肝膽疾病的生物化學檢驗

關(guān)于肝膽疾病的生物化學檢驗第1頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月2教學目標和要求

掌握：黃疸的發(fā)生機制和各型黃疸的代謝特點及實驗室鑒別診斷要點；肝膽疾病實驗室主要生化檢查指標以及在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應用及其評價。熟悉：肝臟主要生物化學功能及其在肝細胞損傷時的代謝變化；膽汁酸代謝及在肝膽疾病診斷中的應用。了解：肝臟功能實驗室檢查項目篩選的原則。

第2頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月教學內(nèi)容第3頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月4一、肝臟的主要生物化學功能1.合成與分泌功能2.加工與儲存功能3.生物轉(zhuǎn)化功能4.激素的滅活

第一節(jié)肝臟主要生化功能及其代謝紊亂第4頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月5二、肝膽疾病的主要代謝紊亂

（一）蛋白質(zhì)代謝異常急性肝損害時，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大；慢性肝病時

----血漿清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋白與球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。

----血漿尿素水平呈低值。

----血氨增高。

----支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。第5頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月6磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對增強，血中丙酮酸含量可顯著上升嚴重肝病時糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運轉(zhuǎn)失常血糖濃度難以維持正常水平糖耐糖曲線異常，可呈低平型、高峰型、高坡型等異常曲線血清半乳糖濃度增高（二）糖代謝異常

第6頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月7（三）脂類代謝異常脂類消化吸收不良肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂肪在肝細胞內(nèi)沉積而形成脂肪肝糖代謝異常，脂肪動員增加，導致酮血癥血漿膽固醇酯/膽固醇的比值下降血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL）積累可出現(xiàn)異常的脂蛋白X（Lp-X）第7頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月8（四）膽紅素代謝紊亂

1.膽紅素(bilirubin)來源與生成體內(nèi)的鐵卟啉化合物——血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素、過氧化氫酶及過氧化物酶。膽紅素來源1）衰老的RBC破壞、降解2）無效紅細胞生成3）非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（細胞色素、過氧化物酶、肌紅蛋白等）分解主流膽紅素（80%）分流膽紅素（20%）第8頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月9

衰老的RBC網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝、脾、骨髓（微粒體、胞液）Hb珠蛋白血紅素氨基酸膽綠素CO和鐵血紅素加單氧酶O2、NADPH

膽紅素Ⅸa膽綠素還原酶膽紅素的性質(zhì)：親脂疏水，對大腦具有毒性作用第9頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月10膽紅素的生成過程第10頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月11C10膽紅素空間結(jié)構(gòu)示意圖第11頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月122．膽紅素轉(zhuǎn)運

膽紅素－清蛋白復合體（主要）膽紅素－α1-球蛋白（少部分）運輸形式競爭結(jié)合劑---如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等意義增加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運輸。限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用第12頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月133.膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變1）攝取---膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細胞膜表面進入肝細胞。肝細胞攝取膽紅素的有效性取決于肝細胞膜上特異的載體蛋白肝細胞內(nèi)兩種受體蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“膽紅素－Y蛋白”(膽紅素－Z蛋白)形式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。這是一個耗能的可逆的過程。

肝內(nèi)運輸?shù)?3頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月142）轉(zhuǎn)化部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應：結(jié)合反應（主要結(jié)合物為UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素。目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。第14頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月15膽紅素葡糖醛酸一酯

+UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡糖醛酸二酯

+UDP

（90～

95%）

膽紅素

+UDP-葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸一酯

+UDP

（5～10%）UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

葡糖醛酸膽紅素的生成第15頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月16

膽紅素葡糖醛酸二酯的結(jié)構(gòu)C10第16頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月173）排泄結(jié)合膽紅素通過毛細膽管膜上的主動轉(zhuǎn)運載體，從肝細胞毛細膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。轉(zhuǎn)運形式：逆濃度梯度的能量依賴的主動轉(zhuǎn)運過程。第17頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月18結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速、直接反應溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無第18頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月194.膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)

結(jié)合膽紅素膽素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸還原膽素氧化﹡膽素原：中膽素原，糞膽素原，d-尿膽素原﹡膽素：i-尿膽素，糞膽素，d-尿膽素游離膽紅素第19頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月20膽素原與膽素的生成反應第20頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月21膽素原的腸肝循環(huán)膽素原腸肝循環(huán)的概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)(bilinogenenterohepaticcirculation)。第21頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月22膽素原腸肝循環(huán)的過程（10%～20%）2%～5%第22頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月23膽紅素代謝通路第23頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月245.膽紅素代謝紊亂與黃疸

