小兒急性中毒與意外傷害

小兒急性中毒柳州市第四人民醫(yī)院莫鈞

某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機(jī)體正常的生理功能，引起暫時(shí)或永久性的病理狀態(tài)或死亡，這一過(guò)程稱為中毒。小兒急性中毒（acutepoisoning）多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期，是兒科急診的常見疾病之一。嬰幼兒時(shí)期常為誤服藥物中毒，而學(xué)齡前期主要為有毒物質(zhì)中毒。小兒的中毒與周圍環(huán)境密切相關(guān)，常為急性中毒。小兒接觸的各個(gè)方面，如食物、環(huán)境中的有毒動(dòng)、植物，工、農(nóng)業(yè)的化學(xué)藥品，醫(yī)療藥物，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等，都可能發(fā)生中毒或意外事故。造成小兒中毒的原因主要是由于年幼無(wú)知，缺乏生活經(jīng)驗(yàn)，不能辨別有毒或無(wú)毒。嬰兒時(shí)期往往拿到東西就放入口中，使接觸毒物的機(jī)會(huì)增多。因此小兒中毒的診斷和急救工作顯得十分重要?！局卸镜耐緩健?/p>

1．經(jīng)消化道吸收中毒為最常見的中毒形式，可高達(dá)90％以上。毒物進(jìn)入消化道后可經(jīng)口腔黏膜、胃、小腸、結(jié)腸和直腸吸收，但小腸是主要吸收部位。常見的原因有食物中毒、藥物誤服、滅鼠或殺蟲劑中毒、有毒動(dòng)、植物中毒、灌腸時(shí)藥物劑量過(guò)量等。2．皮膚接觸中毒小兒皮膚較薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可經(jīng)毛孔到達(dá)毛囊，通過(guò)皮脂腺、汗腺吸收。常見有穿著有農(nóng)藥污染的衣服、蜂刺、蟲咬、動(dòng)物咬傷等。3．呼吸道吸入中毒多見于氣態(tài)或揮發(fā)性毒物的吸入。由于肺泡表面積大，毛細(xì)血管豐富，進(jìn)入的毒物易迅速吸收，這是氣體中毒的特點(diǎn)。常見有一氧化碳中毒、有機(jī)磷吸入中毒等。4．注入吸收中毒多為誤注藥物。如毒物或過(guò)量藥物直接注入靜脈，則被機(jī)體吸收的速度最快。5．經(jīng)創(chuàng)傷口、面吸收如大面積創(chuàng)傷而用藥不當(dāng)，可經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)口吸收中毒?！局卸緳C(jī)制】因毒物種類難以統(tǒng)計(jì)，很難了解所有毒物的中毒機(jī)理，常見的中毒機(jī)制包括：1．干擾酶系統(tǒng)毒物通過(guò)抑制酶系統(tǒng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制、與輔酶或輔基反應(yīng)或相競(jìng)爭(zhēng)，奪取酶功能所必需的金屬激活劑等。2．抑制血紅蛋白的攜氧功能如一氧化氮中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白、亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白，使攜氧功能喪失。3．直接化學(xué)性損傷。4．作用于核酸如烷化劑氮芥和環(huán)磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉聯(lián)結(jié)，影響其功能。5．變態(tài)反應(yīng)由抗原抗體作用在體內(nèi)激發(fā)各種異常的免疫反應(yīng)。6．麻醉作用。7．干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能。8．其他?！径疚镌谌梭w內(nèi)的分布與排泄】1．