腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量

關(guān)于腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量管理質(zhì)量管理（QualityManagement）——對確定和達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)所需的全部職能和活動的管理包括質(zhì)量管理機構(gòu)和組織的形成，制定質(zhì)量管理體系和質(zhì)量策略，組織質(zhì)量控制的實施等第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月統(tǒng)計管理階段

SQC(StatisticalQualityControl)20世紀(jì)40-50年代事后質(zhì)量檢驗，工序和生產(chǎn)過程的隨時檢驗質(zhì)量的預(yù)防性控制與事后檢驗相結(jié)合第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月全面質(zhì)量管理TQC-CQI全面質(zhì)量控制：TQC-TotalQualityControl，全過程，全環(huán)節(jié)管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：CQI-ContinuousQualityImprovement，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)20世紀(jì)90年代以來倡導(dǎo)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）在全世界推行全面質(zhì)量管理第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月BUILDINGAHOUSEOFQUALITYCONTINUOUSIMPROVEMENTPERSONFOCUSHIGHEXPECTATIONSINVOLVEMENTASSESSMENT&FEEDBACK

SHAREDVALUESANDGOALS

TRUST

MANAGEMENTBYFACT第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月TheHeartofCQI第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月PDSA行動循環(huán)PLAN–preparethechangeDO–implementthechangeSTUDY–monitorandanalyzeimpactofthechangeACT–reviseandstandardizethechange第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月CollaborationSkillsandTools

ContinuousQualityImprovementCulture第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析置管手術(shù)透前宣教擬行腹膜透析的患者疾病過程動態(tài)管理腹膜透析患者定期跟蹤隨訪與再培訓(xùn)長期腹膜透析患者腹膜透析的全過程管理第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月專業(yè)團(tuán)隊及設(shè)施培訓(xùn)中心：規(guī)范化的腹膜透析培訓(xùn)中心培訓(xùn)團(tuán)隊：腹透專職醫(yī)生及護(hù)士培訓(xùn)計劃：科學(xué)合理，整體與個體化培訓(xùn)相結(jié)合培訓(xùn)設(shè)施：場地、電視、模具、宣傳資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：設(shè)立關(guān)鍵靶目標(biāo)，定期監(jiān)控第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月透析前輔導(dǎo)根據(jù)患者具體情況，選擇合適的替代治療模式介紹腹透知識，使患者消除疑慮，樂意接受簡述置管手術(shù)過程，參觀腹透治療室和培訓(xùn)室進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者依從性透前宣教第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腹透管置入術(shù)前指導(dǎo)對象：患者、家屬及陪護(hù)人員內(nèi)容：介紹術(shù)前生活起居要點術(shù)前1天進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢術(shù)前保持良好睡眠術(shù)前排空大小便介紹術(shù)中應(yīng)配合注意事項第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后早期指導(dǎo)傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口及隧道口有無疼痛、滲血、滲液等，并定期更換敷料透析管路：緊密連接，妥善固定透析情況：出入液速度，透出液顏色、性質(zhì)、出液量等活動及飲食：根據(jù)腹部傷口情況適當(dāng)活動，進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腹透患者的長期動態(tài)管理減少腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生降低掉隊率、提高復(fù)診率提高患者對透析方案和藥物治療的依從性管理目標(biāo)第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月方法措施建立患者基本情況的隨訪檔案透析中心評估和個體評估分析報告預(yù)后評估和質(zhì)量改進(jìn)措施醫(yī)生、專職護(hù)士、患者共同合作應(yīng)定期總結(jié)原因，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月患者隨訪記錄

基本資料臨床表現(xiàn)臨床事件輔助檢查轉(zhuǎn)歸資料腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥住院情況及時完善的檔案資料是提高持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)建立完善的資料管理第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析登記表基本資料姓名性別年齡身份證號住址腹透ID號聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2職業(yè)婚姻報銷方式文化程度原發(fā)疾病PD前血透時間(月)患病時間腹透開始時間PD植管術(shù)切口位置□左側(cè)腹部□右側(cè)腹部□其他

PD導(dǎo)管□雙cuff直管□雙cuff鵝頸管□雙cuff卷曲管□單cuff管□其他合并癥：第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪資料隨訪時間

年

月

日隨訪方式（電話，回院，家訪）

腹透方案CAPD，IPD，APD，其他

1.5%葡萄糖腹透液___L____次/日夜間留腹（是，否）2.5%葡萄糖腹透液___L____次/日4.25%葡萄糖腹透液___L____次/日生理鈣（是，否）其他PD處方

體重目前體重

kg（干腹，留腹）目標(biāo)體重

kg血壓

診室血壓

/mmHg平時血壓

/mmHg腹透相關(guān)并發(fā)癥口滲漏：口管周水腫口皮下水腫口外周生殖器水腫口胸腹漏口血腹口乳糜腹口疝氣：口腹股溝疝口股疝口臍疝口切口疝滌綸套外露出液疼痛，入液疼痛，彌漫性腹痛腰背痛口流進(jìn)/出不暢：口蛋白/血塊堵管口網(wǎng)膜堵管口移位口其他口出口感染出口處評分

口培養(yǎng)/涂片陽性：病原菌

口陰性口未做口隧道炎口培養(yǎng)/涂片陽性：病原菌

口陰性口未做口腹膜炎口培養(yǎng)陽性：病原菌

口陰性口未做其它：

第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月更換短管是否貧血及鐵狀態(tài)血紅蛋白g/L，Hct%,鐵蛋白ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度%骨鹽代謝血鈣mmol/L，血磷mmol/L，iPTHpg/mlAKPU/L，CO2-CPmmol/L,VitD3pg/ml血生化指標(biāo)血鈉mmol/L；血鉀mmol/L；血氯mmol/L血糖mmol/L（空腹餐后），

