒別診斷層面、?

提供的證據(jù)：實驗室內(nèi)是準(zhǔn)確的、擬診斷、確定診斷？可重復(fù)的?

分清是有明確答案，還是沒有——?

提供的證據(jù)：有臨床意義，要權(quán)威?

結(jié)果的解釋：要有依據(jù)沒有答案，不要強解?

對新技術(shù)、新觀念：要慎重?

后續(xù)很重要：二次會診、追蹤到結(jié)局29邊界?

A組，如果敏感，推薦優(yōu)先使用?

鮑曼治療藥物里沒有磺胺，實驗室為什么報？?

優(yōu)先使用——專業(yè)上彼此的界限在哪里？?

處方權(quán)是醫(yī)生持有?

第一參考來自藥師，根據(jù)權(quán)威文獻(xiàn)?

我們——臨床微生物學(xué)一般不直接推薦用藥，尊重，免責(zé)?

但推薦用藥的原則得知道。萬一醫(yī)師、藥師都錯了呢30準(zhǔn)確性?

金葡，VRSA?

天然耐藥報敏感?

咳痰，報告腸球菌鑒定和藥敏?

對不對，是我們工作的最根本?

關(guān)鍵結(jié)果如果報錯了，一切就都崩潰了。醫(yī)生再也不信，很多年都難以扭轉(zhuǎn)31結(jié)果的解釋要有根據(jù)?

中度肺炎，臨床診斷明確，痰質(zhì)量合格，實驗室有經(jīng)驗、質(zhì)控在控，報正常菌群1+，肺炎克雷伯菌4+?

怎么考慮肺炎克雷伯菌的致病性？?

陽性預(yù)測值的根據(jù)是？32結(jié)果的解釋要有根據(jù)?

臨床疑似侵襲性肺曲霉菌病/侵襲性絲狀真菌感染，穿刺肺組織。涂片看。?

沒有找到菌絲?

可以排除曲霉菌感染嗎？?

組織涂片找曲霉菌，敏感性是多少？33結(jié)果的解釋要有根據(jù)?

肺炎，血液NGS，結(jié)果是軍團(tuán)菌?

疑似IPA，BALF做PCR，有曲霉菌?

是不是直接就認(rèn)定是致病菌??

您的建議？34急危重癥?

感染性疾病里，膿毒癥、腦膜炎、IE、重癥肺炎、重癥腹腔感染……有一系列急危重癥，大家要知曉?

首先是醫(yī)生判斷?

我們可以提示。臨床處置過程常常有漏洞，我們可以及時補位?

比如，最關(guān)鍵的膿毒癥狀態(tài)，大家要心里有數(shù)35第三代膿毒癥定義，sepsis3JAMA.2016

Feb23;315(8):801-10.?

膿毒癥定義?

針對感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)所導(dǎo)致的威脅生命的器官功能障礙。?

從臨床操作流程（operationalization）角度看，器官功能障礙可以由SOFA評分升高2點或更高來體現(xiàn)，該值與住院病死率大于10%相關(guān)。?

膿毒癥休克定義?

膿毒癥的子集，此時非常嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞、和代謝異常與比單純膿毒癥更高的病死風(fēng)險相關(guān)。?

從臨床角度，膿毒癥休克可由下列參數(shù)確定：在沒有低血容量的前提下，需要升壓藥物維持平均動脈壓在65mmHg或更高，而血清乳酸水平超過2

mmol/L（>18mg/dL）。該組合與住院病死率大于40%相關(guān)。36SOFA評分Sequential

[Sepsis-Related]

OrganFailureAssessment序列[膿毒癥相關(guān)]器官功能障礙評價系統(tǒng)指標(biāo)01234呼吸

PaO

/FiO

,mmHg

≥400(53.3)<400(53.3)<300(40)<200(26.7)伴呼吸

<100(13.3)伴呼吸支持22(kPa)支持凝血肝臟血小板×103/μL≥150<150<100<50<20膽紅素mg/dL<1.2(20)1.2-1.9

(20-32)

2.0-5.9

(33-101)

6.0-11.9

(102-204)>12.0(204)(μmol/L)心血管MAP≥70mm

MAP<70

mmHg

多巴胺

<5或多

多巴胺5.1-15或腎

多巴胺

>15或腎上腺Hg巴酚丁胺（任何

上腺素≤0.1或去

素>0.1或去甲腎上腺劑量）b甲腎上腺素

≤0.1素>0.1bb中樞神經(jīng)

格拉斯哥昏迷量表1513-1410-126-9<6系統(tǒng)c腎臟肌酐，mg/dL<1.2(110)

1.2-1.9

(110-170)2.0-3.4(171-299)

3.5-4.9

(300-440)<500>5.0(440)<200(μmol/L)尿量，mL/d37分清討論的層面?

鑒別診斷層面：炎癥指標(biāo)、微生物學(xué)檢查和標(biāo)本；對非感染性疾病的判斷、討論、求證——有難度?

擬診斷：炎癥指標(biāo)、微生物學(xué)檢查和標(biāo)本、推測可能致病微生物的范圍、經(jīng)驗治療建議、傳播的判斷?

確定診斷：嚴(yán)重性、靶向治療、預(yù)后；感控38參與后的實際建議?

要量力而為，要留有余地，要避免風(fēng)險?

對醫(yī)生的明確的錯誤，一定要指出；可以委婉一些，但不要沉默?

不要忘記，決策權(quán)、處方權(quán)都是醫(yī)生所有?

建議后發(fā)言，現(xiàn)場吸納其他專業(yè)的信息；看其他專業(yè)對微