案例學(xué)習(xí)手術(shù)室QCC

海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期三\6點病理標(biāo)本管理

QCC成果發(fā)布“征·雁”圈長：許晨耘海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期三\6點

一個集體仿似雁群，而員工就是大雁。雁的遷徙，好比集體目標(biāo)一致、群策群力，步步邁向成功。

“征·雁”就是征服困難并不斷進(jìn)入下一個“征途”的群體。征·雁海南省人民醫(yī)院手術(shù)室海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期三\6點許晨耘馬秀苗柯雅娟陳茹妹楊雪梅俞詩娃黃怡李霞蔡秋活動次數(shù)：15次朱宏穎征·雁海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期三\6點海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期三\6點

主題選定選定:降低標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期三\6點

主題選定理由活體組織病理診斷是外科的第一診斷。病理標(biāo)本的管理——“零寬容”制度

分析在病理標(biāo)本管理中已經(jīng)發(fā)生和可能存在的風(fēng)險，采用“零缺陷”管理，做到標(biāo)本管理“零風(fēng)險”。海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期三\6點小組活動計劃表月別項目海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期三\6點現(xiàn)況調(diào)查對象：2007年1月－11月時間：2007年12月03日－15日方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集資料查閱[1]張金鳳,宋烽.手術(shù)標(biāo)本管理失誤原因及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(9):724-725.[2]杜泓,谷秀紅,聶翠娟.手術(shù)室病理標(biāo)本管理方法的改進(jìn)及效果[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(6):42-43.[3]許晨耘,符林秋.服務(wù)流程重組在手術(shù)室管理中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2008,8(1):64-65.[4]徐艷娥.潔凈手術(shù)部病理標(biāo)本的管理[J].護(hù)理研究,2007,21(8):2236.……2007年1-11月病理標(biāo)本總數(shù)5548例缺陷例數(shù)69例5479例海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期三\6點容器選擇不合理標(biāo)本防腐不當(dāng)甲醛配置流程不合理標(biāo)本管理責(zé)任心不強無醫(yī)生核對簽名無專人管理病理單填寫不全標(biāo)本存放混亂121525751312007年1-11月病理標(biāo)本缺陷例數(shù)分布情況單位：例海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期三\6點固定液盛裝容器標(biāo)本送檢籃回顧環(huán)境海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期三\6點要因分析病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高環(huán)物法病理送檢流程不合理無專人管理甲醛配置流程不合理病理單填寫不全標(biāo)本防腐不當(dāng)容器選擇不合理無醫(yī)生核對簽名病理標(biāo)簽使用不規(guī)范標(biāo)本存放混亂存放處不設(shè)門甲醛揮發(fā)人標(biāo)本管理責(zé)任心不強手術(shù)醫(yī)生不重視空間狹小專業(yè)知識培訓(xùn)不夠表格設(shè)計不完善管理者思想不重視容器無法密閉管理措施不合理新進(jìn)人員手術(shù)相關(guān)人員病理送檢登記本不規(guī)范甲醛溶液濃度過高容器過大或過小容器無蓋管理混亂環(huán)節(jié)瑣碎甲醛原液不加蓋海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期三\6點標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高的

因果關(guān)聯(lián)分析圖標(biāo)本防腐不當(dāng)無醫(yī)生核對簽名標(biāo)本存放混亂無專人管理病理單填寫不全甲醛配置流程不合理(2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)容器選擇不合理標(biāo)本管理責(zé)任心不強海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期三\6點標(biāo)本存放混亂無醫(yī)生核對簽名標(biāo)本防腐不當(dāng)病理單填寫不全甲醛配置流程不合理無專人管理容器選擇不合理標(biāo)本管理責(zé)任心不強治標(biāo)問題過渡問題治本問題冰山圖如何降低病理標(biāo)本送檢缺陷率海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期三\6點

