中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-癭病

肝膽病證癭病目前一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目錄：☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語(yǔ)☆臨證備要目前二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)概述一、定義二、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍目前三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一、定義：

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。目前四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、文獻(xiàn)摘要1、病因病機(jī)：癭的發(fā)病與水土和情志因素有關(guān)《三國(guó)志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動(dòng)氣增患”。《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》“山居多癭頸,處險(xiǎn)而癭也”目前五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2、分類：《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》從病因的角度進(jìn)行了分類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情"?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀的不同,提出了癭病的另外一種分類:“堅(jiān)硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結(jié)者,名筋癭;赤脈交絡(luò)者,名血癭;隨憂愁消長(zhǎng)者,名氣癭?！逼鋵?duì)本病的分類更切合臨床實(shí)際,

目前六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、文獻(xiàn)摘要3、治療：晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》謂:“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉?！睆?qiáng)調(diào)治療以內(nèi)服藥物為主,不可輕易施以刀針?！度彘T事親·癭》指出,常食海帶、海藻、昆布可消癭,以之作為防治癭病的方法?！侗静菥V目》明確指出黃藥子有“涼血降火,消癭解毒”的功效,《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為采用的主要治法是"行散氣血"、"行痰順氣"、"活血散堅(jiān)",該書所載的海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所習(xí)用。目前七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、討論范圍：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本節(jié)辨證論治,如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大目前八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【病因病機(jī)】

一、病因1.情志內(nèi)傷2.飲食及水土失宜3.體質(zhì)因素目前十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二．病機(jī)情志內(nèi)傷

飲食

體質(zhì)因素忿郁惱怒憂愁思慮氣機(jī)郁滯精液不布凝聚成痰氣滯痰凝水土失宜脾失健運(yùn)聚濕成痰——痰凝影響氣血運(yùn)行婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳＋情志及飲食素體陰虛痰火郁滯化火氣郁痰結(jié)氣滯血瘀氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前肝郁化火目前十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前基本病機(jī)主要在肝脾,與心有關(guān)。

病位以實(shí)證居多，久病由實(shí)致虛,可見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候。

病性二、病機(jī)小結(jié)初期：氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結(jié)目前十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病機(jī)轉(zhuǎn)化（兩個(gè)危象）痰氣郁結(jié)————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛————→陰虛火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見；氣滯痰氣郁結(jié)耗傷陰津,深入血分,血液運(yùn)行不暢,形成痰結(jié)血瘀之候。↓陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長(zhǎng)而加重,當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時(shí),為病情危重的表現(xiàn)。

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,結(jié)節(jié)高低不平者,可能惡變,預(yù)后不佳。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)1.癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。初作可如櫻挑或指頭大小,一般生長(zhǎng)緩慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質(zhì)地較硬,或可們及結(jié)節(jié)。 2.多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié)、情志不舒的病史,或發(fā)病有一定的地區(qū)性。 3.早期多無(wú)明顯的伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí),可見低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、病證鑒別病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。瘰癘瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或領(lǐng)下,腫塊一般較小,每個(gè)約黃豆大,個(gè)數(shù)多少不等,目前十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō):“癭病喜當(dāng)頸下,當(dāng)中央不偏兩邊也”。如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說(shuō):“夫瘰疬者,經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂?連及頤頜,下連缺盆,皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费?“瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”。

目前十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.癭病與消渴

病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病陰虛火旺證有多食易飲,無(wú)多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突,脈數(shù)等癥。消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),三消的癥狀常同時(shí)并見,尿中常有甜味,而頸部無(wú)癭腫。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

3.癭囊與癭瘤

病癥癥狀表現(xiàn)病機(jī)癭囊

癭囊頸前腫塊較大,兩側(cè)比較對(duì)稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機(jī)為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內(nèi)停者,局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤頸前腫塊偏于一側(cè),或一側(cè)較大,或兩側(cè)均大,

癭腫大小如桃核,質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者,腫塊迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平。癭瘤表現(xiàn)為主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、相關(guān)檢查

血清總?cè)蠹谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高,血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高,血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn),TSH不升高,甲狀腺攝131腆率增高,可確定為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查TT3、TT4FT3FT4一般正常,血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查,有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學(xué)檢查有助于甲狀腺疾病的鑒別診斷。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。1.辨在氣與在血病在氣分：頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻；病在血分：病久腫塊質(zhì)地較硬,甚則質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平,屬痰結(jié)血瘀。2.辨火旺與陰傷如兼見煩熱,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者,為火旺；如見心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),兩目干澀,頭暈?zāi)垦?倦怠乏力,舌紅,脈弦細(xì)數(shù)者,為陰虛。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、治療原則基本治則：理氣化痰,消癭散結(jié)癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者,配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者,以滋陰降火為主。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、證治分類

