臂叢神經(jīng)損傷的診斷

關于臂叢神經(jīng)損傷的診斷第1頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月－－－－《韋加林手外科學手術圖譜》臂叢神經(jīng)－－功能解剖第2頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支所組成。由C5與C6組成上干，C7獨立形成中干，C8、T1組成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均長度為1cm。由上干與中干前股組成外側束，下干前股組成內(nèi)側束，3個干的后股組成后側束，束的平均長度為3cm。各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側束分為肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)外側根，后束分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)，內(nèi)側束分為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側根。正中神經(jīng)內(nèi)外側兩個根分別行走在腋動脈內(nèi)外側2-3cm后，在腋動脈前方組成正中神經(jīng)主干。第3頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月通過遺傳學上相關的研究，認為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中變異。臂叢的變異－－BrainPathol.1999Apr;9(2):327-41第4頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月頸5神經(jīng)根肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛背神經(jīng)肩胛肌、菱形肌橈神經(jīng)肱橈肌、肱三頭肌外側頭正中神經(jīng)旋前圓肌臂叢神經(jīng)根的功能支配第5頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月三頭肌長頭、旋后肌、橈側腕伸長肌頸6神經(jīng)根腋神經(jīng)小圓肌、三角肌橈側腕屈肌橈神經(jīng)正中神經(jīng)胸前外側神經(jīng)胸大肌鎖骨頭第6頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月頸7神經(jīng)根肌皮神經(jīng)肱肌正中神經(jīng)尺側腕屈肌胸長神經(jīng)（C5～C7合成）前鋸肌胸背神經(jīng)背闊肌第7頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月橈神經(jīng)胸前內(nèi)側神經(jīng)胸大肌胸肋部尺神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側頭、尺側腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇展長肌指深屈肌頸8神經(jīng)根第8頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月胸1神經(jīng)根正中神經(jīng)掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經(jīng)示、小指伸肌臂及前臂內(nèi)側皮神經(jīng)第9頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制：高速運動中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時間較長尚可累及中干，嚴重時，可累及整個臂叢神經(jīng)。第10頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴重或持續(xù)時間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當上臂在身體側方，暴力持續(xù)向下牽引時，肢體又同時內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當上臂外展90度，再外旋時肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。第11頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月?總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機會減少，一旦暴力嚴重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結構拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重損傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。第12頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷病理分類Seddon（1943年）提出的三種類型：1、神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復。目前神經(jīng)損傷病理分類及分度，仍按照：－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)第13頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。3、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為瘢痕組織分隔，需通過手術縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復功能或功能恢復不完全。－－NeurosurgFocus.2004May15;16(5):E1第14頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月Sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時性損傷而暫時性神經(jīng)傳導功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結構仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對電刺激的反應正?；蛏詼p慢。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復。第15頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結構仍保持完整，損傷的軸突遠段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運動肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復，預后良好，其恢復時間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運動末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠段生長。第16頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復，但恢復常不完全。第17頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細胞浸潤，結締組織的增生最后變成以結締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細胞（Schwanncell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴重，再生軸突的數(shù)量相應的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進入束的間隙，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結果只有很少的軸突能達到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運動肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對該度損傷的神經(jīng)需要進行手術，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復。第18頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結果是損傷神經(jīng)所支配的運動肌，感覺和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過手術修復。第19頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷部位的組織改變臨床意義：在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長，一種是神經(jīng)軸突----即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長，另一種是神經(jīng)軸突周圍的神經(jīng)間質(zhì)細胞結締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。根據(jù)兩者生長速度有三種情況：軸質(zhì)流生長＞神經(jīng)結締組織生長，神經(jīng)再生良好。軸質(zhì)流生長＝神經(jīng)結締組織生長，神經(jīng)再生一般。軸質(zhì)流生長＜神經(jīng)結締組織生長，神經(jīng)再生不良。第20頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床的任務：（1）促進神經(jīng)軸質(zhì)流生長（各種藥物應用促進神經(jīng)細胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時期手術）。（2）抑制神經(jīng)結締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應減少到最低限度。2、將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結締組織生長減慢。3、應用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結締組織的長入。4、應用顯微外科縫合技術。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。第21頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克臂叢神經(jīng)傳導功能失調(diào)臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)斷裂傷臂叢神經(jīng)根性撕脫傷臂叢神經(jīng)損傷的病理類型：第22頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷第23頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷的診斷首先，神經(jīng)和肌肉功能檢查應注意：1、周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應盡力搶救患者的生命和保存肢體。2、向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。3、患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。4、檢查時既要有重點，又要全面，并應有步驟的進行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結果。第24頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月5、了解癥狀的進展，受傷時，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。6、檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關系。7、檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。8、檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標記。9、檢查運動障礙情況的范圍和程度，包括關節(jié)運動，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個關節(jié)運動的檢查，應作重復動作，或與健側相比。第25頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月一、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。1、皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細膩。2、患肢下垂時膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。3、皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。第26頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月4、皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：（1）用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感。（2）強光（100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細小的汗點，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。第27頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月5、指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。（3）茚三酮（ninhydrin）試驗：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結合形成藍紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙在酒精燈火焰上烘干。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。

