玉溪DRG付費(fèi)系統(tǒng)講義

由于不同醫(yī)院的技術(shù)水平,人員素質(zhì),設(shè)備條件,分布區(qū)域,診治的患者的病情千差萬別,如果要對不同的醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行優(yōu)劣考核,顯得很困難.基于以上原因,我們引出一個(gè)新的概念,這就是

疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroupSystem,簡稱DRGs分組.DRGs分組概念由來目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs分組是一種病例組合方式，主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的合并癥和伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時(shí)間、是否死亡等。每個(gè)DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每個(gè)DRGs分別指定價(jià)格，病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付款制度改為依據(jù)DRG分組的預(yù)付款撥款制度（PPS，prospectivepaymentsystem）。DRGs概念及作用目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRG分組可以指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過控制DRG分組的平均住院日和住院費(fèi)用來達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法，利用它可方便對醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)與管理，有助于科學(xué)的開展醫(yī)院改革，促進(jìn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息工作和醫(yī)療基礎(chǔ)工作質(zhì)量的提高，便于醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的評估。DRGs概念及作用目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)1960s1980s1990s

DRGs發(fā)展目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs分組在發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用情況當(dāng)今國外以AP-DRG尤其是APR-DRG（AP-DRG的細(xì)化分類）為基礎(chǔ)的醫(yī)療評估系統(tǒng)，及其應(yīng)用研究，也已成為重要趨勢。DRGs由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心RobertFetter和JohnThompson等人經(jīng)近10年的研究于1976年完成早期方案，后經(jīng)美國HCFA委托耶魯大學(xué)修訂為ICD-9-CM編碼的DRGs第三版。1983年美國國會(huì)通過立法，對老年住院治療實(shí)行以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制方案，即DRG-PPS。美國1983年實(shí)施DRG-PPS后，Medicare住院總費(fèi)用的年增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術(shù)費(fèi)的年增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%，一定程度上對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到了控制作用。目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs分組在我國現(xiàn)狀我國也同樣面臨醫(yī)療費(fèi)用增長過快（尤其城鎮(zhèn)中）和如何有效控制的嚴(yán)峻問題。20世紀(jì)80年代末，國內(nèi)許多學(xué)者開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機(jī)制。至90年代中期以后，有關(guān)單病種及其費(fèi)用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關(guān)分組及研究研究各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本核算等方面。但是由于我國醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病分類及編碼的標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范、統(tǒng)一，各醫(yī)院ICD編碼的尾碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)獲取困難、中西方文化的差異導(dǎo)致首頁中診斷填寫層次的不同等因素限制，目前的研究尚處于嘗試的階段，要建立起一個(gè)統(tǒng)一可行的DRGs方案的模型，還有待更進(jìn)一步的更加深入的工作。目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs數(shù)據(jù)收集目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs實(shí)施準(zhǔn)備工作目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs數(shù)據(jù)收集目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs數(shù)據(jù)收集目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs數(shù)據(jù)收集目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs數(shù)據(jù)收集目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs編碼由4位碼組成。第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個(gè)MDC；第二位碼為英文字母，表示DRG組的類型A,B,C,D,E,F,G,H,J9個(gè)字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q6個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9個(gè)字母表示內(nèi)科組部分第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1-9），為DRG組的順序碼；

第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有合并癥和伴隨病“5”表示不伴合并癥和伴隨病DRGs代碼組成目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)“3”表示伴有一般性的合并癥和伴隨病“1”表示伴有嚴(yán)重的合并癥和伴隨病“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院“9”表示未作區(qū)分的情況DRGs代碼組成目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)第一位對應(yīng)于25條MDC(MajorDiagnosisCatogry)MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤DRGs代碼組成目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)DRGs數(shù)量假設(shè)某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過DRGs分組器的運(yùn)算可以分入k個(gè)DRGs。那么，這個(gè)醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。每個(gè)DRG都表示一類疾病。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個(gè)醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越大。病例組合指數(shù)（CMI）國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病例所耗費(fèi)的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。DRGs主要參數(shù)目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRG分組可以指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過控制DRG分組的平均住院日和住院費(fèi)用來達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法，利用它可方便對醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)與管理，有助于科學(xué)的開展醫(yī)院改革，促進(jìn)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息工作和醫(yī)療基礎(chǔ)工作質(zhì)量的提高，便于醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的評估。DRGs概念及作用目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)DRGs數(shù)量假設(shè)某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過DRGs分組器的運(yùn)算可以分入k個(gè)DRGs。那么，這個(gè)醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。每個(gè)DRG都表示一類疾病。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個(gè)醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越大。病例組合指數(shù)（CMI）國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病例所耗費(fèi)的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。DRGs主要參數(shù)目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs主要參數(shù)本次績效評價(jià)以“可以量化”及“貼近消費(fèi)者”為基本原則，選擇醫(yī)療費(fèi)用、工作效率和醫(yī)療質(zhì)量作為評價(jià)維度。其中：醫(yī)療費(fèi)用的以病人住院總費(fèi)用為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；工作效率以病人住院時(shí)間為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；醫(yī)療質(zhì)量以住院死亡率為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。所有這些指標(biāo)都經(jīng)過DRGs“標(biāo)準(zhǔn)化”處理。目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)DRGs主要參數(shù)目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十四點(diǎn)利用費(fèi)用效率指數(shù)和時(shí)間效率指數(shù)評價(jià)醫(yī)院的績效，如果計(jì)算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療