傳染性單核細(xì)胞增多癥

傳染性單核細(xì)胞

增多癥西安市兒童醫(yī)院血液科劉安生概述傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectiousmononuclesisIM)是一種由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的感染性疾病，臨床特征：發(fā)熱；咽峽炎；肝、脾、淋巴結(jié)腫大；外周血：WBC↑、L↑、異淋增多；血清中：EBV-DNR(+)、EBV-Ig（+）等。流行病學(xué)帶毒者：病后或隱性感染者；途徑：主要是經(jīng)口的密切接觸或飛沫傳播，血液傳播，偶見(jiàn)性接觸傳播；潛伏期：2～4周或更長(zhǎng)；感染率：非洲--2歲時(shí)81%；美國(guó)--2歲時(shí)25%-40%；1978年，廣西--5歲時(shí)＞90%；1987年，上海--6歲時(shí)＞80.98%。發(fā)病機(jī)制（一）EBV的宿主細(xì)胞：成熟B細(xì)胞及某些上皮細(xì)胞（CD21）；EBV→口咽部上皮細(xì)胞（CD21）→淋巴組織→CD21→B細(xì)胞↑→分布全身→T細(xì)胞（CD8）↑及體液免疫反應(yīng)；在血液和淋巴結(jié)中消滅B細(xì)胞（帶病毒）↓→產(chǎn)生癥狀。T細(xì)胞↓→癥狀逐漸消失。記憶細(xì)胞、毒性細(xì)胞及免疫抗體一起控制B細(xì)胞（帶病毒）→終身亞臨床感染自身平衡狀態(tài)。異淋細(xì)胞：大量的CD34細(xì)胞、輔助細(xì)胞和NK細(xì)胞。SalivaOropharynxLymphoidtissueandperipheralbloodRestingBcellEpitheliumLyticEBV-infectedBcellEBV-infectedB-cellblastReactivatedEBV-infectedB-cellLyticEBV-infectedBcellEBVEBVLatentlyinfected,restingmemoryBcellsCytotoxicTcellCytotoxicTcellNaturalkillercellLMP-1LMP-1LMP-2LMP-2LMP-2LMP-2PrimaryinfectionPersistentinfectionEBNAsEBNAsEBNA-1Cohen,JINEnglJMed343:481-492,2004發(fā)病機(jī)制（二）抗體：特異性抗體、嗜異性抗體和自身抗體特異性抗體：抗EB核抗原（EBNV）抗體、抗早期抗原（EA）抗體、抗病毒殼蛋白抗原（VCA）抗體、抗膜抗原（MA）抗體；VCA-IgM：病初出現(xiàn)，第1、2周最高，持續(xù)2～3月。臨床表現(xiàn)（一）可分為潛伏期（2～4周，一般4～15天）、前驅(qū)期（4～5）、腺腫期和恢復(fù)期；發(fā)熱：不規(guī)則熱，1～3周，少數(shù)3～4月；咽峽炎：咽峽部、扁桃體腫大充血、潰瘍，可見(jiàn)厚霜樣滲出或偽膜形成；淋巴結(jié)腫大：本病主要表現(xiàn)之一，全身受累，以頸后三角區(qū)最常見(jiàn)；臨床表現(xiàn)（二）肝、脾腫大：20～60％肝大，多伴一種或多種肝功能異常，＜10％有黃疸。30～65％脾腫大；皮膚和黏膜：＜20％出現(xiàn)皮疹，如丘疹、斑丘疹、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。25％在軟硬腭交界處有針尖樣小出血點(diǎn)。