1）黃疸的概念：凡能引起膽紅素生成過多、或肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)。膽紅素是金黃色色素，當血清中濃度高時，則可擴散入組織，組織被染黃，稱為黃疸（jaundice）。隱性黃疸：<34.2mol/L，外觀看不出。顯性黃疸：≥34.2mol/L，有黃染的現(xiàn)象。第24頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月252）黃疸的類型根據(jù)肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為：

---顯性黃疸和隱性黃疸。根據(jù)發(fā)病原因可分為：

---溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。根據(jù)病變部位可分為：

---肝前性、肝性和肝后性黃疸。根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為：

---高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。第25頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月263）黃疸的成因與發(fā)生機制

膽紅素形成過多肝細胞處理膽紅素的能力下降膽紅素在肝外的排泄障礙第26頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月27（1）膽紅素形成過多---溶血性黃疸成因溶血性：先天性的紅細胞膜、血型不合輸血、脾亢等溶血。非溶血性：如惡性貧血、珠蛋白生成障礙等無效造血。第27頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月28代謝特點血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素僅為總膽紅素的20%。未結(jié)合膽紅素不能由腎小球濾過，故尿中無膽紅素排出。肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深。

尿中排出的膽素原也相應增加，膽紅素陰性。

------高未結(jié)合膽紅素血癥第28頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月29成因膽紅素攝取障礙膽紅素結(jié)合障礙膽紅素轉(zhuǎn)運障礙膽紅素排泄障礙（2）肝細胞處理能力下降--肝細胞性黃疸

臨床上可見于新生兒生理性黃疸，肝內(nèi)膽汁淤滯、感染、化學試劑、毒物、腫瘤等導致的肝病以及先天性遺傳缺陷如Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征等。第29頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月30代謝特點血中兩種膽紅素含量都增高?？偰懠t素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的35%以上。結(jié)合膽紅素可由腎小球濾過，尿中出現(xiàn)膽紅素。結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽素原增加；另一方面是肝實質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等造成肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少。

------高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥第30頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月31（3）膽紅素排泄障礙---阻塞性黃疸成因膽道梗阻致膽紅素排泄障礙。如膽結(jié)石、膽道蛔蟲或腫瘤壓迫以及

Dubin-Johnson綜合征等所致的膽道梗阻第31頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月32代謝特點血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。結(jié)合膽紅素能被腎小球濾過，尿中出現(xiàn)膽紅素。膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。尿中排出的膽素原也相應變少，膽紅素陽性。

------高結(jié)合膽紅素血癥第32頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月33新生兒生理性黃疸的成因（icterusneonatorum）

生下后，血液內(nèi)原來過多的紅細胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過多。肝細胞內(nèi)載體蛋白—Y蛋白少，肝細胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。肝細胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。肝細胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對肝膽汁分泌的潛力不大。母乳中含有孕二醇，對葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。第33頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月344）黃疸的實驗室檢查膽紅素代謝實驗（見表1）血清酶學檢查血脂分析血液學檢查（見表2）第34頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月35表1三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷第35頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月36

項目肝細胞性黃疸梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ—球蛋白↑球蛋白明顯↑脂蛋白—X多為陰性明顯↑血清酶學

ALT肝炎急性期↑正常或增高

ALP正?；蜉p度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA/CDCA﹤1﹥1

表2肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸實驗室鑒別診斷第36頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月37（四）膽汁酸代謝及其異常

1.膽汁酸的類型

按結(jié)構(gòu)分按來源分游離膽汁酸(freebileacid)--CA,CDCA,DCA,LCA結(jié)合膽汁酸(conjugatedbileacid)--與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合初級膽汁酸(primarybileacid)--CA,CDCA次級膽汁酸(secondarybileacid)--DCA,LCA第37頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月38初級膽汁酸概念：

－－是肝細胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸．類型：－－膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)及相應結(jié)合型膽汁酸。部位：－－肝細胞的胞液和微粒體中原料：－－膽固醇

※膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路第38頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月39次級膽汁酸概念：－－在腸道細菌作用下初級膽汁酸7α-羥基脫氧后生成的膽汁酸類型：－－脫氧膽酸(DCA)、石膽酸(LCA)及相應結(jié)合型膽汁酸部位：－－小腸下段和大腸第39頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月402.膽汁酸代謝7α羥化酶12α羥化酶膽固醇7α羥膽固醇