圈員統(tǒng)計2007年1-11月送檢標(biāo)本5548份，統(tǒng)計缺陷例數(shù)69次海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期三\6點柏拉圖海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期三\6點明確重點經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2007年12月進(jìn)行統(tǒng)計：容器選擇不合理（占36.23%）無專人管理（占21.74%）標(biāo)本管理責(zé)任心不強（占17.39%）

以上3個問題列為本期改善重點。海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期三\6點目標(biāo)一缺陷例數(shù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)設(shè)定降低因容器選擇不合理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值

目標(biāo)值=25-(25×36.23%×87.3%)=178海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期三\6點目標(biāo)二設(shè)定降低因無專人管理而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值目標(biāo)值=15-(15×57.97%×87.3%)=7缺陷例數(shù)8海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期三\6點目標(biāo)三設(shè)定降低因標(biāo)本管理責(zé)任心不強而發(fā)生缺陷的目標(biāo)值目標(biāo)值=12-(12×75.36%×87.3%)=4缺陷例數(shù)8海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期三\6點對策擬定及評價甘特圖海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期三\6點問題一:容器選擇不合理海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期三\6點送檢容器的改進(jìn)(2007年1月－6月)專用病理標(biāo)本袋(2008年1月)(2007年7月－2008年1月)1、袋的質(zhì)量好、“子母槽”密封性好,防標(biāo)本丟失和甲醛揮發(fā)。2、可以直立,標(biāo)本可完全浸沒于固定液液面以下。3、標(biāo)簽清楚,項目齊全,便于查對。另設(shè)計張貼標(biāo)簽袋薄易破密封性欠佳……甲醛需要量多污染環(huán)境容器再利用需處理….海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期三\6點固定液盛裝容器的改進(jìn)10％福爾馬林緩沖液甲醛致癌?。?008年1月）（2007年1月－2008年1月）海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期三\6點標(biāo)本送檢籃的改進(jìn)送檢籃2008年1月2007年1月－2008年1月海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期三\6點環(huán)境的改進(jìn)

原柜上門加鎖，標(biāo)本裝袋后，對號放在相應(yīng)手術(shù)間的密閉箱內(nèi)，減少甲醛氣體泄漏對環(huán)境的污染。2008年1月2007年12月以前海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期三\6點目標(biāo)達(dá)成情況

——容器選擇不合理|改進(jìn)前–改進(jìn)后||25–5|【目標(biāo)達(dá)成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=250%|目標(biāo)值–改進(jìn)前||17–25|

|改進(jìn)后–改進(jìn)前||5–25|【進(jìn)步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=80%改進(jìn)前25海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期三\6點問題二:無專人管理海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期三\6點改進(jìn)送檢方法專人檢查、專人清點、專人送檢——指定專人管理海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期三\6點目標(biāo)達(dá)成情況

—設(shè)專人管理|改進(jìn)前–改進(jìn)后||15–4|【目標(biāo)達(dá)成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=137.50%|目標(biāo)值–改進(jìn)前||7–15|

|改進(jìn)后–改進(jìn)前||4–15|【進(jìn)步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=73.33%改進(jìn)前15海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期三\6點問題三:標(biāo)本管理責(zé)任心不強海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期三\6點目標(biāo)達(dá)成情況——標(biāo)本管理責(zé)任心不強|改進(jìn)前–改進(jìn)后||12–1|【目標(biāo)達(dá)成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=275%|目標(biāo)值–改進(jìn)前||8–12|

|改進(jìn)后–改進(jìn)前||1–12|【進(jìn)步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=91.66%改進(jìn)前12海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期三\6點

活動后調(diào)查2008年2－12月送檢標(biāo)本6020份，統(tǒng)計缺陷例數(shù)14次海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期三\6點活動后柏拉圖海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期三\6點活動成果無形成果工作熱情創(chuàng)造性思維責(zé)任與榮譽個人表達(dá)能力QC手法的運用團(tuán)隊精神有形成果

