外科護(hù)理學(xué)第章體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理

第2章體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理

成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院

尹紅學(xué)習(xí)目標(biāo)1、說(shuō)明脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。2、說(shuō)出脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人的護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)。3、敘述脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人的護(hù)理措施。4、簡(jiǎn)述高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸堿中毒的病因、表現(xiàn)和防治原則。5、在輸液護(hù)理中表現(xiàn)出認(rèn)真、細(xì)心的工作作風(fēng)。體液是指機(jī)體內(nèi)的水與溶解在其中的物質(zhì)總稱(chēng)。正常情況下，體液有一定的容量、分布和電解質(zhì)的離子濃度。機(jī)體通過(guò)保持水、電解質(zhì)的平衡和穩(wěn)定來(lái)維持正常的新陳代謝。而損傷、感染等疾病以及手術(shù)等特殊治療方法常會(huì)干擾或破壞這種平衡，嚴(yán)重時(shí)將危及生命。護(hù)士應(yīng)了解正常體液平衡的調(diào)節(jié)、體液平衡失調(diào)的預(yù)防和處理，從而有效地進(jìn)行維持人體體液平衡的護(hù)理活動(dòng)。第1節(jié)正常體液平衡

(一)水的平衡1．體液的組成與分布正常成人男性體液含量約占體重的60％(女性55％)，其中細(xì)胞內(nèi)液約為體重的40％(女性35％)，細(xì)胞外液約為體重的20％。細(xì)胞外液中組織間液約占體重的15％，血漿約占體重的5％。以上體液分布比例相對(duì)恒定，又不斷地進(jìn)行交流，保持著動(dòng)態(tài)平衡。2．水分的攝入與排出每日攝入水量（ml）每日排出水量（ml）飲水1000～1500食物水700內(nèi)生水（代謝水）300總?cè)肓?000～2500尿1000～1500糞150呼吸蒸發(fā)350無(wú)形失水皮膚蒸發(fā)500總出量2000～2500（二）電解質(zhì)平衡細(xì)胞外液陽(yáng)離子主要是Na+，陰離子主要是Clˉ和HC03ˉ。細(xì)胞內(nèi)液中陽(yáng)離子主要是K+和Mg2

+

，主要陰離子是HP042ˉ和蛋白質(zhì)。體內(nèi)鈉(NaCl)主要來(lái)自食鹽，NaCl生理需要量為5～9g／d。體內(nèi)鉀主要來(lái)自食物，KCl生理需要量2～3g／d。大部分經(jīng)腎(尿)排泄，具有攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入時(shí)仍有一定量鉀排出的特點(diǎn)。(三)酸堿平衡人體在代謝過(guò)程中，既產(chǎn)生酸也產(chǎn)生堿，但人體能通過(guò)血液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)作用，使血pH值經(jīng)常保持在7.35～7.45之間。1．緩沖系統(tǒng)最重要的是血液中的緩沖對(duì)NaHCO3／H2CO3。2．肺的調(diào)節(jié)主要通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血中碳酸的濃度。3．腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)作用主要在于腎小管上皮細(xì)胞能排泌H+和NH3重吸收Na+以保留HCO3－，維持血漿中碳酸氫鹽的正常濃度。第2節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理(一)護(hù)理評(píng)估1．評(píng)估脫水性質(zhì)(類(lèi)型)脫水往往伴有缺鈉，而有的以缺水為重，有的以缺鈉為重，或兩者損失比例相當(dāng)，故臨床上脫水與缺鈉可分為三種類(lèi)型，其病理變化和治療原則各有特點(diǎn)。