7α羥4膽固烯3酮7α，12α二羥4膽固烯3酮脫氧膽酸（3α，7α二羥膽固烷酸，CDCA

）

膽酸（3α，7α，12α三羥膽固烷酸，CA）

還原、側(cè)鏈修飾氧化異構(gòu)1）初級膽汁酸形成第40頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月412）次級膽汁酸形成7α-脫羥酶膽酸脫氧膽酸初級膽汁酸次級膽汁酸第41頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月42初級膽汁酸鵝脫氧膽酸石膽酸次級膽汁酸7α脫羥酶第42頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月43概念：

膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過程。意義：

將有限的膽汁酸反復利用以滿足人體對膽汁酸的生理需要，促進脂類的消化吸收。3.膽汁酸腸肝循環(huán)第43頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月44膽汁酸腸肝循環(huán)的過程第44頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月454.膽汁酸代謝異常

肝膽疾病時的代謝異常腸道疾病時的代謝異常高脂蛋白血癥時的代謝異常膽汁酸代謝遺傳性缺陷

第45頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月46肝膽疾病與TBA1.肝膽疾病患者，血清膽汁酸水平無區(qū)別升高2.對肝功能評估具有較高的診斷靈敏度，可作為檢測慢性肝炎中肝損傷的一個敏感指標，用來區(qū)分活動性與非活動性肝炎。

3.TBA檢測可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積4.CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細胞性病變的鑒別指標。比值＞１，見于膽道梗阻性病變；反之，見于肝實質(zhì)細胞性病變。第46頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月47腸道疾病與TBA

在小腸疾病時，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流（如造漏）等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低。可見血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的一個反映。第47頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月48高脂蛋白血癥與膽汁酸代謝

膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的合成又依賴自身的負反饋調(diào)控。肝細胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接調(diào)控腸壁細胞及肝細胞內(nèi)膽固醇的合成。

因此，高脂蛋白血癥時的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。第48頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月49一、血清蛋白質(zhì)急性肝炎肝硬化慢活肝膽汁性肝硬化阻黃肝癌白蛋白N或↓↓↓↓↓N或↓↓球蛋白

N或↑↑↑↑NNα1— ↑α2—NN↑↑↑↑β—↑↑↑↑↑↑↑↑Nγ—↑↑↑↑↑↑↑NN肝病時的血清蛋白質(zhì)異常備注：↓表示降低，↑表示上升，N表示正常

第二節(jié)肝膽疾病生物化學檢測指標

第49頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月50二、血氨檢測方法可分為直接法和間接法。直接法指不需從全血中分離氨，包括酶法和氨電極法；間接法指先從全血中分離出氨再進行測定，包括微量擴散法、離子交換法。還有較新的干化學法。目前應用較多的是谷氨酸脫氫酶速率法。第50頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月51參考區(qū)間

18～72μmol/L（酶法）臨床意義主要用于肝昏迷的監(jiān)測和處理。高血氨有神經(jīng)毒性，容易引起肝性腦病?？捎糜趦和疪eye綜合征的診斷。血氨降低見于低蛋白飲食、貧血。第51頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月52三、血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素

檢測方法

血清膽紅素及其組分測定分為重氮鹽法、膽

紅素氧化酶法、高效液相色譜法、導數(shù)分光光度

法、直接分光光度法及干片分光光度法等。其中

重氮鹽改良J-G（JendrassikandGrofmethod，J-G）法和膽紅素氧化酶法是臨床最常用的方法。

第52頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月53血清總膽紅素（STB）：新生兒0～1d34～103μmol/L1～2d103～171μmol/L3～5d68～137μmol/L成人3.4～17.1μmol/L結(jié)合膽紅素（CB）：0～6.8μmol/L未結(jié)合膽紅素（UCB）：1.7～10.2μmol/L參考區(qū)間第53頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月54臨床意義

判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型第54頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月55三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷第55頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月56四、血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸

檢測方法

常用的測定方法有高效液相色譜法、放射免疫分析法、酶免疫分析法。酶法中又可分為酶熒光法、酶比色法和酶循環(huán)法。其中酶比色法可用于手工操作，亦可用于自動分析，應用較廣。酶循環(huán)法有其高敏感度，高特異性特點，故成為目前推薦檢測血清總膽汁酸的方法。

