ARDS俯臥位通氣治療課件

ARDS俯臥位通氣治ARDS俯臥位通氣治療目錄CONTENTSPART02ARDS與俯臥位通氣PART03俯臥位通氣治療的護(hù)理重點(diǎn)PART04小結(jié)01ARDS目前現(xiàn)況ARDS定義ARDS目前現(xiàn)況ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)1院內(nèi)死亡率38.5%，美國(guó)每年死亡191，000人嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%2C34大量輸血可達(dá)40%5多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11-25%6嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率可達(dá)9-26%ARDS定義2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在德國(guó)柏林組建了一個(gè)專家小組，擬定了ARDS新定義（柏林定義——TheBerlinDefinitionARDS)發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害新發(fā)或原有。呼吸系統(tǒng)癥狀加重在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺透光度下降，并且胸腔積液

肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭氧合指數(shù)?

200mmHg<Pao2/Fio2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥

5cmHo2輕度?

100mmHg<Pao2/Fio2≤200mmHgwithPEEP

≥5cmHo2中度?

Pao2/Fio2≤100mmHg

withPEEP

≥5cmHo2重度ARDS基本病理彌漫性肺ARDS基本病理生理改變肺微循障礙Ⅱ型肺泡上皮，表面活性物缺失肺泡毛血管內(nèi)皮，通透性加肺泡水肺泡萎透明膜形成，氧彌散障礙通氣血流比例失肺不呼吸窘迫肺內(nèi)分流↑治性低氧血癥肺↓功能殘氣量↓ARDS肺部變化及特征肺容積減少——Small

lung

Baby

LungCT

Scan70—80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位（dependent

field）提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少（20—30%）ADRS肺部變化及特征肺順應(yīng)性明顯降低低氧血癥肺泡塌陷—肺內(nèi)分流ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化ARDS—Gattinoni分02俯臥位通氣定義俯臥位通氣是利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣，改善ARDS患者氧合能力。早在20世紀(jì)70年代，Phiel等就觀察到接受機(jī)械通氣處于俯臥位的病人能改善動(dòng)脈氧合。最新研究顯示，改善ARDS病人的體位可以改善氣體交換，持續(xù)俯臥位可以提高氧合2.67—9.20kpa，改善肺泡通氣，肺血流灌注，預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥.。ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化仰臥位主要呼吸病理容積減少功能殘氣量減少，上部死腔通氣及下部解剖分流增加，使通氣血流比例重失2012013固低氧血癥ARDS存在肺泡塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴(yán)重ARDS—Gattinoni分區(qū)1、過(guò)度通氣區(qū)或“干區(qū)”“babylung”2、可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3、實(shí)變區(qū)俯臥位對(duì)ARDS呼吸病理生理的影響功能殘氣量增加通氣血流比好轉(zhuǎn)膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置改善引流較容易減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫改變胸廓的順應(yīng)性俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合俯臥位通氣原理改變膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置，↑功能殘氣量，俯臥位時(shí)背側(cè)膈俯臥位時(shí)墊起病人的肩部和髖部會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改善，增加功能殘氣量，改善氧合改善膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，↓V/Q失調(diào)肌運(yùn)動(dòng)功能殘氣量增加俯臥位通氣原理V/Q的改善和分流減少通氣減少或血流灌注不足，都會(huì)導(dǎo)致V/Q比例不均，引致氣體交換失調(diào)。而俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣改善，從而改善了V/Q和分流Q的減少，從而改善氧合。減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫仰臥位時(shí)重量直接垂直壓肺向背側(cè)胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限；而俯臥位時(shí)心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注俯臥位通氣常見(jiàn)的體位俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥顱腦外傷—腦水腫、腦出血、顱內(nèi)高壓著力點(diǎn)損傷或骨折—近期腹部手術(shù)、脊柱骨折、面部骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定孕婦及過(guò)度肥胖俯臥位通氣治療的護(hù)理重點(diǎn)全面評(píng)估及充足準(zhǔn)備是成功的關(guān)鍵重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程俯臥位通氣治療常見(jiàn)問(wèn)題適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物穩(wěn)定血流動(dòng)力方面03預(yù)防脫管方面預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面保護(hù)受壓部位俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)全面評(píng)估及充足準(zhǔn)備是成功的關(guān)鍵保護(hù)受壓皮膚ABCDE充足人員導(dǎo)管的固定和通暢用物充足充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估F重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程神智情況，鎮(zhèn)靜評(píng)分管路（胃管、輸液管道、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、胸腔/腹腔引流管、尿管…）適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧血癥