第28頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月二、感覺障礙檢查檢查結果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。1、感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側，再刺傷肢，自遠端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標明，然后繪于圖紙上。2、觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時囑患者閉上眼睛，用真假動作加以考驗。3、溫度覺用盛滿冷（5-10℃），熱（40-45℃

）水的兩只試管試驗。檢查者，應不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。4、實物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗物地形狀，大小，硬軟，粗細，厚薄等。第29頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月5、兩點辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個鈍頭檢查已恢復痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復程度。主要測試各指末節(jié)掌側（指腹）皮膚的兩點辨別覺?；颊唛]眼，迅速說出是否有兩點，然后加大或縮小兩點間的距離，直至能正確回答最短距離為止。上述為靜止兩點辨別覺。利用兩點由近端向遠端移動進行檢測的方法稱運動兩點辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結果須與健側對比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。6、拾物試驗檢查手的感覺和運動功能?；颊唛]眼捏取螺絲或針線?；蛘咧币曄伦侥闷で虻?。第30頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月7、感覺功能評定標準：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關節(jié)定位覺）S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺。S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象。S3：痛覺恢復，過敏消失。S4：兩點辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復至10mm以內(nèi)為佳；15mm以內(nèi)為良；〉15mm為差。8、還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配第31頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月三、神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時，若在神經(jīng)分布區(qū)遠端有麻電或蟻走感，即稱此試驗陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠端向近端進行，或從近端向遠端進行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進行估計發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠段移動，表示神經(jīng)再生遇到障礙。第32頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。此試驗有相當?shù)膮⒖純r值，但非絕對可靠，應參考其他檢查結果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。第33頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月四、關節(jié)運動和肌肉功能檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關節(jié)能夠運動，主要靠正常的骨與關節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個關節(jié)運動的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。第34頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月1、肌肉功能以肌力表示肌力一般分為六級：0級肌肉完全麻痹。1級肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關節(jié)運動。2級在無地心引力條件下，可使關節(jié)運動。3級在有地心引力條件下，可使關節(jié)運動。4級關節(jié)運動時能對抗阻力。5級肌力正常。第35頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、神經(jīng)功能情況檢查關節(jié)的同時，并對其主要肌肉功能作出估價，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角肌；腋神經(jīng)、C5-6。（2）肩上舉：岡上??；肩胛上神經(jīng)，C5。第36頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊??；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。胸大肌功能檢查法大圓肌和背闊肌功能檢查第37頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）肩后伸：三角?。ê蟛糠郑灰干窠?jīng)，C5-7。（6）聳肩：斜方?。桓鄙窠?jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。（4）肩前屈：三角?。ㄇ安糠郑灰干窠?jīng)，C5-7。第38頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓??；肩胛下神經(jīng)，C5-7。（8）上臂外旋：岡下??；肩胛上神經(jīng)，C5-6。正常上臂內(nèi)旋功能上臂內(nèi)旋檢查第39頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（9）前鋸肌：胸長神經(jīng)，C5-7。（10）菱形?。杭珉伪成窠?jīng)，C4-5。第40頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（11）肘屈：肱二頭肌，肱??；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘伸：肱三頭?。粯锷窠?jīng)，C7-8，T1。第41頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方肌；正中神經(jīng)，C6-8。（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后??；肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。第42頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（15）腕背伸：橈側腕長伸肌，橈側腕短伸肌，尺側伸腕??；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（16）腕掌屈：橈側腕屈肌，掌長肌，尺側腕屈肌；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。第43頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（17）拇內(nèi)收：拇收?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收：第一背側骨間?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。第44頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（19）拇指橈側外展：拇長展肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸7-頸8。（20）拇指掌側外展：拇短展肌；正中神經(jīng)，頸8，胸1。第45頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（21）拇指對掌：拇指對掌肌，拇長屈肌，拇短展?。徽猩窠?jīng)，頸8，胸1。（22）小指對掌：小指對掌?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。第46頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（23）拇指指關節(jié)屈：拇長屈??；頸8，胸1。（24）拇指指關節(jié)伸：拇長伸肌；橈神經(jīng)，頸6-頸8，胸1。第47頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（25）拇指掌指關節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈??；正中神經(jīng)，頸7-頸8，胸1。（26）拇指掌指關節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸?。粯锷窠?jīng)，頸７－頸８。第48頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（27）手指遠指關節(jié)屈：指深屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（28）手指遠指關節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。