第56頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月57參考區(qū)間

總膽汁酸：4.9±2.38μmol/L，餐后2hTBA為：8.22±2.91μmol/L（酶法）第57頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月58臨床意義

反映肝細胞損害的一個敏感指標，不僅用于臨床診斷，而且還能反映病情和估計疾病預后。病理性增高見于肝細胞損害（急慢性肝炎、肝硬化等）、膽道梗阻（肝內(nèi)外膽管梗阻）、門脈分流等。CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細胞性病變的鑒別指標。比值＞１，見于膽道梗阻性病變；反之，見于肝實質(zhì)細胞性病變。第58頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月59五、血清酶類（一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶

原理轉(zhuǎn)氨酶的測定方法有許多種，其中以賴氏法最常用，由于此法操作簡便、經(jīng)濟，一些小型實驗室仍在使用。目前，國內(nèi)外實驗室多采用連續(xù)監(jiān)測法進行測定。第59頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月60ALT速率法測定中酶偶聯(lián)反應式為：

L-丙氨酸+α-酮戊二酸L-谷氨酸+L-丙酮酸

丙酮酸+NADH+H+L-乳酸+NAD+LDALT第60頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月61AST速率法測定中酶偶聯(lián)反應式為：

L-門冬氨酸+α-酮戊二酸草酰乙酸+NADH+H+L-蘋果酸+NAD+

草酰乙酸+L-谷氨酸ASTMD上述偶聯(lián)反應中，NADH的氧化速率與標本中酶活性呈正比，可在340nm檢測吸光度下降速率。根據(jù)線性反應期吸光度下降速率(-△A/min)，計算出ALT、AST的活力單位。第61頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月62參考區(qū)間

連續(xù)監(jiān)測法：

ALT：男性：5～40U／L；女性：5～35U／L（37℃）

AST：8～40U／L（37℃）第62頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月63臨床意義

肝損傷的一項很靈敏的指標。急性肝損害時，血清ALT水平可在臨床癥狀（如黃疸）出現(xiàn)之前就急劇升高，且ALT＞AST。DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是時DeRitis比值＜1，肝硬化時DeRitis比值≥2，肝癌時DeRitis比值≥3。重癥肝炎時由，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進行性升高，出現(xiàn)所謂“酶膽分離”現(xiàn)象，膽道梗阻時，ALT中度升高，梗阻緩解后1～2周即可恢復正常。AST亦可升高。

慢性肝炎特別是肝硬化時，AST升高程度超過ALT。第63頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月64

疾病

ALTASTAST/ALT病毒性肝炎

＜1.0

重癥肝炎

增高程度常超過ALT

＞1.0

肝硬化

變化不定，同ALT，但增高程度＞1.0

常輕度增高常超過ALT

梗阻性黃疸變化不定，常不超過同ALT不定,＜1.0

5倍正常上限

急性心肌梗死

正?；蜉p度升高

明顯升高

＞1.0

心肌炎

正?；蜉p度升高

急性期可輕度升高

＞1.0ALT和AST在疾病時的變化隨不同病期和嚴重程度而異，常明顯升高，可達10～100倍正常上限同ALT，但程度沒有ALT明顯，恢復到正常早于ALT不超過20倍正常上限，出現(xiàn)“肝疸分離”第64頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月65（二）血清堿性磷酸酶及其同工酶

檢測方法ALP的測定方法有多種，概括有兩大類，即化學法和連續(xù)監(jiān)測法。常用的化學法有鮑氏法、金氏法和皮氏法。磷酸苯二鈉比色法（King-Amstrong法）曾在我國應用較廣。目前國內(nèi)應用較多的方法為連續(xù)監(jiān)測法。第65頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月66參考區(qū)間測定溫度37℃：男性：1～12歲<500U/L12～15歲<750U/L25歲以上40～150U/L女性：1～12歲<500U/L15歲以上40～150U/L第66頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月67臨床意義

肝膽疾病阻塞性黃疸、急性或慢性黃疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。骨骼疾病由于骨的損傷或疾病使成骨細胞內(nèi)所含高濃度的ALP釋放進入血液中，引起血清ALP活性增高。營養(yǎng)不良、嚴重貧血、重金屬中毒等ALP也有不同程度的升高。第67頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月68（三）血清γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶及其同工酶檢測方法目前國內(nèi)外多采用連續(xù)監(jiān)測法測定血清γ-GT活性。IFCC參考方法采用L-γ-谷氨酰-3-羧基-對硝基苯胺作為底物，以甘氨酰甘氨酸（雙甘肽）作為γ-谷氨?；氖荏w。第68頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月69參考區(qū)間