糖化血紅蛋白%甘油三酯mmol/L，總膽固醇mmol/L,低密度脂蛋白mmol/L，高密度脂蛋白mmol/LKt/V、CCr、殘腎功能評估一周總Kt/V腹透Kt/V殘腎Kt/V一周總CCr腹透CCr殘腎CCr尿量ml/24h腹透超濾量：ml/24h血尿素mmol/L,肌酐μmol/L,尿酸μmol/L傳染病指標(biāo)HbsAg，HbsAb，HbeAg，HbeAb，HbcAb，HBV-DNA，HCV抗體，HCV-RNA，梅毒抗體，HIV抗體，其他第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月家庭詳實的記錄教會患者監(jiān)測記錄一些重要指標(biāo)隨訪時應(yīng)將記錄本帶到醫(yī)院干體重血壓超濾量24小時尿量飲水量，等第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理四個階段八個步驟計劃階段（plan）——分析現(xiàn)狀、查出原因和影響因素、制定計劃實施階段(do)——按計劃逐項實施檢查階段(check)——將實施結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)對比處理階段(action)——總結(jié)問題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪隨訪內(nèi)容患者的一般情況評估腹膜透析療效腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和處理情況用藥和處方調(diào)整情況腹膜透析導(dǎo)管出口情況透析充分性殘余腎功能以及實驗室輔助檢查對腹膜透析醫(yī)療咨詢給予指導(dǎo)隨訪方式電話隨訪家訪門診隨訪住院隨訪第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析中心質(zhì)量評估腹膜炎發(fā)生率技術(shù)生存率患者生存率、死亡率生活質(zhì)量第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腹膜炎評估1、腹膜炎發(fā)生率：感染率（計算所有的感染和任何微生物導(dǎo)致的感染）：2、每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時間內(nèi)某種微生物感染次數(shù)/透析年3、每兩次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：透析月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)，(多少透析月/次)4、一定時期無腹膜炎感染的患者百分比5、感染率的中位數(shù)：由所有患者感染率的中位數(shù)得來第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月技術(shù)生存率分析單位時間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總數(shù)的百分比以轉(zhuǎn)為其它腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點事件第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月影響技術(shù)生存的主要原因腹膜炎仍是導(dǎo)致患者技術(shù)失敗的主要原因之一其它導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥患者腹膜轉(zhuǎn)運特性等其他可能原因第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月通常采用生存分析退出時間：腹透患者退出腹膜透析治療的時間（timeontherapy，TOT）：退出透析的患者平均透析月評價腹透中心質(zhì)量高低的指標(biāo)第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月住院率：為每年的住院次數(shù)或時間?？梢蚺cESRD有關(guān)或無關(guān)因素入院死亡率：指患者以腹膜透析作為腎臟病替代治療存活的時間，以患者的死亡作為終點事件。生活質(zhì)量：可以用生活質(zhì)量量表評價，如SF-36量表或腎臟生活質(zhì)量量表等腹透病人治療是否有效的重要指標(biāo)第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月要點--人的因素最重要專職腹透護(hù)士應(yīng)該配備業(yè)務(wù)能力強、經(jīng)驗豐富、耐心和藹、對腹透工作滿懷熱情能勝任患者培訓(xùn)與指導(dǎo)、電話及家庭隨訪指導(dǎo)、門診接訪等及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)建議第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月定期報告：定期的報表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指標(biāo)報告及相關(guān)分析結(jié)合中心的具體問題，總結(jié)、分析原因及提出解決措施第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月定期再培訓(xùn)：對醫(yī)護(hù)人員的定期再培訓(xùn)：提高認(rèn)識及處理水平對患者的定期再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月培訓(xùn)形式：新進(jìn)展、新方法介紹問題解答發(fā)放理論考核表操作考核如考核發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)進(jìn)行再培訓(xùn)第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月患者再培訓(xùn)1、培訓(xùn)對象：根據(jù)患者的具體情況患者本人家屬保姆等相關(guān)人員2、培訓(xùn)周期：應(yīng)每3個月定期隨訪宣教一次對于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血或骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良等患者，要加強隨訪宣教在出現(xiàn)上述臨床事件后重點進(jìn)行宣教和培訓(xùn)第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月針對性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.透析患者高血壓管理2.透析患者營養(yǎng)改善管理3.透析患者貧血改善管理4.腹膜炎預(yù)防管理第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月1.計劃目標(biāo)：美國NKF2K/DOQI指南推薦貧血治療的目標(biāo)值：血紅蛋白(Hb)110～120g/L,紅細(xì)胞壓積(HCT)33%～36%。2.實施步驟：腎科醫(yī)生掌握腎性貧血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定實施改善患者貧血的治療流程，向患者詳細(xì)說明腎性貧血的原因及危害、藥物的作用和正確的用藥方法。如促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等使用方法等。3.檢驗成效：Hb能否達(dá)到目標(biāo)值。規(guī)范治療和隨訪。4.持續(xù)監(jiān)測：每月定期復(fù)查Hb、鐵代謝等。透析患者貧血改善管理第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血原因評估透析器和透析管路失血的評估：及時調(diào)整抗凝劑的用量和透析血流速度，以減少透析器和透析管路的失血鐵狀況評估：絕對鐵缺乏：鐵蛋白<100ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%

功能性鐵缺乏：鐵蛋白≥100ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%。促紅細(xì)胞生成素劑