(1)高滲性脫水

(2)低滲性脫水

(3)等滲性脫水(1)高滲性脫水：亦稱(chēng)原發(fā)性脫水。水鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，血清鈉高于145mmol／L。主要病因一是水分?jǐn)z入不足；二是水分丟失過(guò)多。臨床表現(xiàn)以口渴為特點(diǎn)，此癥狀最早也最突出；隨后出現(xiàn)皮膚彈性減退、粘膜干燥及眼窩內(nèi)陷等脫水體征；因體液滲透壓升高，抗利尿激素分泌增加，造成尿量減少及尿比重增高；脫水嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如高熱、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷。(2)低滲性脫水：亦稱(chēng)慢性脫水或繼發(fā)性脫水。水鈉雖同時(shí)丟失，但缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol／L(屬缺鈉性低鈉血癥)。主要病因是體液大量長(zhǎng)期丟失和糾正脫水時(shí)補(bǔ)鹽過(guò)少。臨床表現(xiàn)以較早出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭為其特點(diǎn)，如站立性昏倒、血壓下降甚至休克等；因體液滲透壓低，病人口渴不明顯，而缺鈉所致乏力、頭暈、神情淡漠、惡心嘔吐、腓腸肌抽痛等較明顯；早期因細(xì)胞外液滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，故尿量不減或略有增多，但尿比重低，尿鈉、氯含量下降(低滲尿)；隨后由于血容量下降，醛固酮和抗利尿激素均增多，故尿量減少，但尿比重一般仍低。(3)等滲性脫水：亦稱(chēng)急性脫水或混合性脫水，水和鈉成比例丟失，細(xì)胞外液滲透壓不變，血清鈉大致在正常范圍，在外科臨床上最為常見(jiàn)。主要病因是急性大量體液丟失。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是既有缺水表現(xiàn)又有缺鈉表現(xiàn)，常出現(xiàn)口渴、尿少，也常有乏力、厭食、惡心、頭昏、血壓下降等2．評(píng)估脫水程度脫水程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重%）輕度中度重度口渴為主極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢無(wú)力、煩躁或精神萎蘼除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺(jué)、譫妄、昏迷、血壓下降，甚至休克2—44—66以上3．評(píng)估缺鈉程度缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值（mmol/L）缺NaCl(g/kg)輕度中度重度疲乏、頭暈、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆啵虮戎氐?，尿中Na+、Cl-減少。除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓不穩(wěn)或下降、神志淡漠、尿量減少、尿中幾乎不含Na+、Cl-。上述表現(xiàn)加重，少尿，并有休克，或出現(xiàn)抽搐、昏迷等。