毒物的分布主要在體液和組織中，影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結(jié)合力、毒物與組織的親和力等。2．毒物的排泄可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；部分毒物在腸內(nèi)可被再吸收形成腸肝循環(huán)，導(dǎo)致從體內(nèi)延緩排泄。其他排泄途徑有經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出?！局卸镜脑\斷】1．病史由于小兒，尤其是嬰幼兒的特點(diǎn)，家屬陳述病史非常重要。在急性中毒的診斷中，家長(zhǎng)如能告知中毒經(jīng)過(guò)，則診斷極易。否則，由于中毒種類極多，加上小兒不會(huì)陳述病情，診斷有時(shí)極為困難。應(yīng)詳細(xì)詢問：發(fā)病經(jīng)過(guò)，病前飲食內(nèi)容，生活情況，活動(dòng)范圍，家長(zhǎng)職業(yè)，環(huán)境中有無(wú)有毒物品，特別是殺蟲、毒鼠藥，家中有無(wú)常備藥物，經(jīng)常接觸哪些人，同伴小兒是否同時(shí)患病等。臨床癥狀與體征常無(wú)特異性，小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。2．體格檢查要注意有重要診斷意義的中毒特征，如呼氣、嘔吐物與某種物質(zhì)相關(guān)的特殊氣味；口唇甲床是否發(fā)紺或櫻紅；出汗情況；皮膚色澤；呼吸狀態(tài)、瞳孔、心律失常等。同時(shí)還需檢查衣服、皮膚及口袋中是否留有毒物，以提供診斷線索。3．毒源調(diào)查及檢查現(xiàn)場(chǎng)檢查需注意病兒周圍是否留有剩余毒物，如有否敞開的藥瓶或散落的藥片、可疑的食物等，盡可能保留患者飲食、用具，以備鑒定。仔細(xì)查找吐出物、胃液或糞便中有無(wú)毒物殘?jiān)蝗舭Y狀符合某種中毒，而問不出中毒史時(shí)，可試用該種中毒的特效解毒藥作為診斷性治療。有條件時(shí)應(yīng)采集患者嘔吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品進(jìn)行毒物鑒定，這是診斷中毒的最可靠方法?！局卸镜奶幚怼刻幚碓瓌t為發(fā)生急性中毒時(shí)，應(yīng)立即治療，否則會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)。在毒物性質(zhì)未明時(shí)，按一般的中毒治療原則搶救患兒。在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對(duì)機(jī)體的損害；維持呼吸循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進(jìn)毒物的排泄。1．現(xiàn)場(chǎng)急救使患兒穩(wěn)定使患兒呼吸道保持通暢，呼吸有效及循環(huán)良好是非常重要的。急救的方式與其他危重兒相似。應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的血氧飽和度、心率和心電圖；建立靜脈輸液通路；對(duì)呼吸抑制或氣道阻塞患兒應(yīng)給予氣管插管人工呼吸機(jī)應(yīng)用；如明確是阿片類藥物中毒所致的呼吸抑制，則可先用阿片類受體拮抗劑治療，使呼吸恢復(fù)。2．毒物的清除根據(jù)中毒的途徑、毒物種類及中毒時(shí)間采取相應(yīng)的排毒方式。（1）排除尚未吸收的毒物：大多數(shù)毒物經(jīng)消化道或呼吸道很快被吸收，許多毒物可經(jīng)皮膚吸收。一般來(lái)說(shuō)，液體性藥（毒）物在誤服后30分鐘內(nèi)被基本吸收，而固體藥（毒）物在誤服后1～2小時(shí)內(nèi)被基本吸收，故迅速采取措施減少毒物吸收可使中毒程度顯著減輕。1）催吐：適用于年齡較大、神志清醒和合作的患兒。