-《放射性藥品使用許可證》申請表

.放射性藥品使用許可證申請表申請單位（簽章）申請?jiān)S可證類別申請日期 年 月 日精選word范本！.填表須知1、 請用正楷書寫或打字填寫本表，一式三份。字跡不清，填寫項(xiàng)目不全恕不受理。2、 申請表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科（室）超過兩個(gè)時(shí)，可復(fù)印此頁使用。3、 申請表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。精選word范本！醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：使用放藥科（室）名稱申請?jiān)颍横t(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況

.法人代表：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：使用放藥類別 科（室）聯(lián)系電話精選word范本！.保證申明本申請書中填寫的內(nèi)容及所提交的資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人） （簽字）：年 月 日精選word范本！.使用放射性藥品科（室）主要情況 (一)使用科（室）名稱 使用放藥類別姓 名 年 齡 職 務(wù) 技術(shù)職稱全日制教育畢業(yè)學(xué)歷院校負(fù)學(xué)位系及在職教育專業(yè)責(zé)人姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱全日制教育畢業(yè)學(xué)歷院校學(xué)位系及在職教育專業(yè)主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師主治醫(yī)師（人）（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員情況人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2） 制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2） 檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）精選word范本！藥品名稱放射性藥品使用情況配制設(shè)備儀器質(zhì)檢儀器

.使用（配制、藥品名稱使用（配制、研制）方式研制）方式精選word范本！.使用放射性藥品科（室）主要情況 (二)使用科（室）名稱 使用放藥類別姓 名 年 齡 職 務(wù) 技術(shù)職稱全日制教育學(xué)歷 在職教育責(zé)姓 名人全日制教育學(xué)歷學(xué)位在職教育主任醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）人員情況人員培訓(xùn)情況

畢業(yè)院校系及專業(yè)年 齡 職 務(wù) 技術(shù)職稱畢業(yè)院校系及專業(yè)副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師（人） （人）藥師（人） 技師（人）科（室）總面積（M2） 制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2） 檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）精選word范本！藥品名稱放射性藥品使用情況配制