創(chuàng)傷骨折后并發(fā)癥評估與護(hù)理進(jìn)展

創(chuàng)傷骨折后并發(fā)癥評估與護(hù)理進(jìn)展第一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五前言

生命健康的三大殺手：

創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。現(xiàn)代化建設(shè)、交通高速化、運(yùn)動興趣

—交通事故、墜落、塌方、地震、暴力激戰(zhàn)正第二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五前言全世界死亡創(chuàng)傷350萬人每年我國因創(chuàng)傷致死10萬余人，傷者百萬人，創(chuàng)傷占死亡第五位；占1——34歲居民死亡率第一位第三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五我國常見創(chuàng)傷原因1.交通事故傷（40.2%）

2008年我國共發(fā)生道路交通事故265204起，造成73484人死亡，304919人受傷（公安部交通管理局公布數(shù)據(jù)）

2.治安事件傷（26.7%）

3.工業(yè)外傷（20.3%）

4.其它傷因（12.8%）

跌倒、燒傷、爆震和電擊等

——據(jù)我國10428例調(diào)查驗證

第四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五國際創(chuàng)傷急救模式

英美模式：

—把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救法德模式：

—把醫(yī)生送給病人，注重現(xiàn)場急救我國模式：

—多樣性，缺乏循證依據(jù)第五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五我國創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀

1.各地建立了創(chuàng)傷急救中心；

2.模式不規(guī)范，管理機(jī)制不健全；

3.缺乏法律保障；

4.裝備相對落后，技術(shù)力量不足；

5.大多數(shù)醫(yī)院急診仍是分診形式，如內(nèi)急診、急診外科。急診人員以內(nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍依靠個?？茣\。創(chuàng)傷急救各自為政：911=120+110+119+122+999

第六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷后并發(fā)癥創(chuàng)傷并發(fā)癥概念1創(chuàng)傷并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)32骨科常見創(chuàng)傷并發(fā)癥第七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷的概念1重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)32骨科常見重度創(chuàng)傷第八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

工農(nóng)業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，交通傷呈上升趨勢，不安全隱患的工傷事故也屢有發(fā)生。

創(chuàng)傷性骨折、多發(fā)傷患者日益增多，來勢兇、發(fā)展快，常常危及患者的生命。如何及時準(zhǔn)確的給予急救和監(jiān)護(hù)，是我們做好護(hù)理工作的關(guān)鍵。第九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷是在不可抗拒和不可預(yù)料的突然外力作用下，對人體造成的多發(fā)甚至致命的臟器和系統(tǒng)的損傷。以骨折為主體的多發(fā)性損傷，往往導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞綜合癥、擠壓綜合癥、應(yīng)激性潰瘍、骨筋膜氏綜合征等，嚴(yán)重的甚至可威脅病人的生命。第十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五處理原則

應(yīng)先搶救生命，然后搶救肢體；

先重后輕，先急后緩。

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后，傷情復(fù)雜，護(hù)理以安全需要、生理及病理反應(yīng)需要、依賴需要為主，這些需要互相制約并互相影響。第十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷的概念1重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)32骨科常見重度創(chuàng)傷第十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五常見重度創(chuàng)傷脊髓損傷伴高位截癱；旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷伴失血性休克；多根多處肋骨骨折伴臟器損傷；常見重度創(chuàng)傷以骨折為主體的多發(fā)性損傷；嚴(yán)重的擠壓傷；關(guān)節(jié)離斷傷；重物打擊、火器傷等等第十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五常見重度創(chuàng)傷

一、脊髓損傷第十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—脊髓損傷

脊髓損傷指脊髓由于外傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)，臨床上稱為“截癱”。第十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

脊柱和脊髓的損傷多見于地震塌方等事故中的重物壓砸、高空墜落和車禍等情況。傷情較嚴(yán)重復(fù)雜，低位脊髓損傷常致截癱，高位脊髓的損傷常可導(dǎo)致傷員當(dāng)即死亡。重度創(chuàng)傷—脊髓損傷第十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五急救措施救助人員在搶救因地震、塌方、車禍等事故中的傷員時，若懷疑有脊柱骨折的，均應(yīng)按脊柱骨折處理。不要對傷員任意翻身、扭曲。嚴(yán)禁使用:一人托抱式的般運(yùn)；兩個人一人抬頭部，一人抬腿的搬運(yùn)方法。