對(duì)口服中毒的患兒，當(dāng)神志清醒，無(wú)催吐禁忌證時(shí)，均可進(jìn)行催吐?？捎檬种浮⒖曜?、壓舌板刺激咽部引起反射性嘔吐。一般在中毒后4～6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，催吐越早效果越好。有嚴(yán)重心臟病、食管靜脈曲張、潰瘍病、昏迷或驚厥病人、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿中毒、汽油、煤油等中毒及6個(gè)月以下嬰兒不能采用催吐。2）洗胃：常在催吐方法不成功或病人有驚厥、昏迷而去除胃內(nèi)容確有必要時(shí)進(jìn)行。洗胃方法是經(jīng)鼻或經(jīng)口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈為止，首次抽出物送毒物鑒定。常用的洗胃液有：溫水、鞣酸、高錳酸鉀（1：10000）、碳酸氫鈉（2％～5％）、生理鹽水或0.45％氯化鈉溶液；洗胃禁忌的腐蝕性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同時(shí)可在胃內(nèi)形成保護(hù)膜，減少刺激?？蓪⒒钚蕴考铀?，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。3）導(dǎo)瀉：可在活性炭應(yīng)用后進(jìn)行，使活性炭-毒物復(fù)合物排出速度加快。常用的瀉藥有硫酸鎂，每次0.25g/kg，配成25％的溶液，可口服或由胃管灌入。在較小的兒童，應(yīng)注意脫水和電解質(zhì)紊亂。4）全腸灌洗（wholebowelirrigation）：中毒時(shí)間稍久，毒物主要存留在小腸或大腸，而又需盡快清除時(shí)，需作洗腸；對(duì)于一些緩慢吸收的毒物如鐵中毒等較為有效。常用大量液體作高位連續(xù)灌洗（小兒約用1500～3000ml），直至洗出液變清為止。洗腸液常用1％溫鹽水或清水，也可加入活性炭，應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡。5）皮膚、黏膜的毒物清除：接觸中毒時(shí)應(yīng)脫去衣服，用大量清水沖洗毒物接觸部位，或用中和法即用弱酸，弱堿中和強(qiáng)堿、強(qiáng)酸；如用清水沖洗酸、堿等毒物應(yīng)至少10分鐘以上。6）對(duì)于吸入中毒，應(yīng)將患兒移離現(xiàn)場(chǎng)，放置在通風(fēng)良好、空氣新鮮的環(huán)境，清理呼吸道分泌物，給氧氣吸入。7）止血帶應(yīng)用：注射或有毒動(dòng)物咬傷所致的中毒，在肢體近心端加止血帶，阻止毒物經(jīng)靜脈或淋巴管彌散，止血帶應(yīng)每10～30分鐘放松1次。（2）促進(jìn)已吸收毒物的排除1）利尿：大多數(shù)毒物進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)由腎臟排泄，因此加強(qiáng)利尿是加速毒物排出的重要措施。靜脈輸注5％～10％葡萄糖溶液可以沖淡體內(nèi)毒物濃度，增加尿量，促使排泄。患者較輕或沒有靜脈點(diǎn)滴條件時(shí)，可讓其大量飲水。但如病人有脫水，應(yīng)先糾正脫水?？蓱?yīng)用利尿藥，常用速尿1~2mg/kg靜脈注射；20％甘露醇0.5～lg/kg，或25％山梨醇1～2g/kg靜滴。大量利尿時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。保證尿量每小時(shí)在6～9ml//kg。在利尿期間應(yīng)監(jiān)測(cè)尿排出量、液體入量、血清血電解質(zhì)等。當(dāng)病兒蘇醒、嚴(yán)重中毒癥狀減輕或藥物濃度低于中毒水平時(shí)，則可停止利尿。2）堿化或酸化尿液：毒物腎臟的清除率與尿量并不成比例，單獨(dú)利尿并不意味排泄增加。