測定溫度37℃，健康人群：男性：11～50U/L女性：7～32U/L第69頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月70臨床意義

γ-GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用

于膽汁淤滯及肝占位性病變的診斷。肝內(nèi)外阻塞性黃疸患者血清γ-GT均顯著升高，其幅度

與阻塞程度呈正相關(guān)病毒性和肝硬化患者γ-GT亦可呈中度升高，但不及阻

塞性黃疸明顯。γ-GT顯著性升高是酒精性肝病的重要特征肝癌患者γ-GT活性顯著升高，動態(tài)觀察可監(jiān)測療效、

判斷預后。γ-GT同工酶分為γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3和γ-GT4四種。第70頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月71（四）血清5，-核苷酸酶檢測方法

5，-NT的檢測方法有多種，目前應用較

多的為連續(xù)監(jiān)測法。一磷酸腺苷+H2O

NH3+α-酮戊二酸+NADH在波長340nm處監(jiān)測吸光度下降速率，計算出5，-NT活性。5，-NT腺苷+Pi腺苷+H2O腺苷脫氨酶次腺苷+NH3谷氨酸脫氫酶L-谷氨酸+NAD+第71頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月72參考區(qū)間

健康成年人血清

5，-NT活性為0～11U/L第72頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月73臨床意義

5，-NT活性增高常見于各種肝膽疾病，且與病情嚴重程度呈正相關(guān)。5，

-NT是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學指標，可提高AFP陰性肝癌的檢出率。能協(xié)助判斷ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病，在骨骼系統(tǒng)疾病中一般不升高。有助于鑒別診斷肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸，后者5，-NT明顯高于前者。第73頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月74（五）α-L-巖藻糖苷酶檢測方法血清AFU檢測有熒光法和比色法兩類。前者靈敏度高，但需要專門的儀器設備，臨床難以常規(guī)運用；后者適用于手工法，根據(jù)所選用底物不同，可將比色法改為速率法。參考區(qū)間：

27.1±12.8U/L（速率法）第74頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月75AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標志物。AFU和AFP聯(lián)合應用，可提高原發(fā)性肝癌

的陽性診斷率。慢性肝炎和肝硬化患者血清AFU也增加，

但一般僅輕度升高。用于巖藻糖苷蓄積病的診斷臨床意義

第75頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月76（六）單胺氧化酶檢測方法目前的檢測方法有比色法、熒光法和生物發(fā)

光法。參考區(qū)間

12~40U/ml第76頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月77臨床意義

肝硬化時，MAO活性明顯升高。某些肝外疾病如糖尿病、系統(tǒng)硬化癥等MAO測定也可升高。第77頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月78（七）脯氨酰羥化酶檢測方法

可采用RIA和EIA法參考區(qū)間

39.5±11.87μg/L。第78頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月79臨床意義

肝臟纖維化的診斷肝硬化和吸血蟲性肝纖

維化，PH活性明顯增高；而轉(zhuǎn)移性肝癌、急

性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常。肝臟病變隨訪及預后診斷第79頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月80六、膠原及其片段（一）Ⅲ型前膠原氨基末端肽測定檢測方法目前臨床上Ⅲ型前膠原氨基末端肽的測定多采

用放射免疫（EIA）的方法。參考區(qū)間正常人的范圍為41~163ng/ml第80頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月81臨床意義

診斷肝硬化血清PⅢP的檢測是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標。鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎

用藥監(jiān)護及預后判斷

在肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤

患者血清PⅢP也增高。第81頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月82檢測方法同血清PⅢP測定方法。參考區(qū)間血清cIVNC1片段為（5.3±1.3）ng/ml（二）Ⅳ型膠原及其片段（7S片段和NC1片段）第82頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月83早期診斷肝硬化肝纖維化早期血中血中PⅢP、7S和NC1含量均

增高，以7S和NC1為明顯。用藥療效及預后判斷其它如甲狀腺機能亢進、中晚期糖尿病、硬皮病等。臨床意義

第83頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月84七、靛青綠滯留率試驗檢測方法按患者公斤體重計算靛氰綠劑量，將該溶液靜