眼結(jié)合膜充血；幼兒有眶周水腫；臨床表現(xiàn)（三）消化道癥狀：惡心、食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦膜炎、外周神經(jīng)炎（面神經(jīng)癱瘓、多發(fā)性神經(jīng)炎）；其它：間質(zhì)性肺炎、心肌炎、心包炎、腎炎等；臨床類型類型發(fā)病率臨床特點(diǎn)上呼吸道感染37.6％畏寒、發(fā)熱、咽不適疼痛、頭痛、乏力、全身酸痛、頸淋巴結(jié)腫大胃腸型41.7％惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，胰腺炎黃疸型61.0％輕度消化道癥狀，畏寒、頭痛、咽炎、黃疸、頸淋巴結(jié)腫大皮疹型8.9％多為丘疹，以軀干和上臂為主神經(jīng)病型60.1％腦膜腦炎發(fā)熱、頭痛、精神失常、腦膜刺激征、一過(guò)性偏癱腦干腦炎少見(jiàn)，顱神經(jīng)受損征，呼吸衰竭急性小腦炎語(yǔ)言不清，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)蹣跚橫貫性脊髓炎罕見(jiàn)周圍性神經(jīng)炎急性多發(fā)性神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或混合性神經(jīng)病變腺腫型5.6％明顯淋巴結(jié)腫大和壓痛類型發(fā)病率臨床表現(xiàn)肺炎型3.7％發(fā)熱、咳嗽、咯痰傷寒型1.1％中度咽炎及淋巴結(jié)腫大，WBC↓腮腺炎型1.1％咽炎、淋巴結(jié)腫大和明顯的腮腺炎生殖腺型0.7％睪丸、附睪炎和卵巢炎瘧疾型0.5％反復(fù)發(fā)冷、發(fā)熱，出汗，頭痛淋巴細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少明顯，有的只占2～8％粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞明顯減少，有的只占0～2％血小板減少紫癜、血小板減少或功能障礙溶血性貧血DIC再生障礙性貧血對(duì)激素反應(yīng)佳嗜異性抗體陰性10％多間兒童，癥狀輕，IgM抗體測(cè)定升高疾病診斷N(%)＜1-3-7＞7傳染性單核細(xì)胞增多癥422上呼吸道感染141(52.6)2951564支氣管炎或肺炎50(18.7)1325121皮炎13(4.8)3631腹瀉病10(3.7)6040血小板減少性紫癜10(3.7)5221頸或腸系膜淋巴結(jié)炎8(3.0)0332結(jié)膜炎7(2.6)2320腎炎5(1.9)1031腎病2(0.7)1100嗜血細(xì)胞綜合征4(1.5)2002疾病診斷N(%)＜1-3-7＞7川崎病4(1.5)0310CNS感染4(1.5)0121播散性腦脊髓炎2(0.7)1100壞死性淋巴結(jié)炎1(0.4)0010腮腺炎1(0.4)1000高IgM血癥1(0.4)0010嗜酸細(xì)胞增多癥1(0.4)0100心肌炎2(0.7)1010再生障礙性貧血1(0.4)0010診斷未明1(0.4)0001合計(jì)(690)268(100.0)65979214實(shí)驗(yàn)室檢查血象：中度增加，10.0～20.0×109/L，也可＞60.0×109/L或正常、減少，單個(gè)核細(xì)胞增高（＞60%），異淋＞10%可考慮診斷，≥20%可確診，亦可達(dá)60%－90%。異淋一般：2～5天出現(xiàn)，7～10天達(dá)高峰，分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型；骨髓：淋巴細(xì)胞增多或正常，可見(jiàn)異淋，原淋細(xì)胞不增多，組織細(xì)胞可增生。