130～135120～130120以下0.50.5-0.750.75-1.25（二）護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1．體液不足與體液丟失過(guò)多或攝取體液不當(dāng)有關(guān)。2．排尿異常與腎血流量減少有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥休克，與脫水有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)脫水表現(xiàn)減輕或消失，體液維持平衡；病人的排尿量恢復(fù)正常，每小時(shí)不少于30ml出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（四）護(hù)理措施

1．控制病因配合醫(yī)療，積極處理原發(fā)疾病，這是防治體液平衡失調(diào)的根本措施。2．實(shí)施液體療法對(duì)已發(fā)生脫水和缺鈉的病人，必須給予及時(shí)、正確的液體補(bǔ)充。(1)補(bǔ)液總量：一般包括下列3部分液體量。①生理需要量：即正常日需量。一般成人生理需要水分約2000～2500ml／d。②已經(jīng)喪失量：或稱(chēng)累積損失量。即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。上粗略的估計(jì)，所以第1日一般只補(bǔ)給估算量的1／2。③繼續(xù)損失量：這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少補(bǔ)多少”(2碰)液體望種類(lèi)病：①生理毯需要護(hù)量的代液體柏按機(jī)賠體對(duì)款鹽、姨糖的摩日需壺量配顧置。危故一淋般補(bǔ)晌給5％葡搶萄糖忘生理湖鹽水50超0～堂10羅00ml畝，5愛(ài)％～永10傳％葡萄隊(duì)糖溶纏液1在50鼠0m|芽，酌情木補(bǔ)給10％氯泥化鉀昨溶液20添～3角0ml斗。②已經(jīng)障喪失禁量的爽液體倚根據(jù)瘡脫水藍(lán)性質(zhì)(類(lèi)型)配置戲。如源高滲豆性脫曠水以5％葡貍萄糖街溶液礙為主股，待驗(yàn)脫水充情況距基本晉改善譯后，渾再補(bǔ)估適量淋等滲飲鹽水鞏：等仗滲性氣脫水僻一般戒補(bǔ)給拒等滲吼鹽水蔑和葡會(huì)萄糖晃溶液娘各半躍量(1耍：1坑)即可辛：低驚滲性稅脫水遵以等厚滲鹽符水為委主，剛中、霜重度伍缺鈉梨者可謀給適叢量高山滲鹽商水。③繼續(xù)術(shù)損失查量液供體種址類(lèi)據(jù)胡實(shí)際抗丟失導(dǎo)成分憐配置妹。(3衣)輸液舊原則?。红o脈揭輸液次時(shí)應(yīng)襯按照祥“先洞鹽后題糖、碼先晶滔后膠尾、先盞快后懷慢、瘋液種滔交替收、尿已暢補(bǔ)確鉀”科的原渠則安賭排補(bǔ)畫(huà)液計(jì)殲劃。(4閉)療效覆觀察公：補(bǔ)液男過(guò)程稍中，血護(hù)士縫須全遠(yuǎn)面細(xì)情致的爸病情與觀察朝，了蘆解治瘡療效頸果，段注意域不良丙反應(yīng)認(rèn)，及束時(shí)處劫理異碰常情莖況，記為制霸定和獵調(diào)整板補(bǔ)液返方案魯提供第依據(jù)裁。1）記鵲錄液呢體出廈入量撇：2）保狗持輸怒液通乘暢：3）觀怕察治攔療反悼應(yīng)：①精神想狀態(tài)②脫水限征象③生命御體征④輔助膛檢查3.健康意教育（五暫）護(hù)辟理評(píng)斥價(jià)病人毛的脫扇水表潛現(xiàn)是漂否減段輕或販消失遭，體供液是扇否維泉持平補(bǔ)衡病人從的尿干量是剝否恢勾復(fù)正穩(wěn)常病人肝有否違發(fā)現(xiàn)逝并發(fā)辮癥，挺其預(yù)漫防和獄監(jiān)測(cè)野效果屆如何二、病水中克毒病種人的河護(hù)理水中日毒又草稱(chēng)稀頓釋性撞低鈉悅血癥棵，是衰指機(jī)錢(qián)體水泄的攝怪入量棉大于被水的箭排出宿量，競(jìng)水分恐在體谷內(nèi)潴睡留，界導(dǎo)致魄血漿渠滲透冠壓下披降和平循環(huán)驕血量隸增多董。同欣時(shí)水匯分由殖細(xì)胞埋外移六向細(xì)池胞內(nèi)匹，造逼成以意細(xì)胞腸內(nèi)水盤(pán)腫為雕主的墊病理塘改變踐。（一粘）護(hù)垮理評(píng)曉估1．常旦見(jiàn)致快病因譜素：2．身部體狀覺(jué)況瀉臨床驢表現(xiàn)脹以腦寫(xiě)細(xì)胞旁水腫斧癥狀索最為弟突出比；血泉清鈉補(bǔ)低于拋正常(可至12貸0mm外ol老／L以下)；血做常規(guī)起見(jiàn)血賴(lài)液稀鉤釋現(xiàn)訴象。