第十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五急救措施正確的方法：將傷員的雙下肢伸直，雙上肢也伸直放在身旁，木板放在傷員一側(cè)，注意：搬運(yùn)脊柱損傷的傷員必須用硬木板。在急救現(xiàn)場可用門板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同時水平將傷員托起，輕輕放在木板上，整個過程動作要協(xié)調(diào)統(tǒng)一、輕柔穩(wěn)妥、保護(hù)傷員軀體平起平落防止軀干扭轉(zhuǎn)。第十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五急救措施第十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重的合并癥（一）呼吸功能不全

患者因脊髓損傷并截癱而導(dǎo)致呼吸功能不全，呼吸形態(tài)改變、咳痰無力。

嚴(yán)重者：明顯呼吸困難、發(fā)紺，聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失。動脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y；胸片尚未能顯示之前具有參考價值。第二十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重的合并癥（二）惡性高熱

患者因截癱平面高而影響體溫調(diào)節(jié)中樞，同時，神經(jīng)功能受損，使患者損傷平面以下排汗功能減退或喪失，導(dǎo)致患者體溫持續(xù)在38°~39.5°之間，有時可持續(xù)在40°以上水平，且對藥物降溫效果差。

治療：以物理降溫為主，保持體液平衡。第二十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重的合并癥（三）頑固性低鈉

嚴(yán)重急性脊髓損傷的病人常于傷后一周內(nèi)伴發(fā)低滲性低鈉血癥。尿鈉的排出明顯增多。檢測尿鈉的濃度甚至超過血鈉水平，此種情況與抗利尿激素分泌異常綜合征較為一致。尤其是頸髓段的損傷，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)遭到破壞，腎素和醛固酮的分泌也會減少，導(dǎo)致鈉的異常丟失，引發(fā)低鈉血癥。靜脈輸注過量液體也可以引發(fā)低滲性低鈉血癥。第二十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

治療：監(jiān)控血鈉（130~150mmol/l)，

按原則補(bǔ)鈉。

低鈉血癥尤其是急性嚴(yán)重的低鈉血癥可以引起腦水腫和腦缺血，嚴(yán)重者可致腦疝，甚至死亡，應(yīng)引起足夠重視。頸髓損傷導(dǎo)致高位完全性截癱病人常出現(xiàn)頑固性的難以糾正的低血鈉現(xiàn)象。嚴(yán)重的合并癥第二十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

補(bǔ)鈉原則：根據(jù)血鈉值，當(dāng)日補(bǔ)給1/2和日需要量4.5g,后視血鈉值進(jìn)一步補(bǔ)充。需補(bǔ)充的鈉量（mmol/l）

＝［血鈉正常值（142）-血鈉測得值］×體重（kg）×0.6（女性0.5）。

按17mmol/lNa＝1g鈉鹽計算補(bǔ)給氯化鈉。嚴(yán)重的合并癥第二十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—重度創(chuàng)傷

二、骨盆骨折第二十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

骨盆骨折

外固定第二十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—骨盆骨折骨盆骨折

是指骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷。年齡呈兩個高峰期：20～40歲；65歲以上。發(fā)病率：占全身骨折的1%～3%。常見的病因：外傷（壓砸、撞擠和高處墜落）由于骨盆具有負(fù)重、保護(hù)盆腔內(nèi)臟和傳遞人體力線的作用，因此嚴(yán)重的骨盆骨折會造成嚴(yán)重的后果，必須及時搶救治療。第二十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—骨盆骨折Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性分類：A型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折。第二十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—骨盆骨折A型：穩(wěn)定骨折輕度移位，為累及骨盆環(huán)的骨折

