MAS胎糞吸入綜合征的診斷及治療

胎糞吸入綜合征發(fā)生率發(fā)病機制

胎糞吸入(MAS)

肺動脈高壓(PPHN)臨床和研究結(jié)果

臨床特征

肺功能

影像學圖片治療預(yù)后1目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點Wiswelletal(1997,U.S.A.)活產(chǎn)

4,000,000/年羊水胎糞污染(MASF,10-15%)

400,000-600,000/年

呼吸窘迫(MAS)5%

20,000-30,000/年

間歇指令通氣IMV(33%) 6,700-10,000/年

病死率

(5%) 1,000-1,500/年

MAS發(fā)生率

0.5%活產(chǎn)兒2目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點

胎糞排出迷走神經(jīng)興奮

臍帶受壓

偶發(fā)性反復性

自發(fā)性胃腸道蠕動感染和/或

缺氧直接刺激腸道胎糞排出的病因3目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點人類胎糞的特征水:80%干重:20%成分:胎毛,脫落細胞,

胎兒皮脂,羊水,

腸道分泌物包括胰酶,膽汁酸和膽色素外觀:黑綠,或黃綠,粘稠,無臭促進細菌生長

pH7.10-7.20表面活性物質(zhì)受抑或失活4目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點GoodingC.A.Etal:Ped.Radiology100:137-140

5目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點GoodingC.A.etal:Ped.Radiology100:137-140

6目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點7目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點8目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點9目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

10目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

11目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

12目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

13目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

14目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS功能因素概要高氣道阻力是MAS發(fā)生第一個48小時最顯著的特征低順應(yīng)性可能過度膨脹或部分性肺不張或終末呼吸單位不張肺容量(功能殘氣量FRC封閉系統(tǒng)氦稀釋技術(shù))可能降低或正常除外氣漏，PCO2

通常在正常范圍或降低個體化治療15目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS通氣策略時間常數(shù)↑使用PEEPI:E比↓通氣血流比值失調(diào)和氣漏–高頻振蕩通氣HFOV(<15HZ)最為合適。表面活性物質(zhì)治療16目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS肺動脈高壓發(fā)生率:20-40%一般特征:*通常在出生后6-24h發(fā)生持續(xù)低氧血癥

*若患兒存活一般3-4天自愈

*最常發(fā)生功能性血管收縮17目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS肺動脈高壓慢性宮內(nèi)缺氧引起后腺泡肺毛細血管增生或產(chǎn)生新生血管。缺氧，高碳酸血癥或酸中毒導致功能性肺毛細血管收縮。炎癥導致功能性肺毛細血管收縮。18目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點ThurrenP.J.etal:AmJ.Obs.AndGyn.176:967-97519目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS幼豬實驗

(Wu.J.M.,YehT.F.,WangJ.N.etal:Ped.Pulm.2000,18:205-208)氣道吸出:

MAS

↑白三烯

B4,C4,D4

↑血栓素

B2

↑

6-酮

PGF1α

MAS地塞米松干預(yù)

↓血栓素

B2

↓6-酮

PGF1α20目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點幼豬MAS實驗

(WuJ.M,YehT.F.,WangJ.Y.etalPed.Pulm.2000,18:205-208)新生豬出生后建立MAS模型，出現(xiàn)肺動脈壓升高，雙相，早期階段，從2至6小時，后期階段，從48小時開始。氣道吸出物中TXB2,白三烯D4的濃度與平均肺動脈壓呈正相關(guān)。使用地塞米松干預(yù)可降低氣道吸出物中TXB2和6-酮PGF1α

的濃度。地塞米松顯著增加心臟每搏輸出量，機體平均血壓以及改善肺部通氣血流比值。21目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS發(fā)病機制宮內(nèi)缺氧肺毛細血管增生

平滑肌增厚氣道阻塞

(部分或完全)MAS表面活性物質(zhì)失活胎糞刺激

細菌感染化學性刺激肺不張過度充氣

氣漏V/P

失衡PO2↓PCO2↑

PH↓急性肺動脈高壓

急性

肺源性心臟病炎癥類固醇類固醇炎癥介質(zhì)亞急性肺動脈高壓V/P

失衡PO2↓PCO2↑

PH↓慢性Subacute功能性功能性解剖學急性22目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6523目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6524目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6525目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6526目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6527目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS合并

consolidation或肺不張MAS無consolidation或肺不張p

(44)(36)胎糞粘稠度

粘稠328<0.02稀薄1025<0.02未知23呼吸衰竭232<0.001死亡131<0.001嚴重RDS5.3±0.33.9±0.3<0.01氧療持續(xù)時間（hrs）