（二愈）護(hù)宰理診霞斷與漿醫(yī)護(hù)券合作揚(yáng)性問(wèn)愛(ài)題1．體探液過(guò)銀多減與諒水分餡攝入竭過(guò)多耍、體凱內(nèi)水誰(shuí)分潴書(shū)留有勻關(guān)。2．潛越在的肚并發(fā)拾癥災(zāi)腦達(dá)水腫拼、肺盒水腫踐。（三哨）護(hù)嬸理目輛標(biāo)1.水腫耗減輕丸或消暑失，陸體液肌失衡劇恢復(fù)初正常污。2.及時(shí)駛發(fā)現(xiàn)夏和處德理并育發(fā)癥（四盜）護(hù)遙理措嚴(yán)施嚴(yán)密婆觀察賽病情酬變化蜜，注售意腦躬水腫犁、肺謝水腫蹄癥狀怖體征昏的發(fā)糖生發(fā)咽展。嚴(yán)格撓控制病水的乎攝入諸量對(duì)重宰癥水艷中毒鑼遵醫(yī)砌囑靜輪脈慢源滴3％～5％氯氏化鈉單溶液(一般燃用量妨每kg體重5m1戰(zhàn))．糾正桐細(xì)胞挽外液限低滲付，緩供解細(xì)萌胞內(nèi)潛水腫天。對(duì)腎筆衰竭蜻病人茫必要號(hào)時(shí)采呢取透飄析療酒法以邁排除妨體內(nèi)姓積水表。（五脈）護(hù)桿理評(píng)防價(jià)病人孔的水褲腫表桂現(xiàn)是搜否減賄輕或憤消失香，體負(fù)液是膽否維碗持平嶄衡。病人摧是否押發(fā)生寨并發(fā)讀癥，鏟其監(jiān)賞測(cè)效嗚果如資何第3節(jié)呆鉀寨代謝霸失調(diào)埋病人跌的護(hù)擔(dān)理一、押低鉀甜血癥梁病人灘的護(hù)撐理血清宮鉀離導(dǎo)子濃員度低內(nèi)于3．爐5mm勒ol本／L為低弓鉀血撲癥。（一勝）護(hù)級(jí)理評(píng)筋估1.致病斜因素豈：①鉀攝袖入不橡足：②鉀丟從失過(guò)嫌多：③鉀轉(zhuǎn)秘入細(xì)皮胞：④堿中潑毒：2.身心姿狀況蛾：①神經(jīng)沒(méi)一肌腳肉興戴奮性餐降低斃：②消化乖道癥憤狀：③中樞暫神經(jīng)賭抑制鼠癥狀勵(lì)：④循環(huán)飼系統(tǒng)萌表現(xiàn)固：心膀悸，守心率輕增快浮、心漲律不尸齊、疏血壓倉(cāng)下降掠，嚴(yán)鑄重者價(jià)心跳型停止厭。3.輔助愁檢查①血清笨鉀在3．堅(jiān)5mm頁(yè)ol迅／L以下摩。②心電夸圖可肆表現(xiàn)T波低插平或挑倒置吩，ST段下刻降，QT間期櫻延長(zhǎng)啞，部段分病舟人出勢(shì)現(xiàn)U波等錦。（二污）護(hù)比理診縣斷與罵醫(yī)護(hù)濾合作段性問(wèn)嫌題1.有受家傷的覺(jué)危險(xiǎn)2．舒續(xù)適的京改變3．營(yíng)軌養(yǎng)失閣調(diào)4．潛餐在的賀并發(fā)女癥（三奇）護(hù)演理目普標(biāo)1.滿足張病人鄭對(duì)安脖全的柄需要蚊，無(wú)漂意外很損傷居發(fā)生肌。2.血清楊鉀值臥恢復(fù)深正常嫩，病批人便佩秘、際腹脹捐感消裹失；3.食欲蜻改善唉，營(yíng)胞養(yǎng)攝也入增踢加4.心律逝變化焦被及貼時(shí)發(fā)打現(xiàn)和側(cè)處理(四眼)護(hù)理秤措施1．控銀制病喬因，護(hù)攝入報(bào)足夠尾營(yíng)養(yǎng)挽如止點(diǎn)吐止霞瀉，橡防止就鉀的吹繼續(xù)寨丟失丹。在虛病情見(jiàn)允許登時(shí)，復(fù)盡早兼恢復(fù)茄病人船飲食膜。鼓書(shū)勵(lì)進(jìn)拼食含恐鉀高惹的食慰物，團(tuán)增加攻營(yíng)養(yǎng)崗。2．防要止并道發(fā)癥職加強(qiáng)甜陪護(hù)嘗，保技證活飽動(dòng)安兼全，固避免飄意外創(chuàng)損傷燭。嚴(yán)凱密觀努察呼深吸、總脈搏扁、血開(kāi)壓、浴尿量害，及論時(shí)作由血清剩鉀測(cè)竄定和搞心電各圖檢軍查，園尤其穩(wěn)應(yīng)注捎意循期環(huán)功棕能衰迎竭或明心律農(nóng)不齊跪的發(fā)暴生。3．及歇時(shí)補(bǔ)繪鉀好以嶄口服垂鉀鹽僑最安弱全，種常選問(wèn)用10％氯講化鉀帳溶液砌，每遲次口之服10ml肥，每日3次。藝不能趟口服孕者可撫經(jīng)靜獨(dú)脈滴嗽注，身為防薄止高璃鉀血博癥的泡危險(xiǎn)城，靜尊脈補(bǔ)竄鉀務(wù)汽必注添意以蛇下4點(diǎn)(1職)尿量電正常貓：每蜂小時(shí)辱尿量爸在30ml以上鐘，方壩可補(bǔ)孤鉀。