中醫(yī)內(nèi)科學陽痿課件

教學內(nèi)容概述病因病機診查要點辨證論治5/25/20231目的要求1．了解陽痿是指陰莖痿軟不舉，或舉而不堅的病證。提示有關(guān)的診查知識。2．熟悉陽痿的病因病機。3．掌握陽痿各證型的辨證論治。5/25/20232概述定義歷史沿革范圍5/25/20233概述定義

陽痿指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。但對發(fā)熱、過度勞累、情緒反常等因素造成的一時性陰莖勃起障礙，不能視為病態(tài)。5/25/20234概述陽痿的病因相當復(fù)雜，概括地可分兩大類：功能性與器質(zhì)性。

功能性陽瘺：即由精神與心理因素引起，主要有兩種情況：

①外來因素：例如夫婦之間感情淡漠，性生活環(huán)境不佳，女方配合不好等

②內(nèi)在因素：存在某些恐懼、擔憂、緊張心理，擔心房事失敗，害怕過去手淫給性功能帶來影響等。

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器質(zhì)性陽痿即由內(nèi)分泌、血管、神經(jīng)等方面疾病引起。

①內(nèi)分泌：例如睪丸、腎上腺、腦垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌腺有病變，會直接或間接干擾睪丸酮等性激素代謝。②血管性：存在動脈硬化，造成陰莖血供不足，或存在靜脈漏，陰莖血液無法保留迅速回流。

③神經(jīng)性：腦、脊髓或支配陰莖等性器官的周圍神經(jīng)有病變，例如腦腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓癆、截癱等除此之外，重度糖尿病，或者服用某些藥物，例如胍乙啶、利血平、安宮黃體酮，或某些安眠藥、鎮(zhèn)靜劑與止痛劑等，都可以引起陽痿。

概述5/25/20236概述歷史沿革1.陽痿病證首載于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇稱陽痿為“陰痿”，《素問·痿論》中又稱“宗筋弛縱”和“筋痿”。認為虛勞與邪熱是引起陽痿的主要原因?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出:“熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！?/p>

5/25/20237概述

2.隋唐宋時代的醫(yī)家對陽痿的發(fā)生，多認為由勞傷、腎虛所致。如《諸病源候論·虛勞陽痿候》認為：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也?！币虼?，在治療上亦以溫腎壯陽為主。5/25/20238概述3.明代對陽痿成因的認識更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿。如《明醫(yī)雜著·卷三》所言：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者?！痹偃纭毒霸廊珪り栶簟氛J為：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱?！?/p>

4.清代《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》中又稱：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起?！?/p>

5/25/20239概述范圍西醫(yī)學的男子性功能障礙、性神經(jīng)衰弱和某些慢性疾病表現(xiàn)以陽痿為主者，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

5/25/202310病因病機病因稟賦不足，勞傷久病，七情所傷，飲食不節(jié)，外邪侵襲。

5/25/202311病因病機

１、命門火衰

多因房勞過度，或少年頻犯手淫，或過早婚育，以致精氣虛損、命門火衰，引起陽事不舉。

２、心脾受損

思慮憂郁，損傷心脾，則病及陽明沖脈，而胃為水谷氣血之海，以致氣血兩虛，而成陽痿。《景岳全書·陽痿》說：“凡思慮焦勞憂郁太過者，多致陽痿，蓋陽明總宗筋之會，………若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明沖脈

，…….氣血虧而陽道斯不振矣.”

３、恐懼傷腎

恐則傷腎，恐則氣下，漸至陽痿不振，舉而不剛，而導致陽痿?！毒霸廊珪り栶簟氛f：“忽有驚恐，則陽道立痿，亦甚驗也?！?/p>

5/25/202312病因病機４、肝郁不舒

肝主筋，陰器為宗筋之匯，若情志不遂，憂思郁怒，肝失疏泄條達，則宗筋所聚無能，如《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》說：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起。”

５、濕熱下注

濕熱下注，宗筋弛縱，可導致陽痿，經(jīng)所謂壯火食氣是也。薛己在《明醫(yī)雜著·卷三》按語中說：“陰莖肝之經(jīng)絡(luò)，蓋肝者木也，如木得湛露則森立，遇酷暑則萎悴?！?/p>

就臨床所見，以命門火衰較為多見，而濕熱下注較為少見，所以《景岳全書·陽痿》說：“火衰者十居七八，火盛者，僅有之耳。”