第49頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（29）手指近指關節(jié)屈：指淺屈??；正中神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（30）手指近指關節(jié)伸：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸８，胸１。第50頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（31）手指掌指關節(jié)屈：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（32）手指掌指關節(jié)伸：指總伸肌；橈神經(jīng)，頸７－頸８。第51頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（33）手指內(nèi)收：骨間掌側肌；尺伸肌，頸８，胸１。（34）手指外展：骨間背側??；尺伸肌，頸８，胸１。第52頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月３、肌肉萎縮檢查：必須與健側對比，萎縮程度分為４級：+略有萎縮。++肌萎縮達1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+++肌萎縮達1/2左右，肌肉主要功能喪失者。++++肌萎縮極為嚴重，如皮包骨頭。第53頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月五、腱反射和皮膚反射肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價值，但對鑒別診斷非常重要。第54頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的腱反射及檢查方法如下：1、肱二頭肌反射檢查方法：患肢肘關節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。2、肱三頭肌反射檢查方法：檢查者立于患者一側，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。第55頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月3、橈反射檢查方法：患肢肘關節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。第56頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月4、肩肱肌腱反射檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側，若上臂有內(nèi)收動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。5、肩胛部皮膚反射檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。第57頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月6、手掌皮膚反射檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。第58頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月六、神經(jīng)損傷的診斷要點1、有無神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對每一例四肢損傷的患者都應提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運動，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時，存在運動，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應考慮存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。第59頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、神經(jīng)損傷的定位診斷一旦肢體損傷中同時存在運動，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應判斷是什么神經(jīng)損傷，應詳細的作功能檢查，根據(jù)運動及感覺喪失情況進行定位診斷。3、神經(jīng)損傷的定性診斷應根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結果，進行綜合判斷。第60頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月4、神經(jīng)損傷程度與變化的動態(tài)觀察有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結論，但對神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結論，應進行動態(tài)觀察。即每隔一個月左右進行體征及肌電檢查地結果比較，才能做出正確的診斷。第61頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對患肢每個關節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進行下述綜合分析。臂叢神經(jīng)損傷的診斷：（癥狀和體征）同樣也嚴格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則??！此外還可以使用電生理診斷。第62頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月1、有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況之一，應考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關節(jié)或肘關節(jié)功能障礙（被動活動正常）3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。第63頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、確定臂叢損傷的部位1）目的：便于手術切口及進路的選擇。2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。第64頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月當胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側束起始部發(fā)出的胸前外側神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應在外側束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。第65頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月當胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應在內(nèi)側束以下（即鎖骨下部）。第66頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月當背闊肌正常存在（檢查方法：肩關節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應在后側束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。第67頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷

在術前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進行組合診斷。第68頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）臂叢神經(jīng)根損傷從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。第69頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床主要表現(xiàn)：肩關節(jié)不能外展與上舉，肘關節(jié)不能屈曲而能伸，腕關節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側感覺完全正常，檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常。1、上臂叢神經(jīng)損傷第70頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。第71頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、下臂叢神經(jīng)根損傷

臨床表現(xiàn)：手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩，肘，腕關節(jié)活動尚好，患側常出現(xiàn)Horner征。檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側外展。前臂及手部尺側皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側皮膚感覺亦可能缺失。第72頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C７神經(jīng)根同時斷傷，這時的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側擴大。第73頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月1、臂叢神經(jīng)上干損傷