(2獲)濃度訴不高必：靜蝦脈滴處注的株液體憲中，砍鉀鹽絮濃度新不可淺超過(guò)0.筆3％(3產(chǎn))滴速數(shù)勿快捕：成吼人靜徑脈滴繞注速賴(lài)度不洲要超遵過(guò)60滴／膨分鐘采。(4發(fā))總量文限制尺：每蓄天可瓦補(bǔ)生年理需絲式要量勤氯化忘鉀2～乘3g；嚴(yán)重雖缺鉀嗓者(血鉀撓多在3mm幟ol腥／L以下)，每脊日補(bǔ)洗氯化費(fèi)鉀總堤量不略宜超赤過(guò)6～旬8g（五俯）護(hù)艦理評(píng)槐價(jià)1.病人信是否貍安全視無(wú)意裁外發(fā)飽生。2.血鉀妙濃度償是否顆恢復(fù)哀正常震，腹椒脹、當(dāng)便秘?fù)舻劝Y蝦狀是狡否改懇善。3.病人柜食欲駐有否分改善趴，是顆否能窩選擇大含鉀訓(xùn)高的順食物蘆。4.生命爛體征郵是否況正常挖，有組無(wú)并球發(fā)癥懂發(fā)生銀。二、盼高鉀嗓血癥優(yōu)病人揪的護(hù)病理血清扛鉀離蝦子濃及度超求過(guò)5．扭5mm嗽ol羅／L為高綠鉀血揉癥(一攏)護(hù)理宏評(píng)估1．致我病因要素：①鉀攝粘入過(guò)漫多②鉀排秤出減匯少③鉀體利內(nèi)轉(zhuǎn)鼻移④酸中碧毒2．身承心狀脂況①手足識(shí)麻木尖，肌雅肉無(wú)楚力，義感覺(jué)溉異常過(guò)，腱晝反射齊消失②多有坦神志待淡漠林或恍冷惚③血鉀粗過(guò)高旋的刺嶄激作觸用使恩微循礎(chǔ)環(huán)血衫管收簽縮，竭皮膚種蒼白峰、發(fā)竭冷、嘉低血捆壓④心率諒緩慢法和心容律不爬齊，即甚至蹤蝶發(fā)生旅舒張主期心隱臟驟壩停3．輔塞助檢告查①血清將鉀高刃于5．肢5mm歪ol忌/L廁。②心電銜圖可暈見(jiàn)T波高徐而尖梯，QR遵S波群鈔增寬，QT間期圈延長(zhǎng)暑，PR間期度延長(zhǎng)脆。（二粗）護(hù)盼理診丑斷與顛醫(yī)護(hù)救合作繞性問(wèn)少題1．活馳動(dòng)無(wú)但耐力2．潛啦在并比發(fā)癥（三私）護(hù)鏡理目癢標(biāo)1.血清憤鉀濃除度恢繼復(fù)正劈燕常，丈病人酬日常莊自理藍(lán)活動(dòng)惡得到緒保障脈，無(wú)腎意外泳發(fā)生呀。2.病人揪出現(xiàn)遣心搏峰異常田時(shí)能蹤蝶被及稿時(shí)發(fā)禾現(xiàn)和踐處理石。（四豎）護(hù)曉理措魄施1．降捕低血拋清鉀洋濃度(1如)禁鉀靈：停巷用一桶切含高鉀藥悅物、握食物(2門(mén))轉(zhuǎn)鉀蒙：將蹈鉀轉(zhuǎn)酸人細(xì)嘆胞內(nèi)卵，常祝用方藥法有卸：①促糖疲原合百成：②促蛋忙白質(zhì)弱合成華：③堿化薯細(xì)胞潔外液水：(3漆)排鉀趣：①應(yīng)用太陽(yáng)離繳子交依換樹(shù)額脂口既服或漁灌腸叔，可著從消輩化道向攜出倚大量況鉀離縮慧子。②最有悅效的毛方法事是透榜析療束法2蘆.對(duì)抗圾心律互失常發(fā)生鄭心律旗失常其時(shí)，績(jī)用10％葡偉萄糖津酸鈣幣或5％氯笨化鈣10已～2腳0ml加等術(shù)量5％葡捷萄糖倦液稀襯釋后索緩慢幸靜脈虛注射努，鈣裁可以廳對(duì)抗啊鉀離露子對(duì)督心肌腐的毒憂性作欠用。3.健康株教育預(yù)防違有高默危因躍素的竄人發(fā)譜展為商高血遺鉀。(五場(chǎng))護(hù)理礙評(píng)價(jià)1.血鉀顏濃度部是否盞恢復(fù)開(kāi)正常壁，病瓶人自患理能蛇力是財(cái)否增滾強(qiáng)，量安全桐無(wú)意健外。2.并發(fā)鍬癥是弦否被暈及時(shí)寸發(fā)現(xiàn)屋和處漲理第4節(jié)翻酸倆堿平另衡失失調(diào)的撕護(hù)理體內(nèi)剃新陳亡代謝豎不斷苗產(chǎn)生拿酸性協(xié)和堿柿性物端質(zhì)，宇但當(dāng)賠機(jī)體右內(nèi)的凈酸、執(zhí)堿過(guò)獵多超奮過(guò)了請(qǐng)調(diào)節(jié)況能力碌或調(diào)古節(jié)功彼能障逼礙時(shí)咸，即廚發(fā)生逢酸堿釀平衡猶紊亂議。當(dāng)賢血pH低于7.奴35時(shí)為抓酸中擋毒，轟血pH高于7.便45時(shí)為爆堿中姿毒。一、籮代謝鄭性酸幣中毒紡病人現(xiàn)的護(hù)州理代謝著性酸霸中毒鴨是由傘于體乘內(nèi)原祖發(fā)性[HC奔O3－]原發(fā)佳性減宅少所甜致，四是臨般床上繁最常笨見(jiàn)的暫酸堿欣失衡基類(lèi)型驢。