無需外科介入第二十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—骨盆骨折B型：骨折相對穩(wěn)定或部分旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。視具體情況來決定是否手術(shù)。第三十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—骨盆骨折C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折，病人身體條件允許時基本需要外科介入。第三十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—骨盆骨折C型前方骨盆環(huán)損傷，恥骨聯(lián)合單或雙支骨折。第三十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重的合并癥1、腹膜后血腫

骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴(yán)重出血，短時間內(nèi)可形成腹膜后巨大血腫，病人出現(xiàn)失血性休克，休克發(fā)生率高達(dá)30—58%，是最常見、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。此類病人入院時立即安置入外科重癥監(jiān)護(hù)病房，迅速給予妥善的體位和固定，同時及時搶救，否則可喪失生命或造成終身殘疾。第三十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重的合并癥2、腹腔內(nèi)臟損傷

分為實質(zhì)性和空腔臟器損傷。表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張、腹膜刺激征陽性，腹腔穿刺可抽出不凝血等。實質(zhì)性臟器損傷為肝腎與脾破裂，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷可見腸爆破穿孔或斷裂，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。第三十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重的合并癥3、膀胱、后尿道損傷

出現(xiàn)血尿，不能自解小便及下腹部疼痛；導(dǎo)尿時，導(dǎo)尿管難以進(jìn)入膀胱，并引出血尿；向尿管中注入生理鹽水后抽液體量顯著減少。4、直腸損傷

大便帶血，排便困難及腹膜刺激征陽性等。直腸損傷較少見，是會陰部撕裂傷的后果。直腸損傷時肛門指套有血跡，有時可觸及剌傷直腸的骨折端或直腸破裂。表現(xiàn)為腹痛及里急后重感或肛門出血5、腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷

主要是腰骶神經(jīng)叢損傷和坐骨神經(jīng)損傷,較少見。表現(xiàn)為會陰部、臀部、股部感覺消失，需經(jīng)CT或MIR檢查可確診。第三十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—多發(fā)傷

三、以骨折為主體的多發(fā)性損傷第三十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩處或兩處以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些損傷單獨(dú)存在也可以危及生命。多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷單獨(dú)的相加，而是一種對全身影響較大、病理生理變化較嚴(yán)重的損傷，多因嚴(yán)重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。

第三十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—多發(fā)傷多發(fā)傷的特點(diǎn)：損傷部位多；開放傷和閉合傷同時存在；明顯外傷、隱蔽傷同時存在；不同系統(tǒng)傷的癥狀和體征互相影響；多半傷員不能自訴傷情；醫(yī)護(hù)人員容易把注意力集中在開放傷。漏診、誤診機(jī)會多。第三十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—多發(fā)傷搶救重點(diǎn)：

維持呼吸道通暢；抗休克、止血，活動性的大出血；呼吸驟停的搶救；做好傷肢的外固定。第三十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷—多發(fā)傷

傷口處理原則異物——不去除膨出物——不回納骨折——要固定第四十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷的概念1重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)32骨科常見重度創(chuàng)傷第四十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征創(chuàng)傷性休克應(yīng)激性潰瘍骨筋膜室綜合征擠壓綜合征重度創(chuàng)傷并發(fā)癥氣性壞疽第四十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

一、創(chuàng)傷性休克第四十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體由于遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激，通過血管-神經(jīng)反射引起的一系列變化，是嚴(yán)重創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。

主要表現(xiàn)為：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、淺昏迷、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、脈細(xì)速、血壓下降、脈壓差小或血壓幾乎測不到，表淺靜脈萎陷，尿少或無尿。第四十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性休克臨床表現(xiàn)與程度中度休克重度休克輕度休克估計失血量800ml以下，占全身20%；收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓減??；脈搏100次/分以下，尚有力；尿量正常；神志清楚伴有痛苦表情，精神緊張，口渴，惡心估計失血量800~1750ml，占全身20%~40%；收縮壓90~70mmHg，脈壓明顯縮小，脈搏100~120次/分；尿少；表情淡漠反應(yīng)遲鈍，呼吸淺快，膚色蒼白，肢端厥冷，淺表靜脈明顯萎縮，毛細(xì)血管回流遲緩估計失血量1750ml以上，占全身45%以上；收縮壓70mmHg以下或測不到；脈搏＞120次/分，細(xì)弱或摸不清；尿少或無尿；意識模糊甚至昏迷，膚色灰紫或紫斑，四肢濕冷，淺表靜脈塌陷，毛細(xì)血管回流明顯遲緩第四十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥休克的早期診斷對護(hù)理人員來講，休克的早期征象對病情判斷十分重要，此時是搶救休克的良好時機(jī)。出現(xiàn)以下征象時提醒我們患者已進(jìn)入休克狀態(tài)：