脈注射，靜注后2~3分鐘瞬即達到動態(tài)平衡，

約20分鐘血中濃度被肝細胞以一級速率消失，

即成指數(shù)函數(shù)下降。通常在注射后15分鐘采血

測定血漿中的靛氰綠滯留量，以此判斷患者是

否有肝細胞損害。第84頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月85參考區(qū)間

15min血中滯留率0%~10%。年齡大者，滯留率稍增加，每增加5歲，滯留率可增加0.2%~0.6%。血中消失率（K）為0.168~0.206。肝最大移除率（Rmax）正常值為3.18±1.62mg/（kg.min）。第85頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月86診斷肝硬化

肝硬化時，滯留率在21%以上者占65%，平均為35.5%。急慢性肝炎的診斷急慢性肝炎滯留率增加?？捎糜谂袛喔伟┗颊哂袩o肝硬化存在，這對臨

床上制定治療方案和判斷預后具有一定價值。先天性ICG排泄異常癥和Rotor綜合癥的診斷脂肪肝時ICG試驗的結(jié)果往往正常。臨床意義

第86頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月87八、利多卡因試驗檢測方法靜脈注射利多卡因1mg/kg，15min后采

血測定血清MEGX濃度。MEGX檢測可采用熒

光偏振免疫測定法或高效液相色譜法。參考區(qū)間100±18μg/L第87頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月88臨床意義評價肝臟的貯備功能隨著肝功能損害的加重，MEGX濃度不斷降

低，與定量反映肝硬化不同程度肝功能損害的Child-Pugh積分相關(guān)良好。在肝移植中的應用

一方面可作為選擇供肝的依據(jù)，另一方面，

肝移植術(shù)后可用于預測移植肝存活期。第88頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月89一、急性肝損傷血清酶

急性肝損傷的主要實驗室指標變化特征是轉(zhuǎn)氨

酶的顯著升高，同時伴有血清膽紅素的升高。AST/ALT<1，是診斷急性病毒性肝炎的重要

檢測指標。重癥肝炎時則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。ALP可升高，但一般不會超過其參考值上限的

3倍。

第三節(jié)肝膽疾病主要生物化學檢測指標

變化的臨床應用第89頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月90膽紅素急性肝損傷時的血清膽紅素與阻塞性黃疸

一致，是以結(jié)合膽紅素升高為主。黃疸型肝炎血清直接和間接膽紅素均升高

，但前者高于后者，尿膽紅素和尿膽原也

增加。第90頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月91血清蛋白質(zhì)急性肝炎時，蛋白合成代謝變化不大，血清蛋白質(zhì)可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亞急性及

慢性）重型肝炎時白蛋白下降，γ-球蛋白

升高，A/G下降甚至倒置。第91頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月92血漿凝血酶原時間血漿PT是急性肝損傷預后最重要的預測指

標，肝病時PT時間長短與肝損害程度呈正

相關(guān)。PT持續(xù)延長，多是病情加重及預后不良的

征兆。第92頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月93二、慢性病毒性肝炎血清酶檢測轉(zhuǎn)氨酶輕度上升（100~

200U/L），往往血清

AST/ALT＜1，若AST/ALT＞1時，提示慢性

肝炎可能進入活動期。如果患者有飲酒史，且血清AST為ALT的2倍

以上，則可診斷為酒精性肝炎。γ-GT在反映慢性肝細胞損傷及其病變活動時

較轉(zhuǎn)氨酶敏感。第93頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月94膽紅素肝細胞慢性受損，血清直接和間接膽紅素均不

同程度升高；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，黃疸進行

性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現(xiàn)象。第94頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月95蛋白質(zhì)慢性肝炎時，肝細胞合成能力減低，白蛋白明

顯降低、A/G比倒置，這是本病的特征。其他凝血酶原時間（PT）顯著延長。血氨升高，提示肝細胞大量壞死，預后不佳。第95頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月96三、肝硬化血清酶類轉(zhuǎn)氨酶患者常有ALT和AST升高；AST/ALT

比例可反映肝細胞損傷的程度；膽堿酯酶(ChE)常明顯下降，其下降程度與

血清白蛋白相平行。MAO單胺氧化酶(MAO)活性可以反映肝纖

維化形成過程及程度。ADA該酶活性與肝纖維化程度有關(guān)。PH肝纖維化時其活性及含量均明顯升高，第96頁，課件共106頁，創(chuàng)作于2023年2月97血清蛋白質(zhì)類