實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查：①嗜異凝集試驗(yàn)＞1︰56為陽(yáng)性；②EBV-Ig的檢測(cè)：VCA-IgM(+)約85%；EBV-DNA檢測(cè)或EBV分離；其他：肝功能，尿、糞、腦脊液常規(guī)，心電圖，胸片等；診斷臨床截表現(xiàn)分；外周復(fù)血異啊型淋抬巴細(xì)粘胞＞10禁%；EB傍V-Ig或EB捆V-揉DN楊A(yù)；小兒IM的診欣斷標(biāo)鍬準(zhǔn)臨床寨癥狀1、發(fā)熱倉(cāng)；2、咽炎仁、扁突桃體羽炎；3、頸部氏淋巴借結(jié)腫策大（1c喜m以上蠻）；4、肝臟壤腫大陽(yáng)（4歲以系下：2C議cm以上勵(lì)；4歲以淡上：犁可觸貼及）用；5、脾臟燥腫大悼（可衛(wèi)觸及柏）。血象殘檢查1、WB珠C分類L≥渡50％以上唯或L總數(shù)奸≥10有.0押×1話09/L；2、異淋愁大于喂≥20％以僅上或呼異淋雜總數(shù)族≥1.癥0×毅109/L；EB病毒問(wèn)抗體解檢查急性扶期EB還NA抗體鐘陰性毀；以陪下1項(xiàng)陽(yáng)屈性1、VC沾A-Ig搶M抗體騎初期絹陽(yáng)性寄，以個(gè)后轉(zhuǎn)且陰；2、雙珠份血鵲清VC寧A-Ig亞G抗體家滴度4倍以投上升吐高；3、EA抗體閃一過(guò)封性升氏高；4、VC羨A-Ig騾G抗體若初期著陽(yáng)性挺；EB符NA抗體吊以后贏轉(zhuǎn)陽(yáng)咳；特殊掃問(wèn)題伙（一法）Du升nc跡an綜合腿癥：遷是一盈種性女遺傳是性免楊疫缺氣陷病儲(chǔ)，也牽叫X連鎖枝淋巴曉組織啞增生蓬癥（XL首P），患者解對(duì)EB陶V先天絲式性免夕疫缺輪陷，的平均6歲發(fā)漫病，絡(luò)表現(xiàn)就為：減高熱屬、WB番C↑、異淋劇↑、蔥肝功勢(shì)異、胳常見(jiàn)骨淡紅肺色斑后丘疹弓。病牛程中籃病情招進(jìn)行打性加氏重，喂多死話于肝粉損害姨。分耀為四東型：致死督性傳振單：伴淋企巴瘤時(shí)的傳擺單：伴免換疫缺磁陷的宿傳單適：淋巴好瘤：機(jī)理XL經(jīng)P的染碧色體冠位點(diǎn)邁：Xq童25；相關(guān)主基因越：SP弓A/醋SH凱2D六1A；合成柜蛋白細(xì)質(zhì)：SP窩A/續(xù)SH客2D妨1A；基因傻功能洲：參膜與SL雁AM（si角gn蜜al校in賄g朽l(xiāng)y漫mp寄ho宜cy鐮ti喘c趴ac睬ti千va貨ti內(nèi)ng份m翻ol訂ec購(gòu)ul拆e）信號(hào)兩轉(zhuǎn)導(dǎo)狀，淋算巴細(xì)災(zāi)胞活?yuàn)Z化。Ar呼ic筑oM.艙el挖.協(xié)Bo誕ol禮d,喘20閑01，97銀:1械13－11貼13機(jī)理信號(hào)瞇轉(zhuǎn)導(dǎo)治淋巴按細(xì)胞汽活化原分子化相關(guān)誦蛋白(S企PA汽)與P2便1活化世激酶攔互換貼因子(P泳IX竭)相互遲作用,從而彎促進(jìn)PI動(dòng)X的募侄集并莊使其誦與相醉應(yīng)的莖受體說(shuō)結(jié)合;細(xì)胞罷中的SA哈P過(guò)度恭表達(dá)喚與鈣叢離子頁(yè)信號(hào)德一起,對(duì)激譜活T細(xì)胞紡的核仁因子波（NF供AT）有協(xié)漲同活傘化作抱用,而這姜種作惱用可弄被優(yōu)捆勢(shì)負(fù)記性突潛變的PI箭X特異談性阻抖斷;PI襯X是SA他P介導(dǎo)T細(xì)胞席活化顫的關(guān)撲鍵：之通過(guò)Fy河n、PI客X等因拉子；顧翠量萍、殺吳俊杠、林賭志新.P蔽ro水cNa蠢tlAc輸adSc東iUS船A［20軟06，10春3（39）：14酸44糊7］特殊少問(wèn)題展（二末）先天估性傳論染性功單核于細(xì)胞役增多呆癥塘：？極少座見(jiàn)報(bào)冬道，鳥孕婦膝感染珠可致姥胎兒射流產(chǎn)懇、死失胎；＜8月的腹幼兒館極少斤發(fā)病懂，幼嚴(yán)兒感板染后超臨床瓜癥狀蕩不典便型；慢性例疲勞董綜合乞癥：得慢性戒疲勞灶、發(fā)站熱、弦咽峽辟炎、幻玉慢性耀淋巴群結(jié)腫寄大、漁肝脾詢腫大摘、肌板痛、躬頭痛芹、關(guān)爐節(jié)炎便，伴行一些踐精神巴神經(jīng)淋癥狀腹。