1、一看：煩躁不安，唇色蒼白

2、二摸：皮膚發(fā)涼，脈搏增快

3、三測：血壓正常，脈壓減小

4、尿量減少第四十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五失血量的估計嚴(yán)重創(chuàng)傷患者失血量的多少與傷后時間長短、受傷部位及傷情的嚴(yán)重程度均有關(guān)，因此粗略的估計，作為在搶救過程中治療、護(hù)理時的參考。以下是成人骨折失血量的大概估計：第四十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五失血量的估計

四肢損傷（一側(cè)）失血量

肱骨干骨折：200-400ml

尺橈骨雙骨折：200-400ml

股骨干骨折：600-1000ml

脛腓骨雙骨折：500-800ml

第四十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五失血量的估計其他損傷失血量骨盆骨折：800-1200ml多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑兀?00-1500ml大面積軟組織挫傷及剝脫1000-2000ml四肢動脈損傷：達(dá)1000ml以上腹腔臟器損傷：400-1000ml嚴(yán)重開放顱腦損傷：達(dá)1000ml左右第四十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五早期診斷血壓下降不是休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?。?！第五十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五休克代償期血容量丟失：<20%(<800ml)

神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正常或升高，DBP升高，脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少第五十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)病情觀察

一看，二摸，三測，四尿量第五十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)

一看

1、意識、表情：

意識和表情的變化反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液灌注量和缺氧程度。

休克早期：全身血液重新分配，腦供血得到相對保證，呈輕度缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或興奮；

隨著休克的加重，缺氧程度加深，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)性降低，由興奮轉(zhuǎn)為抑制，患者反應(yīng)遲鈍，神情淡漠，甚至昏迷。第五十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)2、皮膚色澤

皮膚的顏色及肢端溫、濕度顯示了外周微循環(huán)的血流狀態(tài)。

休克早期：外周血管收縮，皮膚蒼白，尤其是面頰、口唇及甲床；休克中期，血流緩慢，甲床毛細(xì)血管充盈時間明顯延長；

如胸、腹壁出現(xiàn)散在的出血點(diǎn)及瘀斑，則提示病情變化，進(jìn)入了DIC期。膚色的改變往往先于脈搏、血壓的改變，恢復(fù)時則遲。第五十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)

二摸肢端溫、濕度膚色蒼白、溫度減低，同時出冷汗是交感神經(jīng)極度興奮趨向衰竭的體征。

休克早期，只有手足發(fā)涼；

到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且溫度降低范圍逐漸擴(kuò)大。第五十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)

三測脈搏、血壓脈搏及血壓反應(yīng)了心搏量，脈搏的改變出現(xiàn)在血壓變化之前。

休克早期：脈搏加快，收縮壓往往還在正常范圍內(nèi)，但是舒張壓升高，致使脈壓減?。ā?0mmHg）。現(xiàn)常用休克指數(shù)來判斷急性血容量減少的程度：

休克指數(shù)

=

脈率動脈收縮壓（mmHg）第五十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)休克指數(shù)：正常值為0.5左右。指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；指數(shù)＞1~2，表示血容量喪失30%~50%.“血壓脈率差法”：收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）=正數(shù)或＞1為正常，若等于0則為休克的臨界點(diǎn)，若為負(fù)數(shù)或＜1即為休克。第五十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五休克評估觸及橈動脈搏動，收縮壓≥80mmHg

觸及股動脈搏動，收縮壓≥70mmHg

觸及頸動脈搏動，收縮壓≥60mmHg護(hù)理要點(diǎn)第五十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)四尿量

