急性上消化道出血診治流程

急性上消化道出血診治流程第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急診科特點-多界面的學(xué)科人多開放輕重不一各種病人多項技術(shù)時間依賴性強……EMD消化科呼吸科外科ICU手術(shù)室院前急救保命是我們的第一任務(wù)第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六先開槍，后瞄準(zhǔn)急診判斷處理診斷治療門診診斷治療固定靶射擊 與雙向飛碟第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六上消化道出血概述急診常見病之一潛在危險大定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治

中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）緊急評估

以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……輕與重——我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六他們多長時間死亡即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時小時至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染腫瘤免疫病第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道保護，機械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇意識判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性血色素下降的結(jié)果Hb結(jié)果<7.0暈厥發(fā)作<6.0定向力障礙<5.0淡漠<4.0昏迷、中樞障礙昏迷：自我保護能力的喪失，包括對氣道的保護第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六緊急評估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，估計失血量，判斷患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）常規(guī)“OMI”緊急處置（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血7常規(guī)處理第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性失血的循環(huán)影響Hb結(jié)果<7.0細胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細胞功能障礙<4.0？？第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六處理原則——保證灌注第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六輸血指征收縮壓<90mmHg(↓>30mmHg)血紅蛋白<70g/L，Hct<25%心率增快（>120次/分）第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素＋抗生素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置生長抑素——14肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置可迅速有效控制急性上消化道出血，生長抑素靜脈注射后

在1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為3minB.預(yù)防早期再出血的發(fā)生C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量特點生長抑素第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置生長抑素用法12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者

高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，

最多可達3次第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六大出血的緊急處置生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六血管加壓素及其類似物垂體后葉素：0.2-0.4U/min血管加壓素特利加壓素第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mgbolus8mg/h奧美拉唑:80mgbolus8mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進病變部位愈合第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六緊急處理中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六二次評估

病因評估

在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行二次評估——全面評估

病史

詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體重點注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部查體、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查血常規(guī)、血型、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)

、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六詢問病史注意事項既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次發(fā)病時的消化道癥狀；出血的特點；既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物；對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID；抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；生活習(xí)慣；并發(fā)癥；其他相關(guān)病史等第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六

咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴、心臟病等潰瘍病、肝硬化等出血方式咳出嘔出前驅(qū)癥狀常有喉癢、胸悶、咳嗽惡心、嘔吐、上腹不適血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無（如咽下可有）有第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六

大便潛血陽性：大于5-10ml/日

黑便：50-70ml/日

嘔血：胃內(nèi)儲血250-300ml

出血量估計第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六二次評估病情嚴(yán)重程度的評估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六

是否存在活動性出血的評估

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六二次評估出血預(yù)后的評估Rockall評分臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估Blatchford評分該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級Child-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測預(yù)后價值第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六變量評分012

3年齡(歲)<6060~79≥80－休克狀況無休克心動過速低血壓－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血－Rockall再出血和死亡危險性評分

積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六Blatchford評分（評分≥6分為中高危，<6分為低危）第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六Child-Pugh分級（肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能）(A級≤6分；B級7～9分；C級≥1O分)

≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高項目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時間（延長秒數(shù)）<44~6>6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六藥物治療病情危重患者生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對于上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素＋抗生素病情穩(wěn)定患者明確病因前，以聯(lián)合應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑為主，用藥劑量可相應(yīng)降低明確病因后可參照相關(guān)消化專業(yè)指南進行治療第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六三腔二囊管

不是首選方法。

近期接受過食管胃連接部手術(shù)者絕對禁忌。

相對禁忌證包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律

紊亂；不能肯定出血的部位。

胃囊充氣可保持不超過72小時，食管囊不超過

24小時，每6-8小時應(yīng)放氣一次。

常見并發(fā)癥有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管

粘膜壞死及心律失常。第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡

內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式，內(nèi)鏡治療方法的選擇請參加消化專業(yè)有關(guān)指南第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六治療后再次評估

經(jīng)上述治療后再次評估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護病房進行加強監(jiān)護治療第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道保護，機械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結(jié)第四十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六

患者，王某某，女，68歲，主因“反復(fù)嘔血1年余，加重2天”就診。以上消化道出血收住消化科，后以咯血轉(zhuǎn)入我科。

患者，鄭某某，女，74歲，主因“突發(fā)嘔血3小時”就診。床旁胃鏡提示食管下段靜脈出血，后死于急診大廳。病例分析第四十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期六參考文獻1. Henrion,J.,etal.,Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008.32(10):p.839-47.2. Alkhatib,A.A.andF.A.Elkhatib,AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients.DigDisSci,2010.3. Alkhatib,A.A.,etal.,Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,endoscopicfindings,andoutcomes.JAmGeriatrSoc,2010.58(1):p.182-5.4. Eisen,G.M.,etal.,Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding.GastrointestEndosc,2001.53(7):p.853-8.5. 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation,2005.112(24Suppl):p.IV1-203.6. Cappell,M.S.andD.Friedel,Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding:frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy.MedClinNorthAm,2008.92(3):p.491-509,xi.7. Chiu,P.W.andJ.J.Sung,Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.CurrOpinGastroenterol,2010.26(5):p.425-8.8. 《中華內(nèi)科雜志》編委會,《中華消化雜志》編委會,《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).

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