（一吐）護(hù)趴理評(píng)澇估1．致翠病因凱素(1騰)酸性可物質(zhì)撞產(chǎn)生謠過(guò)多(2絕)酸性粒物質(zhì)唉排出白減少(3品)堿性眉物質(zhì)奏丟失衡過(guò)多2．身篩心狀泥況(1餃)呼吸歷代償即的表聯(lián)現(xiàn)：癥呼吸緣瑞加深行加快婦，有隨時(shí)呼渴氣中板帶有眾爛蘋(píng)塵果氣旁味（布酮味圓），農(nóng)是代辨謝性校酸中訊毒病恒人最奔突出霸的表蛛現(xiàn)(2嗓)心血膝管系嫩統(tǒng)表異現(xiàn)：竟多表犧現(xiàn)為遮面部防潮紅其，口浮唇櫻火紅色躬，心姓率增墓快，畝心律墨失常當(dāng)、心塔音低揀弱、辭血壓林下降(3霧)中樞杰神經(jīng)黃系統(tǒng)月表現(xiàn)訴：酸債中毒萬(wàn)抑制體腦細(xì)期胞代苗謝活微動(dòng)，答病人致可有刺疲乏途、頭毫昏、慎嗜睡項(xiàng)等表何現(xiàn)，拾嚴(yán)重遲者神棚志不孟清或索昏迷3.輔助程檢查溫血pH低于7.抓35，血[HC稈O3－]濃度誼降低救，其子他如CO2CP捆、B桑E值亦怨低于驚正常播。因表呼吸黑的代裙償，PC落O2略下割降。背尿呈炮強(qiáng)酸捏性。（二北）護(hù)囑理診方斷與癢醫(yī)護(hù)徒合作鹽性問(wèn)班題1.心輸述出量誕減少2.有受抓傷的糧危險(xiǎn)3．體雅液不港足4.潛在亞并發(fā)望癥掏（三維）護(hù)惰理目攀標(biāo)潤(rùn)恢委復(fù)正砍常的酷體液譽(yù)容積貍及循奴環(huán)功衛(wèi)能叮。脊病人性安全爸的需防要得荷到滿臘足，揮無(wú)意裙外傷攻害發(fā)偷生。猶病綠人的夕脫水域表現(xiàn)外減輕館或消毅失。算高氏鉀血盡癥被黨及時(shí)瓦發(fā)現(xiàn)閣和處危理。（四某）護(hù)澤理措將施l.監(jiān)測(cè)飯病情笛定時(shí)束評(píng)估蚊并記遵錄病休人的比生命筆體征謠、出蛋入量校、意得識(shí)變喇化等企，及兵時(shí)作酒血?dú)鈩欧治龈鸺把锴咫姙a解質(zhì)賄等的置測(cè)定2.采取煉安全搜措施鍋，避扎免受歌傷3.消除伯或控乎制導(dǎo)熱致代徑謝性媽酸中賺毒的毫危險(xiǎn)饑因素4究.及時(shí)勉補(bǔ)液5.對(duì)病誤情較泉重者飲須遵蠻醫(yī)囑舌及時(shí)碌補(bǔ)給織堿性氣溶液躺，常償用的壘是5％碳別酸氫寬鈉和巖乳酸擾鈉溶桑液（五咐）護(hù)般理評(píng)副價(jià)酸中悟毒癥可狀是砍否減冰輕或蹄消失腎，血扔氣分筑析各瘋項(xiàng)指瘦標(biāo)是貪否恢也復(fù)正興常。病人模是否度安全夕無(wú)意識(shí)外。病人盒的脫所水表盛現(xiàn)是它否減灶輕或炎消失領(lǐng)。并發(fā)妙癥是偵否被粥及時(shí)尖發(fā)現(xiàn)匙和處裙理。二、昂代謝眠性堿覆中毒戚病人晉的護(hù)新理代謝搭性堿全中毒祥是因董體內(nèi)[HC增O3－]原發(fā)末性增煌多所唉致。（一家）護(hù)魄理評(píng)羅估1．致袖病因毫素(1簡(jiǎn))酸性口物質(zhì)傻喪失慌過(guò)多(2調(diào))堿性動(dòng)物質(zhì)銀攝入姑過(guò)多(3圾)低鉀顛血癥2．身咳心狀悔況代謝勺性堿腎中毒漁缺乏啟特異箏性的粗臨床潤(rùn)表現(xiàn)劃，病忽人呼糾吸淺膜而慢位；伴鋼有低刃鉀血留癥，譜表現(xiàn)期為心千律失堤常等柏；由科于堿叮中毒葉使血散離子裳化鈣(Ca2+)減少姜，出到現(xiàn)手升足抽勸搐、嗓麻木媽、困琴痛，喬腱反再射亢價(jià)進(jìn)；著腦細(xì)螺胞代遠(yuǎn)謝活朗動(dòng)障易礙，立可有政頭昏俗、嗜遵睡、疊譫妄杠或昏自迷等逆表現(xiàn)俱。3．輔甩助檢參查績(jī)血pH和[HC陵O3－]增高蒜，CO2CP及BE值亦塵增大洪。因順呼吸奸抑制童而代避償性PC傳O2稍上逐升。恥血[K+]可下難降，戴尿呈媽堿性龍；但油缺鉀軍性堿懼中毒越時(shí)因示腎H+一Na+交換作占優(yōu)袍勢(shì)，胖可出琴現(xiàn)反僚常性淹酸性壩尿。（二橡）護(hù)挽理診異斷與船醫(yī)護(hù)變合作紙性問(wèn)芒題1．有亮受傷智的危廢險(xiǎn)2．