尿量是觀察休克的重要指標(biāo)，也是判斷腎功能狀態(tài)的依據(jù)。應(yīng)給患者留置尿管，便于觀察尿量、尿色及尿比重。正常人尿量約50ml/h，尿比重1.015~1.025。當(dāng)收縮壓在80mmHg左右時，如腎功能正常，每小時的尿量應(yīng)為20~30ml；當(dāng)收縮壓≤70mmHg，則會出現(xiàn)少尿或無尿；當(dāng)血壓已正常，仍有少尿和尿比重降低，則要警惕腎功能衰竭的可能。第五十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)

急救護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、給氧3、補(bǔ)充血容量4、止血、包扎、固定常規(guī)在接診此類病人時，第一時間建立2條

靜脈通道。第六十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

二、脂肪栓塞綜合征第六十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

脂肪栓塞綜合征是發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)性骨折后，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫、意識障礙、皮膚黏膜出血點(diǎn)或是瘀斑等為特征的臨床綜合征。

其發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為3：1。本征發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重，若診斷治療不及時，死亡率可高達(dá)10%～15%.第六十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

脂肪栓塞綜合征患者呼吸功能不全、發(fā)紺，胸部X線片顯示有廣泛性肺實變，因缺氧可導(dǎo)致煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。在各類骨折中多見于下肢骨折，其中脛腓骨多處骨折占20%，股骨骨折9%，脛骨骨折3.4%。由于骨折處髓內(nèi)腔血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，而引起肺、腦組織栓塞。因此，在外傷骨折急救、處理和手術(shù)時，對上述病人應(yīng)予以警惕。第六十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五脂肪栓塞臨床表現(xiàn)1.發(fā)生時間：一般在創(chuàng)傷后1～

6天發(fā)生，尤以傷后12～

48h多見。2.肺功能不全：具有典型的臨床過程，經(jīng)過復(fù)蘇治療，傷員全身情況好轉(zhuǎn)，但在第二天或第三天突然出現(xiàn)：

面色蒼白、心動過速（可至120～

140次/分）、呼吸急促（30～

40次/分）、體溫升高（多在38°以上），肺部聽診可聞及濕羅音，呼吸困難癥狀逐漸加重，可演變成呼吸窘迫綜合征第六十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3的肺栓塞者可發(fā)生腦脂肪栓塞，輕者可有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱，甚至昏迷。4.皮膚、黏膜出血點(diǎn)或瘀斑：大約50%的栓塞者可發(fā)生皮膚出血點(diǎn)，一般傷后2～

3天出現(xiàn)，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結(jié)膜和眼底也可出現(xiàn)出血點(diǎn)。5.輔助檢查：典型者胸部X片示“暴風(fēng)雪”樣彌漫性大片侵潤陰影；化驗檢查示血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進(jìn)行性貧血。第六十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五典型者胸部X片第六十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)三項主要標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)狀出血：傷后2～

3天在頸部、前胸、腋窩、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)癥狀：進(jìn)行性呼吸困難，肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。無顱腦外傷但出現(xiàn)腦癥狀兩項次要標(biāo)準(zhǔn)：1.動脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。2.紅色素下降：一般要低于10克以下。第六十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五治療原則本病關(guān)鍵在于預(yù)防，強(qiáng)調(diào)及早防止休克、骨折局部制動以及避免對骨髓腔的突然擠壓。治療原則：早期有效固定、改善微循環(huán)、糾正低氧血癥、保護(hù)腦組織等，在藥物治療上，常用大劑量激素療法、白蛋白治療以及抑肽酶等。第六十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)肺功能監(jiān)測

觀察患者呼吸頻率、深淺是否正常，有無胸悶、發(fā)紺等呼吸困難的表現(xiàn)；傾聽患者主訴。當(dāng)呼吸頻率大于25次/分，PaO2小于60mmHg提示脂肪栓塞可能性大。持續(xù)吸氧：