C５，C６神經(jīng)聯(lián)合構成臂叢神經(jīng)上干。當上干受傷時，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。（二）臂叢神經(jīng)干損傷第74頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、臂叢神經(jīng)中干損傷臂叢神經(jīng)中干由C７神經(jīng)單獨構成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。第75頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月3、臂叢神經(jīng)下干損傷

C８神經(jīng)與T１神經(jīng)聯(lián)合構成下干，當其受傷時，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側根，臂內(nèi)側皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。第76頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷第77頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側皮膚感覺由臂內(nèi)側皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關節(jié)常因關節(jié)囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關節(jié)與指關節(jié)嚴重。第78頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腋神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關節(jié)外展受限單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）第79頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、肌皮神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關節(jié)屈曲受限單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。第80頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月3、橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。第81頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月4、正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側束。第82頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月5、尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：尺側腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關節(jié)伸直受限，手精細功能受限，第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。第83頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）臂叢神經(jīng)根部損傷時節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分斷傷與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進行手術治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結構處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術修復的可能，因此，一旦診斷確定，應爭取及早進行神經(jīng)移位術，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。第84頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷的治療原則（一）早期正確診斷掌握“黃金時機”神經(jīng)損傷后其再生能力與修復時間關系十分密切，傷后1～3月內(nèi)是神經(jīng)修復“黃金時期”，延誤診斷，預后較差。第85頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，決定治療方案神經(jīng)振蕩：通常保守治療即可痊愈；神經(jīng)軸索斷裂：有自行恢復的可能，但在軸索斷裂之間出現(xiàn)血腫壓迫或纖維組織伸入則難易自行恢復；神經(jīng)斷裂：必須進行手術探察。第86頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）正確掌握手術適應癥急診與早期手術探查：（1）開放性損傷，估計神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復者，應盡早行神經(jīng)探查；（2）閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時間后（一般3個月），無再生的表現(xiàn)，應行手術探察；（3）經(jīng)過保守治療，雖恢復部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個月間隔不再好轉而主要功能無恢復者，應行手術探查；（4）神經(jīng)手術后按神經(jīng)生長速度計算1mm/d，功能未恢復者應重新探察神經(jīng)吻合口；（5）神經(jīng)手術后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。第87頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期手術指征：損傷后1～2年患者再如下情況進行手術：（1）喪失的神經(jīng)主要功能未恢復，或恢復不滿意者，肌肉萎縮明顯者應作功能重建術；（2）神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復，而肌肉無明顯萎縮時，仍科考慮神經(jīng)手術探查；（3）神經(jīng)損傷或修復后，功能恢復不們一而有下屬情況，即使時間超過2年者，亦可手術探查：功能曾有恢復，但進展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關的疼痛者。第88頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）神經(jīng)手術注意事項1、無損傷技術：（1）止血帶的應用（2）手術放大鏡或顯微鏡的應用（3）纖維器械及縫線的應用（4）創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤（5）術區(qū)充分止血2、由正常向病變方向游離3、神經(jīng)吻合口斷端應徹底清除病變組織，吻合斷端無張力，良好的血供第89頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）神經(jīng)損傷的一般治療方法第一、二度病變的神經(jīng)損傷，早期以保守治療為主，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、B6、B12、VitBco，彌可寶等），損傷部位進行理療，患肢進行功能鍛煉應注意：1、感覺喪失的保護；2、疼痛的治療；3、腫脹的防止；4、積極的康復治療。第90頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月手術方式（一）神經(jīng)松解減壓術（最多的！?。┦中g指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈部分性，神經(jīng)功能部分存在或以受壓為主因地神經(jīng)損害。在肌電檢測中以神經(jīng)傳導速度減慢為主要表現(xiàn)。手術時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性存在，無明顯神經(jīng)瘤。術中刺激神經(jīng)病變的近端，以遠端肌肉有收縮反應。第91頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）神經(jīng)縫合術手術指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈完全性，神經(jīng)支配地主要功能喪失。肌電檢查顯示神經(jīng)傳導速度完全消失。術中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性中斷或雖存在但病變部位呈神經(jīng)瘤樣改變。術中電刺激病變近端的神經(jīng)，遠端無任何反應。病變神經(jīng)切除后兩斷端可在無張力條件下縫合或神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑4倍以內(nèi)。第92頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)神經(jīng)移植術手術指征：神經(jīng)損傷呈完全性，臨床肌電檢測表現(xiàn)及手術中發(fā)現(xiàn)均呈完全性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)病變切除后神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑的4倍。（四）神經(jīng)干支劈開術（五）神經(jīng)移位術（六）神經(jīng)植入術第93頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）一般治療對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進行功能鍛煉，防治關節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關節(jié)松弛。觀察時期一般在3個月左右。臂叢神經(jīng)損傷的治療：第94頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月在觀察期間特別注意下列問題處理：