不彈舒適搞的改轟變3．潛拿在并亡發(fā)癥放低鉀研血癥(三著)護(hù)理荷目標(biāo)維持渠正常柱的體辭液失皺衡，鼓無(wú)意會(huì)外傷今害發(fā)噴生。手足襲抽搐足緩解所，舒邪適感協(xié)改善方。低鉀飲血癥癥被及復(fù)時(shí)發(fā)壤現(xiàn)和洗處理冬。（四吸）護(hù)撿理措奮施1．仔挽細(xì)觀瘦察神省經(jīng)及勢(shì)精神昌方面筐的異臺(tái)常表墊現(xiàn)，坡記錄枯出入樸量，刊監(jiān)測(cè)剛血?dú)鈷伔治鲐M及血訊清電左解質(zhì)投濃度擔(dān)改變隱。2．配凡合醫(yī)逝療方詞案，魯積極殊控制續(xù)致病區(qū)危險(xiǎn)盒因素肌。3．遵聯(lián)醫(yī)囑勻及時(shí)虧采取虛糾正蹈堿中捉毒的貨措施新。對(duì)殿病情混較輕估的病字人，夫一般并補(bǔ)0.斥9％氯備化鈉則溶液掏和適外量氯深化鉀吵后，亭病情悲多可穩(wěn)改善牛。對(duì)病運(yùn)情較渡重的栽病人粥，遵甚醫(yī)囑魂給口往服氯叉化銨1～琴2g，每日3次。起不能尿口服美者可碑給0.犁1mo分l/宮L(羽0.脹1M置)的稀季鹽酸繡溶液爺緩慢勢(shì)靜脈健滴注4．有枕手足輸抽搐映者，挺遵醫(yī)敞囑給10％葡場(chǎng)萄糖燦酸鈣20ml靜脈管緩注店。（五賣(mài)）護(hù)亂理評(píng)獻(xiàn)價(jià)病人允體液幸平衡拔是否眾恢復(fù)菜正常醋，是就否安缸全無(wú)叔意外睡。病人蟲(chóng)舒適攀感是繼否改毅善。并發(fā)億癥是窯否被嬌及時(shí)徒發(fā)現(xiàn)享和處咸理。三、童呼吸區(qū)性酸掉中毒觸病人究的護(hù)價(jià)理呼吸資性酸撈中毒帖是指扔肺通怒氣和撓換氣目功能傾障礙呢，導(dǎo)純致體陸內(nèi)CO2潴留猾，動(dòng)盜脈血Pa福CO2增高件而引莖起的波高碳霞酸血立癥。護(hù)理經(jīng)評(píng)估婦：致豈病因攏素多錫是呼返吸道及梗阻赤、胸鏈部損遼傷及愛(ài)嚴(yán)重擦氣胸爺、全腔麻過(guò)峰深、袖鎮(zhèn)靜炎劑過(guò)駁量、為肺不桶張及清肺炎瓶等。缸主要叛表現(xiàn)暢有呼乒吸困繪難、題胸悶脾、氣冶促、涂紫紺絕、乏秧力、架頭痛羽，甚亮至譫勺妄或衛(wèi)昏迷炸。輔售助檢儀查見(jiàn)好血pH降低子，血PC運(yùn)O2增高爺，因備腎代核償作兇用使賭血CO2CP略增悟高。護(hù)理茶診斷馬與醫(yī)組護(hù)合鐵作性撿問(wèn)題紗：①低效棕性呼扣吸狀螺態(tài)：客與大烈量CO2潴留味有關(guān)規(guī)。②有受蜓傷的熊危險(xiǎn)氏：與浩中樞鏟神經(jīng)昂系統(tǒng)蜂受抑廟制所鐮致意鹽識(shí)程套度減拔低有半關(guān)。護(hù)理政目標(biāo)粘：①病人狠呼吸監(jiān)困難法改善率，缺澤氧狀貴況減陵輕；②無(wú)意厭外傷熱害發(fā)冷生。護(hù)理敘措施無(wú)：①控制秩致病瓣因素預(yù)；②改善漠肺通麥氣、池?fù)Q氣疾功能笑，如聽(tīng)吸氧奏、鼓閘勵(lì)深帽呼吸儀、促曾進(jìn)咳筍痰，睡必要西時(shí)可柱行氣伏管切睜開(kāi)、項(xiàng)使用泡呼吸胡機(jī)輔涂助呼沒(méi)吸等邀；③對(duì)意勞識(shí)障研礙者事，采純?nèi)”Ｓ∽o(hù)措尋施，申防止蠟意外神發(fā)生箭。四、壩呼吸絮性堿同中毒債病人伙的護(hù)醉理呼吸體性堿邀中毒沒(méi)是因許肺換燃?xì)膺^(guò)偽度，急體內(nèi)CO2排氣斬過(guò)多日，動(dòng)叮脈血Pa齡CO2下降俯所致袋的低蘭碳酸圍血癥纖。護(hù)理拳評(píng)估夕：致灑病因計(jì)素多穿見(jiàn)于療癔病闖、高抬熱、虛中樞蹤蝶神經(jīng)扇系統(tǒng)幫疾病購(gòu)、顱植腦損裕傷、咸使用籍呼吸傾機(jī)不圈當(dāng)?shù)日n。主句要表宜現(xiàn)有冬心率擇增快重，手漲足和屠口周撒麻木必及針虹刺感碎，肌害肉震柳顫，皇手足歌抽搐交，部代分病宰人可絨有呼膛吸急開(kāi)促的春表現(xiàn)驅(qū)。尚場(chǎng)可發(fā)遇生頭蜜昏、漸暈厥迅、表蜓情淡胸漠或寸意識(shí)藥障礙窄。輔損助檢安查見(jiàn)桿血pH升高娃，血PC蒸O2下降田，CO2CP代償打性略田降低句。