流量為5～

8L/min,濃度為40%～

50%，最好采取面罩吸氧。對爆發(fā)型及典型FES予氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣。第六十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)高熱護(hù)理：(體溫38.5～

39.5℃)要采取物理降溫，避免加重機(jī)體缺氧。

(1)用冰帽、冰袋進(jìn)行頭部降溫,保護(hù)腦組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。冰毯機(jī)全身降溫。

(2)每日早、晚行溫水擦浴,增加機(jī)體的散熱能力。

(3)調(diào)節(jié)室溫,控制在20～

22℃。第七十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

三、應(yīng)激性潰瘍第七十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體由于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)或藥物等因素引起的胃黏膜急性、多發(fā)、淺表性糜爛和潰瘍。此病多見于青壯年，嚴(yán)重創(chuàng)傷后的發(fā)病率為6%～10%.第七十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：嘔血和排柏油樣便，大出血可導(dǎo)致休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。應(yīng)激性潰瘍通常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生，呼吸系統(tǒng)、肝、腎衰竭及某些藥物可誘發(fā)本病。內(nèi)鏡下顯示胃粘膜可見多發(fā)淺表性糜爛出血，病變表淺，不侵犯黏膜肌層，常發(fā)生在胃體、胃底泌酸區(qū)。第七十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)出血量評估：大便隱血試驗陽性：提示每日出血量75ml出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～

70ml以上嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250～

300ml

一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)第七十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)1、體位護(hù)理:病人嘔血時，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。昏迷病人可抬高床頭15°～

30°，頭偏向一側(cè)，及時吸出嘔吐物保持呼吸道通暢，防止因嘔血而引起窒息。2、口腔護(hù)理:每次嘔血后按常規(guī)做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。第七十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

四、骨筋膜室綜合征第七十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥骨筋膜室綜合征是指由于各種原因致使骨與筋膜封閉的區(qū)域內(nèi)壓力增高，阻礙或阻斷了間室內(nèi)的血液循環(huán)，導(dǎo)致間室內(nèi)容物（主要是肌肉和神經(jīng)）進(jìn)行性地缺血變性的一組臨床綜合癥。第七十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度，可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。神經(jīng)組織缺血30分鐘即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血12-24h發(fā)生不可逆損害。肌肉組織缺血2-4h即可發(fā)生功能障礙，完全缺血8-12h發(fā)生不可逆損害。第七十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)局部癥狀①疼痛：早期主要為傷處麻木，深部廣泛劇烈地進(jìn)行性灼痛并有深壓痛；手指或足趾不能自覺伸屈，被動牽拉時出現(xiàn)劇烈疼痛；后期因神經(jīng)缺血變性，痛覺消失。②腫脹：早期肢體腫脹不明顯，但肢體變硬，明顯感到患處壓力增高，后期腫脹明顯并可出現(xiàn)張力性水皰。③血液循環(huán)障礙：患肢遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失，皮溫變涼，膚色蒼白或紫紺或出現(xiàn)大理石樣花斑。第七十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