EB鞋V感染崗？VC愧A-Ig情G、EA章-Ig窄G（+）慢性輩活動(dòng)艘型EB病毒者感染概述IM時(shí)，EB漁V以B細(xì)胞歷為靶欄細(xì)胞億，表體現(xiàn)為坦一過(guò)孤性淋胡巴組湯織增謎生、蕉急性野咽峽榴炎、襖頸淋鋸巴結(jié)納及肝證脾腫袋大為掙主要住特征聰。如此林類EB酸V感染區(qū)的活擔(dān)動(dòng)性著癥狀抽反復(fù)汪出現(xiàn)旦或持扣續(xù)數(shù)線月以素上；EB船V特異焦性抗岡體滴今度異礙常增賄高；蕩但無(wú)份明確壺的基柴礎(chǔ)疾咽病。慢性圍活動(dòng)腿性EB企V感染副（CA母EB鏈V）發(fā)病袍機(jī)制不明調(diào)確，CA陜EB任V時(shí)，蜂顯示寇自然池殺傷務(wù)細(xì)胞（NK）、EB凱V特異百性細(xì)倒胞毒緣瑞性T細(xì)胞團(tuán)（CT嚼L）功能廟受損定等多剃種免糾疫異畢常，挑故患闖兒有同免疫公功能叔障礙不為最儉重要技的發(fā)滅病原全因；本病蘆特征充：增捉值的EB板V感染戚細(xì)胞粗除B細(xì)胞朝外、營(yíng)還有T細(xì)胞歷及NK細(xì)胞逃；而IM急性洽期EB疲V感染滲的T細(xì)胞準(zhǔn)僅占秒少數(shù)偷。臨床致癥狀年齡弄：嬰撤幼兒段至成僅人均舍可發(fā)某病，澆但12歲以攝下，渡特別鍛是幼脅兒期完多見(jiàn)婆。以發(fā)僵熱、居肝臟泳及脾齡臟增別大為住突出杯表現(xiàn)者，可岡有淋必巴結(jié)偉腫大劈燕、貧媽血、安脾疹客、黃施疸、當(dāng)腹瀉剪及對(duì)批蚊蟲沿叮咬爽的變叢態(tài)反稻應(yīng)等尤；可持命續(xù)數(shù)嘆月至1年以途上，常或反彩復(fù)出丙現(xiàn)；因慢效性活馬動(dòng)性醉肝炎灰發(fā)展細(xì)為肝培硬化充、肝圓衰而局死亡蒙的病燃例并投不少蠻見(jiàn)。臨床辛癥狀肝大農(nóng)：92％；脾大朋：87％；發(fā)熱波：84％；貧血屯：64％；淋巴劇結(jié)腫課大：62％；皮疹座：51％；黃疸者：36％；腹瀉忽：15％；并發(fā)鋤癥間質(zhì)付性肺撓炎；心肌植炎、穴冠狀緊動(dòng)脈他瘤；骨髓怪抑制漸、血肆小板丘減少盡性紫遞癜、脹溶貧郊、嗜繭血細(xì)燙胞綜臨合征惱（VA室HS）、淋巴夢(mèng)瘤（HD、Bu麗rk京it機(jī)t淋巴活瘤、T細(xì)胞惰性淋絕巴瘤多）；腎功含能不仿全；腦炎蓬、腦駱膜炎隨、末休稍神鉆經(jīng)炎糕等；唾液千腺炎嚴(yán)、葡狀萄膜閃炎。實(shí)驗(yàn)使室檢走查血象掘和生振化：揮貧血隊(duì)、血摸小板林減少咱、白計(jì)細(xì)胞霜增減魔、肝系功異全常（80％）墓；EB炸V特異傅性抗選體：VC泰A-Ig悠G、VC汗A-Ig怪M、VC司A-Ig稻A、EA鴨-Ig電G升高,衡EB隸NA罪-Ig怠G可明隸顯降猾低；病毒燒學(xué)：PC稅R檢查垃外周劇血淋搖巴細(xì)往胞EB配V-模DN翠A均陽(yáng)殃性；免疫挑學(xué)檢速查：旦高Ig沾G血癥衫，IF碗N-a、IF筐N-g和IL朋-2等生酷成能都力降弦低。CA攤EB冶V的診由斷標(biāo)溫準(zhǔn)1、持乒續(xù)或乒反復(fù)滅性的足發(fā)熱昂、皮糖疹；2、淋良巴結(jié)混腫大領(lǐng)或肝臂、脾選腫大廟；3、慢拾性肝倦炎或聲間質(zhì)公性肺旬炎；4、全畜血細(xì)革胞減不少或VA絹HS；5、蚊蟲績(jī)叮咬辱過(guò)敏虧或CD富16＋細(xì)胞洪、CD服56＋細(xì)胞茅、CD蕉57＋細(xì)胞秋、HL始A－DR＋T細(xì)胞撒增加CA船EB畏V的診曬斷標(biāo)泡準(zhǔn)A：EB勾V抗體假異常：VC看A-病Ig尤G≥繭1︰飽64美0；EA傾-Ig脫G≥1曬︰1行60；VC分A-Ig離A≥1悔︰2調(diào)0；B：病變洞組織暮或末這梢血范淋巴軋細(xì)胞圍存在EB舟V-永DN殿A(yù)。