2022年臨床助理醫(yī)師輔導：內科學-結核性腹膜炎

2022年臨床助理醫(yī)師輔導：內科學—結核性腹膜炎病理

本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的進展過程中，可由一個類型轉變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時存在。

臨床表現(xiàn)

結核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機體反響性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數不鮮。起病時，主要病癥為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱突然起病者。輕型病例開頭呈隱襲狀態(tài)。

一、全身表現(xiàn)

發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴峻的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴峻，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等養(yǎng)分不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經不育者較常見。

二、腹痛

約有三分之二的患者可消失不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，痛苦多位于臍周、下腹、有時在全腹部。當患者消失急腹癥時，應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其它結核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結核急性腸穿孔等緣由所致。

三、腹脹與腹水

多數患者有腹脹感，可因結核病中毒病癥或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可消失腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發(fā)覺移動性濁音。少量腹水需借助B超檢查。

四、腹壁柔韌感

柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較稍微，少數壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型。

五、腹部腫塊

粘連型及干酪型患者的腹部?？捎|及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節(jié)感，多有稍微觸痛。

六、其它

局部患者可消失腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替消失。肝腫大并不少見，可由養(yǎng)分不良所致脂肪肝或肝結核引起。如并發(fā)腸梗阻時，可見蠕動波，腸鳴音亢強。

化驗檢查

一、血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗

局部患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而病變活動的患者，特殊是干酪型或有并發(fā)癥者。白細胞計數多正?；蛏云?，少數偏低。腹腔結核病灶急性集中者或干酪型患者的白細胞計數可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期一般增快，病變趨于靜止時漸漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫忙，但在粟粒型結核或重癥病人反而可呈陰性。

二、腹水檢查

腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細胞計數超出5×106／L，以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹水性質可接近漏出液，必需結合全面進展分析。近年主見對感染性腹水的推斷應增加試驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35時，指示細菌感染，特殊是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培育陰性，濃縮找到結核桿菌的陽性時機很少，結核菌培育的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。

三、胃腸X線檢查

鋇餐檢查如發(fā)覺腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有幫助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。

四、腹腔鏡檢查

有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟外表有散在或集聚的灰白色結節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。

診斷

典型病例診斷一般無困難，主要依據有：

一、青壯年患者有緣由不明的發(fā)熱、持續(xù)兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；

二、有結核親密接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者；

三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊者；

四、血沉增速，腹水為滲出液；

五、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)覺腸粘連等征象。

鑒別診斷

由于本病的臨床表現(xiàn)常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國內報告達14％，約有四分之一病人經剖腹探查、腹腔鏡檢查或尸檢才確診，因此應仔細進展鑒別診斷。

一、與有腹水的疾病鑒別

①肝硬化失代償，患者有肝功特別、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現(xiàn)。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別，但需留意肝硬化腹水的病人有時可合并結核性腹膜炎；

②癌性腹水多為血性腹水，反復腹水檢查可找到瘤細胞；

③其它縮窄性心包炎、肝靜脈堵塞綜合征均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體征，腹水頑固難消。

二、與發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情冷淡、相對緩脈、血清widal及反響及血培育陽性。

三、與腹痛為主要病癥的疾病鑒別

應留意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合并有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時，應與其它緣由引起的急腹癥鑒別。

四、與腹塊為主要體征的疾病鑒別

本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應留意鑒別。

治療

治療原則及藥物可參照肺結核，但仍需留意以下幾點：

一、抗結核藥對本病的療效略低于腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈霉素、異菸肼及利福定聯(lián)合應用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情掌握后，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈霉素每周2次，療程應在12個月以上。

二、對腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內注入鏈霉素、醋酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水汲取并削減粘連。

三、對血行播散或結核毒血癥嚴峻的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的根底上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒病癥，