，常規(guī)機(jī)械通氣不能糾正促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、促進(jìn)氣道分泌物引流相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高急性出血性疾病頸椎脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)需要限制體位妊娠不能耐受俯臥位的姿勢(shì)等情況1.在實(shí)施俯臥位通氣前，使用鎮(zhèn)靜藥物使患者處于相對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減低患者的不安（建議Rasmay5分）2.實(shí)施實(shí)施俯臥位通氣過(guò)程中，保持患者呼吸道通暢，防止在治療過(guò)程中發(fā)生窒息。（操作前先吸痰）操作前準(zhǔn)備3.暫停飲食，撕開(kāi)電極貼，并準(zhǔn)備新電極5個(gè)。4.用物準(zhǔn)備：凹形枕、軟枕2-3個(gè)或啫喱墊重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程續(xù)上表翻身床俯臥位：按翻身床使用和操作方法進(jìn)行普通監(jiān)護(hù)床俯臥位：1.位置與分工第一人位于床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道和人工氣道的固定、頭部的安置和發(fā)口令第二人位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道、胃管第三人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)尿管、及該側(cè)管道第四人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道第五人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)其他第六人位于患者稍后側(cè)臥轉(zhuǎn)俯臥的方向，負(fù)責(zé)放軟枕或啫喱墊。操作步驟2.操作步驟第一人發(fā)出口令，其余四人同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再在患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的枕頭或敷料，左右做好交接（管道和體位）。3.翻身后處理把頭部墊高20°-30°，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免人工氣道的受壓，患者的雙手可平行置于身體的兩側(cè)或頭的兩側(cè)。檢查管道通暢及保證換能器位置正確。重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程續(xù)上表1.皮膚粘膜壓迫受損2.人工氣道、動(dòng)靜脈管道及各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出3.注意患者氣道的引流，防止氣道阻塞4.顏面部水腫并發(fā)癥及注意事項(xiàng)5.手臂位置不正確導(dǎo)致神經(jīng)麻痹翻身床俯臥位：按翻身床使用和操作方法進(jìn)行普通監(jiān)護(hù)床俯臥位：操作步驟：1.俯臥位結(jié)束后，先由第一人安排人員管理好患者的管路，并且發(fā)出口令，其余人員同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，撤出床墊上的軟枕和敷料，整理好床鋪，然后將患者擺放至需要的體位。2.俯臥位治療結(jié)束后，積極做好氣道管理，加強(qiáng)氣道引流俯臥位通氣結(jié)束俯臥位通氣治療常見(jiàn)問(wèn)題壓力性損傷導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管脫出血流動(dòng)力學(xué)改變04030201適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可選擇芬太尼或瑞芬太尼舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)幾倍，有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物——減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響?嗎啡?安定?芬太尼?苯二氮卓類藥物（咪唑安定）?舒芬太尼?瑞芬太尼?丙酚?曲馬多?右美托咪啶等?哌替啶等適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物理想

靜起效快清除快咪達(dá)√內(nèi)泊酚安定右美托咪定√√√√√√√√√呼吸循抑

√制小代不依肝功能抗焦與忘

√作用性價(jià)比√√穩(wěn)定血流動(dòng)力方面關(guān)注出入液量根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整輸液速度注意監(jiān)測(cè)——維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定避免鎮(zhèn)靜不足引起高血壓、心率快必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物預(yù)防脫管方面充分鎮(zhèn)靜，RASS鎮(zhèn)靜維持在

-2—

-3

分，避免躁動(dòng)引起脫管適當(dāng)約束肢體，防止意外拔管雙重固定各管道，監(jiān)測(cè)氣囊壓力約束肢體充分鎮(zhèn)靜各導(dǎo)管的合理擺放床邊觀察，盡量不要雙重固定導(dǎo)管合理擺放導(dǎo)管離開(kāi)病人預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面俯臥前吸痰2010俯臥中吸痰凹槽防受壓枕頭充分引流。俯臥位通氣前做好吸痰防止導(dǎo)管受壓俯臥位通氣過(guò)程中按需吸痰注意充分引流通暢理想的濕化效果預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面避免導(dǎo)管堵塞——理想的濕化效果保護(hù)受壓部位，防止壓力性損傷選擇合適的敷料，減少受壓定期更換體位，防止長(zhǎng)時(shí)間受壓俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)俯臥位通氣盡量選擇上午進(jìn)行01防止管路斷開(kāi)及時(shí)處理應(yīng)急情況俯臥位通氣時(shí)間盡可0502能延長(zhǎng)（>12h/d）0304雙肩下墊軟枕防關(guān)節(jié)腹部懸空，防腹主動(dòng)脈受壓，影響回流脫位俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)德?tīng)柛瘢褐悄芪礟B系列：純氧2分鐘西門子：吸引支持吸痰前：2分吸痰：呼吸機(jī)停氣吸痰后：再2—3分避免低氧—