護(hù)理鐵診斷布與醫(yī)系護(hù)合塵作性培問(wèn)題篩：①低效披性呼迎吸狀誰(shuí)態(tài)：彈與過(guò)綿度換乘氣有增關(guān)。②有受還傷的旅危險(xiǎn)程：與占中樞捆神經(jīng)澇系統(tǒng)柱異常呆及神本經(jīng)肌死肉應(yīng)漁激性士增加啞有關(guān)僚。護(hù)理睡目標(biāo)筑：①病人甩呼吸爛型態(tài)鼠恢復(fù)猛正常仙；②無(wú)意先外傷種害發(fā)竄生。護(hù)理金措施炊：控嚴(yán)制致組病因勺素，套必要淘時(shí)用拖紙筒歸罩住乘口鼻圍以增夕加CO2的吸舟人量沾，或各讓病綠人吸叼入含5％CO2的氧貴氣。叉手足億抽搐解者可定給10％葡騎萄糖鳥(niǎo)酸鈣阻緩慢鏡靜脈煌注射斥，加茅強(qiáng)陪仙護(hù)，販防止棗意外哥發(fā)生蚊。小結(jié)洋：機(jī)體襯細(xì)胞慶正常難的新漂陳代稅謝要叔求體叮液的眉相對(duì)搞平衡擔(dān)。一喜旦因翻創(chuàng)傷嚼、感招染、寄手術(shù)電等因膏素的近影響懷，使或體液呢的質(zhì)草與量豪發(fā)生鐮變化尼，即等可導(dǎo)拋致體你液平扮衡的松失調(diào)睛，嚴(yán)鉗重時(shí)扶可危林及生給命。分水、塵電解抗質(zhì)和私酸堿繭失衡凳是外艱科常序見(jiàn)且些復(fù)雜琴的臨睡床綜金合征昏，維冷持其境平衡兔的基蜘本治丹療措抖施是淚解除摩病因呆、補(bǔ)堆充循童環(huán)血蠢量和厭電解焦質(zhì)以杯及糾音正酸掙堿平血衡失椒調(diào)等請(qǐng)。護(hù)琴士應(yīng)晚熟悉滴和掌銀握體川液平溉衡的享理論鮮知識(shí)創(chuàng)以及桂與臨蘆床相勵(lì)關(guān)的紹各種童檢驗(yàn)激數(shù)據(jù)阿，在撒具體播病例勇的治繁療過(guò)穩(wěn)程中轎，通喘過(guò)細(xì)柳致觀忽察病兵情的拖動(dòng)態(tài)芒變化印，做隆出初謹(jǐn)步的晃護(hù)理付診斷笛并進(jìn)徐行相捉應(yīng)的嘴護(hù)理能，防暮止體找液失然衡的趴惡化噴，及宵時(shí)準(zhǔn)枯確地原調(diào)節(jié)素用藥忌種類(lèi)游、劑比量、逝藥物修輸入錢(qián)順序量和輸章入速肌度。目標(biāo)超檢測(cè)填空改題1.細(xì)胞游外液竹中的億主要炸陽(yáng)離懸子是，主母要陰艱離子愚是和；細(xì)造胞內(nèi)音液中覺(jué)的主踩要陽(yáng)注離子怨為，主訓(xùn)要陰筍離子柿為和。2.成人腐男子襲的體攜液量加約為干體重磁的％。貌其中％分徐布在心細(xì)胞哲內(nèi)，％分竊布在功細(xì)胞腦外。3.丟失睬鈉大框于丟車(chē)失水遭的脫鉗水是滲性邪脫水?dāng)y，此嘗時(shí)血護(hù)鈉正常牛。外圈科最寶常見(jiàn)添的脫脈水是性脫鏡水。4.人的寶血鉀液正常針值為mm母ol/L嘩,每天愛(ài)需要摟量約管為克。5.低鉀臨血癥臣的最私早表峰現(xiàn)是。單項(xiàng)鼻選擇訴題1.正常鹽人每真日無(wú)染形失勁水量潑為太Ａ.2悔00mlＢ.嫩85婆0mlＣ.知40追0mlＤ.差10校00mlＥ.違12摟00ml2.張女愁士，合因急腳性腹稀瀉出骨現(xiàn)口今渴，猜尿少醫(yī)，血遷壓偏希低，按應(yīng)首跌先輸棟入的釘液體巨是Ａ.5％葡疤萄糖妖溶液厘Ｂ.1傭0％葡岔萄糖計(jì)溶液Ｃ.5％葡炊萄糖蹤蝶鹽水Ｄ.低分燭子右撓旋糖獎(jiǎng)酐尿Ｅ.5％碳塌酸氫到鈉溶蛛液3.高滲扭性脫授水早純期的私主要參表現(xiàn)甩Ａ.尿量紡減少腰Ｂ.血壓仆下降襖Ｃ.口渴遠(yuǎn)Ｄ.神志遇淡漠Ｅ.煩躁4.低鉀腿與高青鉀血袋癥相己同的葛癥狀理是恥Ａ.心動(dòng)漢過(guò)速吧Ｂ.乏力背、軟此癱煩Ｃ.舒張彩期停垂搏Ｄ.腹脹雞、嘔果吐僑Ｅ.心電漫圖T波低展平5.低血宮鉀癥恒時(shí)，刺不會(huì)落出現(xiàn)墳下列假哪一充項(xiàng)癥揭狀純Ａ.肌肉羨軟弱抵乏力螞、腱挨反射求減弱州或消櫻失Ｂ.腹脹渾、惡滴心、霜嘔吐架Ｃ.神志曠淡漠登或嗜輕睡Ｄ.心動(dòng)邊過(guò)緩估Ｅ.心律慢不齊售，血炒壓下災(zāi)降6.脫水率病人帶補(bǔ)液悲的第惑一天泰，對(duì)乞已喪蕩失量島的補(bǔ)儉充應(yīng)錄是乖Ａ.先補(bǔ)伶充1/