堿化尿液后可使弱酸如水楊酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱堿類排出增加的方法在臨床上較少應(yīng)用。常采用碳酸氫鈉溶液l～2mmol/kg（1～2mEq/kg）靜脈滴注1～2小時(shí)，在此期間檢查尿pH，滴注速度以維持尿pH7.5～8為標(biāo)準(zhǔn)。乙酰唑胺同時(shí)有利尿和使尿堿化作用。維生素C1～2g加于500ml溶液中靜脈滴入亦可獲得酸性尿。3）血液凈化方法：①透析療法：很多種危重的急性中毒患者，可采用透析療法增加毒物排出。透析療法有多種，常用腹膜透析和血液透析。腹膜透析較簡(jiǎn)便易行；血液透析（人工腎）是很好的透析方法，能代替部分腎臟功能，將血液中的有毒物質(zhì)和身體的代謝廢物排除。②血液灌流法（hemoperfusion）：此法是將患兒血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，用吸附劑吸收毒物后再輸回體內(nèi)，應(yīng)用指征與血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流則有效。③換血療法：當(dāng)中毒不久，血液中毒物濃度極高時(shí)，可用換血療法，但此法需血量極多，臨床較少采用。④血漿置換：能清除患者血漿蛋白結(jié)合的毒物。4）高壓氧的應(yīng)用：在高壓氧情況下，血中氧溶解度增高，氧分壓增高，促使氧更易于進(jìn)入組織細(xì)胞中，從而糾正組織缺氧。可用于一氧化碳、硫化氫、氰化物、氨氣等中毒。在一氧化碳中毒時(shí)，應(yīng)用高壓氧治療，可以促使一氧化碳與血紅蛋白分離。3．特異性解毒劑的應(yīng)用（詳見表18-1）4．其他對(duì)癥治療及時(shí)處理各種中毒所致的嚴(yán)重癥狀，如驚厥、呼吸困難、循環(huán)衰竭等，若不及時(shí)治療，隨時(shí)可危及生命。在中毒原因不明或無(wú)特效治療時(shí)，對(duì)癥治療尤為重要，以便支持患兒渡過(guò)危險(xiǎn)期。【中毒的預(yù)防】為了防止小兒中毒的發(fā)生，要做好如下幾項(xiàng)工作：1．管好藥品藥品用量、用法或存放不當(dāng)是造成藥物中毒的主要原因。家長(zhǎng)切勿擅自給小兒用藥，更不可把成人藥隨便給小兒吃。不要將外用藥物裝入內(nèi)服藥瓶中。兒科醫(yī)務(wù)人員開處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真計(jì)算不同年齡小兒用藥量，切勿過(guò)量；藥劑人員應(yīng)細(xì)心核對(duì)藥量和劑型，耐心向家長(zhǎng)說(shuō)明服用方法。家庭中一切藥品皆應(yīng)妥善存放，不讓小兒隨便取到。2．農(nóng)村或家庭日常用的滅蟲、滅蚊、滅鼠劇毒藥品，更要妥善處理，避免小兒接觸，各種農(nóng)藥務(wù)必按照規(guī)定辦法使用。3．做好識(shí)別有毒植物的宣傳工作，教育小兒不要隨便采食野生植物。4．禁止小兒玩耍帶毒性物質(zhì)的用具（如裝敵敵畏的小瓶等）。5．普及相關(guān)預(yù)防中毒的健康知識(shí)教育。小兒錦意外災(zāi)傷害意外露傷害一.溺水二.雷電灰擊三.中暑四.凍傷五.呼吸吊道,消化陵道異滲物溺水溺水辮是小典兒時(shí)廢期常劇見的腿意外努事故,尤以渣每年餃夏秋住兩季堤常見.溺水屆后水玩進(jìn)入庸呼吸錄道造波成急銅性窒衡息缺碎氧而潔死亡,一般幸溺水砍后5～6分鐘壘呼吸鴉心跳抗即完錫全停杜止.『臨床葉表現(xiàn)』:1.全身扎癥狀:寒顫.體溫雨降低.雙眼戶充血.面部每腫脹.面色系紫紺森或蒼古白.四肢牌厥冷.全身微浮腫.脈細(xì)芹速或丸不能墨觸及.2.神經(jīng)躺系統(tǒng):腦缺鳴氧.腦水同腫.可發(fā)樹生頭飛痛.狂躁.驚厥.記憶總力減寶退或賀消失.視覺得障礙.牙關(guān)巷緊閉.肌張祥力增埋強(qiáng).恢復(fù)怠時(shí)期同也有懇記憶磨力減分退或班消失.3.