5/25/202313病因病機

病機1.病機要點：肝、腎、心、脾受損，氣血陰陽虧虛，陰絡(luò)失榮；或肝郁濕阻，經(jīng)絡(luò)失暢導致宗筋不用。2.病變臟腑：病位在宗筋，病變臟腑主要在肝、腎、心、脾。3.病理性質(zhì)：有虛實之分，且多虛實相兼。

本病之預(yù)后，視不同病機與病情輕重不同而異，大多預(yù)后良好。但對先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后大多不良。5/25/202314診查要點診斷依據(jù)病證鑒別相關(guān)檢查5/25/202315診查要點診斷依據(jù)1.成年男子性交時，陰莖痿而不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活。但須除外陰莖發(fā)育不良引起的性交不能。

2.常有神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。

3.本病常有房勞過度，手淫頻繁，久病體弱，或有消渴、驚悸、郁證等病史。

5/25/202316診查要點

病證鑒別

1.陽痿與早泄：陽痿是指欲性交時陰莖不能勃起，或舉而不堅，或堅而不久，不能進行正常性生活的病證，而早泄是同房時，陰莖能勃起，但因過早射精，射精后陰莖痿軟的病證。二者在臨床表現(xiàn)上有明顯差別，但在病因病機上有相同之處。若早泄日久不愈，可進一步導致陽痿，故陽痿病情重于早泄。

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2.生理性機能減退男子八八以后，或見陽事不舉，則為生理性機能減退，不屬病理范圍。診查要點5/25/202318診查要點相關(guān)檢查對陽痿的診斷包括病史、查體、實驗室檢查及特殊檢查四項。由于陽痿的病因復(fù)雜,所以,對陽痿的診斷應(yīng)當慎重。一般的步驟應(yīng)該是首先確定陽痿是否存在,并初步評定為功能性還是器質(zhì)性,必要時再通過特殊檢查以明確器質(zhì)性陽痿的病因。5/25/202319診查要點

尿常規(guī)、前列腺液、血脂、夜間陰莖勃起實驗、血糖、睪酮、促性腺激素、多普勒超聲、陰莖動脈測壓、肌電圖、腦電圖相關(guān)檢查5/25/202320辨證論治辨證要點治療原則證治分類5/25/202321辨證論治辨證要點

因本病有虛有實，亦有虛實夾雜者，故首先當辨虛實。標實者需區(qū)別氣滯、濕熱；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽虛損之差別，病變臟器之不同；虛實夾雜者，先別虛損之臟器，后辨夾雜之病邪。5/25/202322辨證論治治療原則陽痿的治療主要從病因病機入手，屬虛者宜補，屬實者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。實證者，肝郁宜疏通，濕熱應(yīng)清利；虛證者，命門火衰宜溫補，結(jié)合養(yǎng)精，心脾血虛當調(diào)養(yǎng)氣血，佐以溫補開郁；虛實夾雜者需標本兼顧。

5/25/202323辨證論治證治分類1.命門火衰證2.心脾虧虛證

3.肝郁不舒證4.驚恐傷腎證

5.濕熱下注證

5/25/202324辨證論治

1.命門火衰證

癥狀：陽事不舉，或舉而不堅，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色晄白，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿清長，舌淡胖，苔薄白，脈沉細。

治法：溫腎壯陽。

代表方：贊育丸加減。

常用藥：巴戟天、肉桂、仙靈脾、韭菜子、熟地黃、山茱萸、枸杞子、當歸加減：①若火不甚衰，只因氣血薄弱者，治宜左歸丸。

②病情嚴重者，可加仙靈脾、陽起石、補骨脂等以助陽。

5/25/202325辨證論治

2.心脾虧虛證

癥狀：陽痿不舉，心悸，失眠多夢，神疲乏力，面色萎黃，食少納呆，腹脹便搪，舌淡，苔薄白，脈細弱。

治法：補益心脾

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當歸、熟地黃、棗仁遠志、仙靈脾、補骨脂、九香蟲、陽起石、木香、香附。加減：⑴常加熟地、葫蘆巴、枸杞子以加強補腎壯陽。⑵腎陽虛者，加補骨脂、菟絲子、仙靈脾。