1、感覺喪失的保護對C5-7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，示指感覺存在障礙，對手的精細功能也有一定的影響。C8，T1根性損傷，雖拇，示指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，第4-5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙傷。在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復較困難，因此必須保護失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健手試探接觸物體溫度的習慣，經(jīng)常涂用油脂性護膚霜。第95頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、疼痛的治療雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。臂叢神經(jīng)封閉，頸交感神經(jīng)封閉及手術切除，以及針灸，各類止痛藥物的應用僅短暫緩解疼痛。第96頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月3、腫脹的治療臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能后也失去肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂和關節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮者，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常性進行肌肉被動活動，及改變關節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮（理療或手術方法），是防治肢體腫脹的主要方法。第97頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月4、信心的樹立

大多數(shù)臂叢損傷后，患者一側肢體喪失功能，不僅喪失了勞動，工作，學習的能力，而且日常生活自理也十分困難，這對一個正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，往往喪失了生活的信心。因此，作為一名醫(yī)務工作者應該給這類患者以高度的同情心，在精神上鼓勵她們戰(zhàn)勝病痛的決心；以高度的責任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心；以高度的進取心去解決臂叢損傷后手功能恢復的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。第98頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）手術治療1、手術指征臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術傷及藥物性損傷，應早期探查，手術修復。臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應及早手術，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術探查：保守治療后功能無明顯恢復者；呈跳躍式功能恢復者如肩關節(jié)功能未恢復，而肘關節(jié)功能先恢復者；功能恢復過程中，中斷3個月無任何進展者。產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復者或功能僅部分恢復，即可進行手術探查。第99頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月2、術前準備

除一般術前常規(guī)檢查外，臂叢損傷患者尚應作如下特殊檢查以利手術方法地選擇及并發(fā)癥的防治。X線胸透與胸片了解膈肌活動及抬高情況：膈神經(jīng)是臂叢根性撕脫傷手術治療中最有效的移位神經(jīng)，移位后效果與膈神經(jīng)功能狀態(tài)有直接關系，嚴重臂叢損傷常伴有膈神經(jīng)損傷，因此術前應有正確判斷。并觀察肋骨，肋間隙情況。第100頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能測定：對選擇多組神經(jīng)移位病例術前應了解肺功能狀態(tài)，對選擇手術方式有重要意義，膈神經(jīng)移位后早期均有不同程度的肺功能影響，這些影響雖不產(chǎn)生臨床癥狀，但對肺功能已有損害者，特別需同時進行多根肋間神經(jīng)移位者，更應謹慎。常規(guī)作如下肺功能檢查：呼吸道通氣量（VC），總肺活量（TLC），肺功能殘氣量（FRC），最大呼吸量（MVV）。第101頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月斜方肌功能狀態(tài)的測定：斜方肌由副神經(jīng)支配，副神經(jīng)也是臨床常用的移位神經(jīng)，其功能狀態(tài)可通過如下方法測定：1）聳肩功能：觀察患者聳肩時肩部的抬高水平及斜方肌與肩胛提肌的雙重收縮是否出現(xiàn)皺紋。2）電生理檢查：有否失神經(jīng)電位。第102頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月3、手術方法鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術臂叢探查術第103頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)手術中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：（1）臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應予切除或松解，由于長期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，第104頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月松解徹底程度的判斷，有時可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠端電刺激反應及電活動波進行判斷。因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應在手術放大鏡或手術顯微鏡下進行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。第105頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應將近遠兩個斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應采用多股神經(jīng)移植術，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。第106頁，課件共121頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴重，神經(jīng)斷而無明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對這類病變需進行神經(jīng)移位術，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運動支，肋間神經(jīng)，詳細方法見下