EB點(diǎn)V初感星染時(shí)中間不貫明的槐病例:1－5項(xiàng)中林有兩賴項(xiàng)以近上癥弄狀持截續(xù)3個(gè)月師以上嚼或反灘復(fù)發(fā)命病數(shù)達(dá)次；殊且符建合A、B即可糖診斷松；繼EB淚V初感絲式染后射發(fā)病財(cái)?shù)牟「枥?1－5項(xiàng)中平有兩促項(xiàng)以諷上癥仗狀持陶續(xù)6個(gè)月集以上喝或反召?gòu)?fù)發(fā)樓病數(shù)非次；消且符霉合A即可刷診斷歸；CA撥EB著V治療目前粘將CA孤EB叔V的治蔥療原融則分壺為三哈階段規(guī)：抑制蒙出現(xiàn)難的各稠種異點(diǎn)常免惑疫反趟應(yīng)，趨同時(shí)繳減少造組織谷中EB民V感染揚(yáng)細(xì)胞比；可揭用皮回質(zhì)激新素、VP扣16、Cs預(yù)A等；如上豆述治功療反彼應(yīng)良代好，烈則進(jìn)侮一步煎針對(duì)EB賊V感染有細(xì)胞買并增紫強(qiáng)免油疫功糾能，揉給予IL爪-2；治療偏反應(yīng)知良好夢(mèng)者應(yīng)纏用強(qiáng)恢有力宣的抗損腫瘤握化學(xué)渴療法滲，繼辯續(xù)給耀予IL另-2；無(wú)效陸可試村用PB亂SC遵T。CA拒EB圾V預(yù)后本病問(wèn)屬于奸預(yù)后寬不良濕的全佳身性鄰感染歉，患臉本病舍后約毒半數(shù)題患兒嘩于4-城5年后鴉死亡欣，死慣因:50％死攪于器仁官功漏能不仇全；其它備：惡告性腫洲瘤、真機(jī)會(huì)仿性感碧染和VA擔(dān)HS鑒別溫診斷急性過(guò)化膿家性扁禮桃體隊(duì)炎；急性盤淋巴氣細(xì)胞槐白血愚病；淋巴乎瘤；傳染瓜性單浸核細(xì)舌胞增哈多綜粗合癥西；傳染燒性淋尼巴細(xì)爐胞增懶多癥乒；傳染至性單繡核細(xì)忌胞增顏多綜掀合癥臨床抓上有堡許多五疾病錫的臨星床表均現(xiàn)和拋實(shí)驗(yàn)吩室檢咱查均穗似傳諷單，輕但無(wú)EB猜V感染悔的證楚據(jù)稱影為傳玩單綜家合癥蒙，常匯見(jiàn)原娛因：病毒蓮：CM位V、HB巨V、HI奮V；細(xì)菌租：結(jié)恩核、叔沙門雕氏菌眼、鏈惰球菌躍；支原洪體、亦衣原鳥體、劑立克輩次體干、原猾蟲等血；藥物嚼：激降素、丈砷劑今、巴塘比妥舉類等尤；傳染暑性單選核細(xì)姜胞增幣多綜羞合癥傳單傳單綜合癥病因EBV不定年齡多＜13歲不定潛伏期5~15天3~6周咽峽炎有有/無(wú)淋巴結(jié)腫大有有/無(wú)肝脾腫大有/無(wú)有/無(wú)淋巴細(xì)胞增多增加/不增加單核細(xì)胞增多增加/不增加異形淋巴細(xì)胞常＞20%常＜20%EBV感染的證據(jù)有無(wú)傳染片性淋教巴細(xì)銳胞增腔多癥是一莖種由促病毒乳或細(xì)銀菌引貧起的昌良性筍自限螺性傳峽染病老，常跳于春檢秋流展行，燃多于房誠(chéng)直接究接觸宿或飛挨沫傳墳染，霞主要袖見(jiàn)于1～14歲；常無(wú)抽癥狀弊，或微發(fā)熱輝、上童感癥鑼狀，籃輕度冶腹痛槍、腹銳瀉；符麻疹譽(yù)樣皮胡疹，癥偶見(jiàn)秩肢體慘癱瘓忽；實(shí)驗(yàn)淚室檢舉查：盟①血旁象：WB響C↑，小淋炮巴細(xì)鐵胞↑唐，嗜打酸細(xì)少胞↑洗，持恰續(xù)3～5周，冠偶達(dá)10周；商②骨遠(yuǎn)髓：隸正常勺，成揮熟小板淋巴渠細(xì)胞截↑；WB為C和小紅淋巴畏細(xì)胞奶升高河，無(wú)輝癥狀卷或輕黑微上元呼吸霞道及傅胃腸殺道癥脊?fàn)睿銦o(wú)淋駐巴結(jié)克和肝徹脾腫敗大時(shí)度，要忍考慮挎本病聲。治療流行每時(shí)隔潑離；肌注無(wú)：恢油復(fù)期疑血清20～30區(qū)㏕有一篇定的假效果耕；甲硝竄唑