>60%>roomair31.8+8.481.7+15.96.1+2.233.5+4.9<0.01<0.01TimeforradiologicalClearance(d)6.5±0.63.2±0.4<0.01血氣FIO20.58±0.030.44±0.03<0.05PO2(mmHg)66.2±11.490.6±9.8n.s.PCO2(mmHg)33.6±29.031.5±11.5n.s.PH7.25±0.017.31±0.01<0.01A-aDO2(mmHg)559±16418±26<0.001MAS影像學表現(xiàn)YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6528目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點臨床特征嬰兒胎糞染色氣促，吸氣三凹呻吟↑A-P直徑羅音和干羅音神經(jīng)系統(tǒng)癥狀29目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點治療預(yù)防宮內(nèi)缺氧.羊膜腔灌注治療分娩時吸痰及氣管內(nèi)抽吸產(chǎn)房治療通氣治療表面活性物質(zhì)治療灌洗吸入一氧化氮治療高頻振蕩通氣體外膜肺30目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點胎糞吸入的時間宮腔內(nèi)吸入

MAS:40-50%bornbyC/S

尸檢結(jié)果

(BrownandGleicherObs&Gyn57:26-29)

MAS時MAS和血管的研究結(jié)果

(Thurrenetal:AmJObsGyn176:967-975)產(chǎn)時吸入產(chǎn)后吸入31目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點32目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點羊膜腔灌注治療

作用機制

*

稀釋胎糞

*

減壓緩沖臍帶操作步驟

*無菌導管進入宮腔

*在重力作用下以20ml/min

速度注入

800ml無菌生理鹽水

*繼續(xù)注入時速度為2ml/min，最大劑量為1500ml33目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點羊水灌注治療組對照組相對風險(n=986)(n=989)(95%CI)主要結(jié)果圍產(chǎn)期死亡或

MAS44(4.5%)35(3.5%)1.26(0.82-1.95)圍產(chǎn)期死亡5(0.5%)5(0.5%)1.00(0.29-3.45)中度或嚴重MAS臨床標準診斷43(4.4%)31(3.1%)1.39(0.88-2.19)胸部影像學診斷19(1.9%)13(1.3%)1.47(0.73-2.95)新生兒復蘇口咽抽吸921(93.6%)941(95.3%)0.98(0.56-1.00)喉鏡（氣管插管抽吸）236(24.0%)254(25.8%)0.93(0.80-1.08)SuctioningofmeconiumbelowtheCords54(5.5%)70(7.1%)0.77(0.55-1.09)任何復蘇303(30.7%)322(32.6%)0.94(0.83-1.07)次要結(jié)果：圍產(chǎn)期死亡，嚴重發(fā)病率，或兩者兼具呼吸支持或插管>5min31(3.1%)29(2.9%)1.07(0.65-1.77)5-minApgarscore<726(2.7%)29(3.0%)0.90(0.53-1.51)動脈pH<7.0522(4.3%)23(4.9%)0.88(0.50-1.56)羊水灌注治療的預(yù)后AdaptedfromFraserW.D.etal(2005)NEJM353;9:909-91734目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點抽吸未抽吸相對風險(n=1263)(n=1251)(95%CI)全部患兒(N=2514)MAS52(4%)47(4%)0.9(0.6-1.3)需要IMV24(2%)18(1%)0.8(0.4-1.4)病死率9(1%)4(0.3%)0.4(0.1-1.5)ThickconsistencyMSAF(n=319,13%)n=151n=168MAS22(15%)23(14%)0.9(0.5-1.6)需要IMV10(7%)8(5%)0.7(0.3-1.8)病死率5(3%)3(2%)0.5(0.1-2.2)活動時心率異常n=145n=130(n=275,11%)MAS19(13%)17(13%)1.0(0.5-1.8)需要IMV11(8%)9(7%)0.9(0.4-2.1)病死率5(3%)2(2%)0.4(0.0-2.3)AdaptedfromVainN.E.etal(2004)Lancet364;9:597-602MAS氣管插管抽吸35目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點Yehetal:NeonatalResuscitation,in“NeonatalTherapeutics”ed.YehT.F.,2nded.pp.179Mosby-YearBook.St.Louise.U.S.A氣管插管抽吸分娩至胸部時先抽吸口咽和鼻咽的分泌物產(chǎn)房中治療胎糞污染A.F.稀薄的胎糞粘稠的胎糞APGAR評分較好

7-10APGAR評分不佳

<7氣管插管抽吸無呼吸系統(tǒng)DIST有呼吸系統(tǒng)

DIST氣管插管抽吸

觀察36目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點Recommendation美國兒科學會(AAP2000)美國心臟病學會，

新生兒復蘇程序(AHA2000)

1)無論胎糞性狀粘稠或稀薄，皆采取氣管內(nèi)抽吸 (2005AAP不推薦)

2)若嬰兒精神萎靡，呼吸抑制，肌張力下降或心率<100beats/min需進行產(chǎn)后氣管內(nèi)抽吸(Wiswelletal,Ped.2000,105:1-7)

3)若胎糞粘稠污染羊水，進行羊水灌注治療。37目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點MAS并發(fā)PPHN(治療)適當?shù)耐庵С指哳l振蕩通氣高頻振蕩通氣+一氧化氮類固醇

(?)體外膜肺38目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點39目前三十九頁\總數(shù)四