循環(huán)降系統(tǒng):心率肅加快播或緩鏈慢,血壓屆不穩(wěn)膀定,心律好不齊,心音孝低鈍.休克.4.呼吸砌系統(tǒng):口唇垮紫紺.呼吸妥不規(guī)勾則.呼吸赤困難芽或停釀止.劇烈禽嗆咳,可吐尸血性爺泡沫糕樣痰,肺部古濕羅償音.5.消化觸系統(tǒng)6.血液,泌尿面系統(tǒng)『治療』(一)現(xiàn)場(chǎng)卷?yè)尵?應(yīng)立去即就爛地進(jìn)談行搶網(wǎng)救1.倒水.是搶憲救過(guò)活程中私首要判問題.立即爽傾出按呼吸椒道的象積水.以保慰持氣嘉道通點(diǎn)暢.2.人工砌呼吸3.心臟附按壓(二)院內(nèi)寨搶救痰和治洋療1.糾正錄低氧德血癥2.肺水表腫3.維持碌有效籃循環(huán)4.血容胡量的惡糾正5.糾正雷酸中憶毒及押電解月質(zhì)平俘衡6.腦缺擁氧7.支持商療法8.抗感妨染治糞療雷電庸擊傷電擊竟傷又醫(yī)稱觸錘電,指一牙定量仰的電易流或嗓電能沒通過(guò)煌人體,引起葉全身暴或局紋部損伍傷.『臨床辱表現(xiàn)』1.全身帶表現(xiàn):心悸.頭暈.面色勇蒼白.驚厥鑰不安訂和四罩肢無(wú)字力.心動(dòng)貨過(guò)速.心律羞失常.意識(shí)堅(jiān)喪失.抽搐堪及假邊死狀模態(tài).2.局部交灼傷.局部龜皮膚排黃色慰或褐動(dòng)色干盒燥灼構(gòu)傷,偶見掌水泡.焦化.炭化.并有納組織蘭壞死.3其它存損傷『治療』發(fā)現(xiàn)輝觸電利者應(yīng)殘立即或切斷謀電源,爭(zhēng)分瘡?qiáng)Z秒希搶救.(1說(shuō))輕癥貿(mào)者臥適床休依息,嚴(yán)密曉觀察極病情短變化.(2末)呼吸物停止.心搏灣存在衫者可樓先行府口對(duì)域口人行工呼壟吸.急送字醫(yī)院.(3迷)呼吸潮心跳斃驟停億者.進(jìn)行鍵心肺籌復(fù)蘇嫂術(shù).應(yīng)持扇續(xù)搶按救6～8小時(shí).不可宮輕易屑放棄.(4搬)除顫(5岡)處理?xiàng)罹植扛坞娮瓶軅吧缙渌胁l(fā)心癥.中暑小兒予在高鍛溫,高濕危環(huán)境怖中或型在烈且日直王射下標(biāo)活動(dòng)沿時(shí)間納較長(zhǎng),導(dǎo)致米體溫香調(diào)節(jié)悔功能洽失衡,水鹽疲代謝斬紊亂從和神礎(chǔ)經(jīng)系翻統(tǒng)功易能損樹害等瀉一系海列癥族狀時(shí)屑即稱頭為中社暑.『發(fā)病呼機(jī)制』1.體溫格調(diào)節(jié)棒功能配失衡.在常警人體療溫維送持在36～37拋℃2.超高診熱對(duì)贊?rùn)C(jī)體摟影響,超高扁熱中澇暑最握常見賴的變疲化是往組織客充血.出血上和變蔬性,細(xì)胞刻結(jié)構(gòu)榨和酶駝功能譽(yù)異常.體內(nèi)議丟失控大量墓氯化職鈉可暮出現(xiàn)劇陣發(fā)切性肢批體肌勉肉痛穴性痙述攣和宗抽搐.『臨床貧表現(xiàn)』1.過(guò)熱李型:體溫薯達(dá)40柜℃以上,甚至42浩℃左右.患兒役可出捕現(xiàn):煩躁陸不安.吵鬧.譫妄.甚至肢出現(xiàn)使肌肉醒痙攣噸或驚必厥.進(jìn)入還昏迷.2.熱虛沈脫:表現(xiàn)傅為頭搬暈,頭痛萄及肌惑肉痙滴攣.還可焦表現(xiàn)秤為:惡心.嘔吐.腹痛.全身爪乏力.面色果蒼白.大量曬出汗.意識(shí)華淡漠,運(yùn)動(dòng)籮失調(diào)岡等.3.熱痙屯攣.『診斷』有高腎熱病脖史,或有停接觸足高溫策及在京烈日征下長(zhǎng)叔時(shí)間昂暴曬笑史.上述舒各癥猶狀可俊出現(xiàn),均應(yīng)洋考慮稈中暑它的可溪能.『治療』有效英的物暴理降井溫,或合波并藥段物降勢(shì)溫,糾正墻酸中愉毒及包休克,必須抖采取桑緊急么措施盲積極揀搶救1.物理翁降溫,盡快浙將病御人體騎溫降襪至39脆℃左右.(1瞞)冰水形浸浴回法(2絹)蒸發(fā)挪降溫寶法2.藥物逼降溫直法3.并發(fā)祖癥治稿療:(1允)腦水忠腫(2彩)心力潑衰竭(3漸)休克(4浪)彌漫材性血永管內(nèi)霜凝血4.對(duì)癥招療法凍傷凍傷遭是人沉體受惠低溫索侵襲還所引討起的川全