工作質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益社會效益海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期三\6點2007（1－11月）2007（1－11月）2008（2－12月）標(biāo)本總量缺陷例數(shù)我們離“零

”還遠(yuǎn)嗎？？？2008（2－12月）海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期三\6點有形成果

——缺陷例數(shù)比較經(jīng)X2檢驗，分別為:X21＝15.08，X22＝7.32，

X23＝10.25，P＜0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期三\6點有形成果——經(jīng)濟(jì)效益※年均節(jié)約費用：56156.20元海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期三\6點有形成果重組標(biāo)本管理流程，工作效率明顯提高標(biāo)本送檢時間由原來的2.25min/份降低至1.42min/份無容器再利用處理時間工作環(huán)境安全海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期三\6點無形成果

——雷達(dá)圖標(biāo)本管理安全，醫(yī)療質(zhì)量提高流程簡化、環(huán)境改善，員工滿意度明顯提高海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期三\6點病理標(biāo)本核對程序

1、取下標(biāo)本時核對：洗手護(hù)士接過取下的標(biāo)本與手術(shù)醫(yī)生核對標(biāo)本名稱，巡回護(hù)士同步在標(biāo)本袋上填寫標(biāo)本相關(guān)信息，征得手術(shù)醫(yī)生許可及時將標(biāo)本裝袋，裝袋時洗手護(hù)士與巡回護(hù)士再次核對標(biāo)本名稱。沒有洗手護(hù)士的手術(shù)，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同核對名稱、數(shù)量。2、手術(shù)結(jié)束后核對：洗手或巡回護(hù)士須再次和手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)標(biāo)本名稱、數(shù)量后，共同在《手術(shù)護(hù)理記錄單》上簽名。3、標(biāo)本固定時核對：洗手或巡回護(hù)士用10%中性緩和福爾馬林固定液固定標(biāo)本，封閉標(biāo)本袋，依據(jù)病理檢查單、標(biāo)本相關(guān)信息等再次核對送檢標(biāo)本，認(rèn)真填寫《病理標(biāo)本送檢查對登記本》并簽名確認(rèn)。4、標(biāo)本送檢前核對：由行政或夜班護(hù)士與當(dāng)班的助理護(hù)士以《病理標(biāo)本送檢查對登記本》、《病理檢查單》和標(biāo)本袋上信息為依據(jù)，共同清點核對標(biāo)本。5、標(biāo)本交接時核對：由助理護(hù)士負(fù)責(zé)將標(biāo)本送至病理科，與病理科人員逐個清點標(biāo)本名稱、數(shù)量，并在《病理標(biāo)本送檢查對登記本》上簽名確認(rèn)。6、快速冰凍切片檢查時程序：6.1取下標(biāo)本的核對：同上。6.2標(biāo)本交接時核對：巡回護(hù)士與助理護(hù)士將標(biāo)本交接核對后給家屬過目，并送病理科交接簽名，巡回護(hù)士在《手術(shù)護(hù)理記錄單》上簽名。注意點：1、對尚未明確需要送檢的組織，洗手護(hù)士與主刀醫(yī)生確認(rèn)不需送檢后方可丟棄。2、節(jié)假日的病理標(biāo)本，由值班護(hù)士與助理護(hù)士共同以《病理標(biāo)本送檢查對登記本》、《病理檢查單》和標(biāo)本袋的信息為依據(jù)，共同清點核對標(biāo)本并封存。同時在病理標(biāo)本送檢查對登記本上簽名。病理標(biāo)本的核對由主刀醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、行政或值班護(hù)士、手術(shù)室助理護(hù)士和病理科人員完成。標(biāo)準(zhǔn)化海南省人民醫(yī)院手術(shù)室當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期三\6點病理標(biāo)本送檢流程常規(guī)病理快速病理攜帶標(biāo)本及病理單到標(biāo)本