筋膜間隙綜合征5Ps1.Pain痛2.Paresthesia感覺異常3.Paralysis麻痹4.Pallor蒼白5.Pulseless無脈搏第八十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)1、患肢的處理松解所有外固定物，并盡量減少患肢活動。將患肢放平，嚴(yán)禁抬高，避免動脈壓降低、肢體血液灌注量減少，加重組織缺血缺氧。患肢禁止按摩、熱敷及烘烤，必要時可給予冷敷，降低組織氧耗。第八十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)2、患肢局部情況觀察①疼痛情況：疼痛與損傷程度不成比例，疼痛隨著病程減輕，并非病情有所緩解。早期：肢體持續(xù)性燒灼狀劇烈疼痛，并傳向遠(yuǎn)端，進(jìn)行性加重；晚期：神經(jīng)變性、壞死，肢體疼痛消失。患肢廣泛性壓痛是本綜合征的重要特點(diǎn)；被動牽扯患肢的指（趾）時，患者出現(xiàn)十分敏感和劇烈的疼痛，此現(xiàn)象不僅是本綜合征的早期征象，也是其典型的臨床表現(xiàn)。第八十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)②腫脹情況：隨著病情的發(fā)展，肢體堅硬、腫脹、無彈性，并可伴有張力性水皰，嚴(yán)重者肌肉呈圓筒狀堅硬。③感覺情況：肢體皮膚感覺異常是本綜合征的另一早期癥狀，患肢常有麻木感或蟻?zhàn)吒?。④血液循環(huán)情況：早期：微血管充盈基本正常，動脈搏動減弱或消失；后期：肢端蒼白或紫紺，或可見大理石樣花紋改變，微血管充盈時間延長，動脈搏動消失。⑤患肢功能：早期肌力減退，運(yùn)動功能障礙；晚期肌肉壞死肌張力喪失，出現(xiàn)手足畸形。第八十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)3、全身情況的觀察骨筋膜室綜合征是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，初期全身癥狀可能不明顯，但隨著病情的發(fā)展，如不及時處理，出現(xiàn)肌肉廣泛壞死時，可引起全身反應(yīng)，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降、白細(xì)胞增多、血沉增速、尿中出現(xiàn)肌紅蛋白尿等，患者可發(fā)生休克、腎功能衰竭，甚至死亡。第八十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥

五、擠壓綜合征第八十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥擠壓綜合征是指肢體、臀部等肌肉豐富的部位受到壓砸或長時間重力壓迫后，受壓肌肉組織大量變性、壞死，出現(xiàn)以肌紅蛋白尿、高鉀血癥和急性腎衰竭為特征的臨床癥候群。第八十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥本病死亡率高，占發(fā)病率的40%-50%。擠壓綜合征多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰(zhàn)爭、發(fā)生強(qiáng)烈地震等嚴(yán)重災(zāi)害時可成批出現(xiàn)。此外，偶見于昏迷與手術(shù)的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。第八十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五擠壓綜合癥第八十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：

受壓部位：有壓痕、腫脹、發(fā)硬、皮下淤血，皮膚出現(xiàn)水泡，脈率快，尿成茶褐色，少尿或無尿。

受壓肢體：嚴(yán)重腫脹，導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，缺血、缺氧，組織細(xì)胞變性、壞死。

壞死的肌肉：迅速釋放大量代謝產(chǎn)物（肌紅蛋白、K+、肌酐、肌酸以及血管活性物質(zhì)），其組織毒素使周圍血管收縮，隨血液經(jīng)腎臟排泄，引起急性腎小管損害，使腎血流量減少。若兼有低血容量休克因素，則腎小球率過濾明顯下降，加重腎損害，影響腎功能。第八十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五治療原則現(xiàn)場急救處理

1.搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機(jī)會。

2.傷肢制動，以減少組織分解毒素吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。

3.傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。

第九十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五治療原則4.傷肢不應(yīng)抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。

5.傷肢有開放傷口和活動出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血壓帶。

6.凡受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進(jìn)食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點(diǎn)滴。

第九十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)1.休克期的護(hù)理2.對腎功能的護(hù)理：觀察患者傷后尿量及顏色，肌紅蛋白尿通常在傷后3～12小時達(dá)最高峰。

急性腎衰:主要由擠壓傷后腎缺血和壞死組織釋放出的毒素被機(jī)體吸收所致。高血鉀癥:是因急性腎衰后腎排尿減少，大量壞死組織釋放出的細(xì)胞內(nèi)K+不能自腎臟排除而引起。

這兩方面是擠壓綜合征患者的主要致死原因。所以護(hù)理上要配合醫(yī)生極力阻止和減少造成和加重急性腎衰和高血鉀癥的一切不良因素。

第九十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)3.對傷肢皮膚的護(hù)理：預(yù)防切口感染及其它并發(fā)癥是該期的護(hù)理要點(diǎn)。4.高熱的護(hù)理：擠壓綜合征患者常在傷后2-3天出現(xiàn)40°以上的高熱，持續(xù)8-12天不易減退，高熱期間抵抗力極差，易引起肺部并發(fā)癥。5.腎功衰竭透析的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，每小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時詳細(xì)記錄。