1、

氣郁痰阻主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺脹,兼證：胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動(dòng)舌脈：苔薄白,脈弦。證機(jī)概要:氣機(jī)郁滯,痰濁壅阻,凝結(jié)頸前。治法:理氣舒郁,化痰消癭。代表方:四海舒郁丸。本方功能理氣解郁,化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。常用藥:昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)加減：1、肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、延胡索、川楝子；

2、咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫。目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.痰結(jié)血瘀證

主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消。兼證：胸悶,納差,舌脈：舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。證機(jī)概要:痰氣交阻,血脈瘀滯,搏結(jié)成癭。治法:理氣活血,化痰消癭。代表方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。常用藥:海藻、昆布、海帶化痰軟堅(jiān),消瘦散結(jié);青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)加減：1．胸悶不舒加郁金、香附、積殼理氣開郁；2．郁久化火而見煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)者,加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；3．納差、便溏者,加白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣；結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者,可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等,以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)的作用；4．若結(jié)塊堅(jiān)硬且不移者，可加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸以散瘀通絡(luò),解毒消腫。本型多由氣郁痰阻證發(fā)展而來(lái),一般需較長(zhǎng)時(shí)間服藥，方可取效。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3.肝火旺盛證

主證：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑,兼證：煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,舌脈：口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。證機(jī)概要:痰氣交阻,氣郁化火,壅結(jié)頸前。治法:清肝泄火,消癭散結(jié)。代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭??；消瘰丸清熱化痰,軟堅(jiān)散結(jié),適用于痰結(jié)化熱之癭病。常用藥:柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)；玄參滋陰降火。

目前三十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)加減：1、肝火旺盛,煩躁易怒,脈弦數(shù)者可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草；2、手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；3、兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者,加生石膏、知母；4、火郁傷陰,陰虛火旺而見煩熱,多汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥者,可用二冬湯合消瘰丸加減。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4.心肝陰虛證主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小,質(zhì)軟,病起較緩,兼證：心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈：舌質(zhì)紅,苔少或無(wú)苔,舌體顫動(dòng),脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要:氣火內(nèi)結(jié)日久,心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火,寧心柔肝。代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。天王補(bǔ)心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。常用藥:以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)加減：1、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),手指及舌體顫抖者,加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；2、脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏,便次增加者,加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；3、腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子；4、病久正氣傷耗,精血不足,而見消瘦乏力,婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉男子陽(yáng)痿者,可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。

目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)辨證論治兼表證型主證兼證舌脈治則方藥目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【預(yù)防調(diào)護(hù)】因水土失宜所致者,應(yīng)注意飲食調(diào)攝,在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫的地區(qū),可經(jīng)常食用海帶,使用加腆食鹽(食鹽中加入萬(wàn)分之一的腆化銷或腆化餌)。患者應(yīng)保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷。在病程中,要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消,增大變硬,應(yīng)高度重視,防止惡變。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【結(jié)語(yǔ)】1、定義：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征,2、病因：主要由情志內(nèi)傷,飲食及水土失宜引起,并與體質(zhì)有密切關(guān)系。3、病機(jī)：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理4、分型：氣滯痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛5、轉(zhuǎn)化,：氣郁痰阻痰結(jié)血瘀證,氣郁化火肝火旺盛證,

心肝陰虛證?；鹜幪摶ヒ?、治療：對(duì)于前兩種證候的癭病,治療一般均以理氣化痰、活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)為主；對(duì)后兩種證候的癭病,則應(yīng)重在滋陰降火。7、預(yù)防：防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【臨證備要】

1.癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān),臨證時(shí)甲狀腺疾病無(wú)論有無(wú)甲狀腺腫大,皆可參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進(jìn)病人,甲狀腺并不腫大,但表現(xiàn)為肝火亢盛證,后期表現(xiàn)為陰虛火旺證,可按照本病的上述兩型辨證論治。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.癭病的病變是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程,隨著病機(jī)的轉(zhuǎn)化,在不同的病變階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)。因此,在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛,宜清熱泄火,藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等;如痰凝,宜化痰散結(jié),藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等;如血瘀,宜活血軟堅(jiān),藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期,多出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛,如陰傷,宜養(yǎng)陰生津,藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等;如氣虛,宜益氣健脾,藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等;氣