⑶血虛明顯者，加首烏、鹿角霜、龜板膠。

⑷平素可常服人參歸脾丸或參苓白術(shù)散以補益脾胃。

5/25/202326辨證論治

3.肝郁不舒證

癥狀：陽事不起，或起而不堅，心情抑郁，胸脅脹痛，脘悶不適，食少便溏，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁。

代表方：逍遙散加減。

常用藥：柴胡、香附、郁金、川楝子、當歸、白芍、生地黃、枸杞、白術(shù)、茯苓甘草。

加減：肝郁化火者，可加丹皮、梔子以清瀉肝火。5/25/202327辨證論治4.驚恐傷腎證

癥狀：陽痿不振，心悸易驚，膽怯多疑，夜多噩夢，常有被驚嚇史，苔薄白，脈弦細。

治法：益腎寧神。

代表方：啟陽娛心丹加減。

常用藥：人參、菟絲子、當歸、白芍、遠志、茯苓、龍齒、石菖蒲、柴胡、香附、郁金。

加減：⑴可加棗仁、遠志、茯神養(yǎng)心安神。

⑵因恐則氣下，還可加升麻、柴胡以升陽。

⑶腎氣虧虛明顯者，加仙靈脾，補骨脂。

注意：本證由外界刺激引起腎虧，除藥物治療外，解除不良刺激因素亦非常重要。

5/25/202328辨證論治5.濕熱下注證

癥狀：陰莖痿軟，陰囊潮濕，瘙癢腥臭，睪丸墜脹作痛，小便赤澀灼痛，脅脹腹悶，肢體困倦，泛惡口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)

治法：清利濕熱。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、丹皮、山梔、黃芩、木通、車前子、澤瀉、土茯苓、柴胡、香附、當歸、生地黃、牛膝。

加減：5/25/202329轉(zhuǎn)歸預(yù)后

陽痿大多數(shù)屬功能性病變，經(jīng)過適當?shù)闹委熣{(diào)養(yǎng)，一般可以得到治愈，預(yù)后是良好的。

5/25/202330預(yù)防調(diào)護

1.節(jié)制性欲，切忌恣情縱欲，房事過頻，手淫過度，以防精氣虛損，命門火衰，導致陽痿。宜清心寡欲，摒除雜念，怡情養(yǎng)心。

2.不應(yīng)過食醇酒肥甘，避免濕熱內(nèi)生，壅塞經(jīng)絡(luò)，造成陽痿。

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3.極治療易造成陽痿的原發(fā)病,如糖尿病、動脈硬化、甲狀腺功能亢進、皮質(zhì)醇增多癥等。此外,某些藥物可影響性功能而致陽痿，如大劑量鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、抗膽堿類藥物等，盡量避免長期服用。

4.情緒低落，焦慮驚恐是陽痿的重要誘因。調(diào)暢情志，是預(yù)防及調(diào)護陽痿的重要環(huán)節(jié)。

5.鞏固療效，陽痿好轉(zhuǎn)時，應(yīng)停止一段時間性生活，以免癥狀反復(fù)。預(yù)防調(diào)護5/25/202332病例分析病案1.陳某某，男，40歲。主訴：陰莖痿弱不起1個月。病史：患者1月前因家務(wù)事情志不暢，即則出現(xiàn)陽痿不起。自服壯陽藥物無效，而來就診?，F(xiàn)在癥：陰莖痿弱不起，伴情緒抑郁，脘脅脹悶，食少便溏，苔薄，脈弦。發(fā)病前未應(yīng)用可引起性功能障礙藥物。

5/25/202333病例分析

根據(jù)題目所給病案資料，寫出診斷，診斷的依據(jù)(包括疾病診斷依據(jù)和證型分析)治法，代表方劑，藥物，劑量，特殊煎服法，重要的調(diào)攝護理

5/25/202334病例分析

診斷：陽痿(肝郁不舒)

診斷依據(jù)：患者陰莖痿弱不起1個月，且未使用可引起性功能障礙藥物，故可診斷為陽痿。情志不遂，肝失疏泄條達，而肝主筋，陰器為宗筋之匯，肝失條達

則不能舒暢氣血而達前陰，則宗筋所聚無能，故發(fā)為陽痿。肝郁乘脾則食少便溏；脘脅脹悶，苔薄，脈弦為肝氣郁結(jié)之象。

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治法：疏肝解郁

方藥：逍遙散加減：柴胡10g白芍20g當歸12g白術(shù)15g

茯苓20g香附12g丹皮10g枳殼9g

川楝子9g