甲狀腺功能檢測的臨床思維

甲狀腺功能檢測的臨床思維第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日T3、T4、FT3、FT4、TSH的關(guān)系下丘腦分泌TRH↓

垂體前葉分泌TSH血漿中的T3、T4↓↑甲狀腺攝碘合成T4->進入組織脫碘成為T3↓↓0.04%FT40.7%FT3第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日T3、T4、FT3、FT4、TSH的生理特點T3、T4統(tǒng)稱為甲狀腺激素，T3的生物活性是T4的5倍，兩者均受TBG影響。FT3、FT4統(tǒng)稱為游離的甲狀腺激素，

只有其可以在人體內(nèi)發(fā)揮特有的生理作用，兩者均不受TBG影響TSH稱為促甲狀腺激素，可促進甲狀腺攝取碘并合成和分泌甲狀腺激素。

第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日T3、T4、FT3、FT4、TSH的臨床表現(xiàn)特點T3、T4受TBG影響大，臨床意義小于FT3、FT4T4是由甲狀腺直接分泌的激素，其水平可以直接反應(yīng)甲狀腺分泌功能(兒童意義大）甲亢早期TT3意義>TT4甲減早期TT4意義>TT3。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日TSH是下丘腦-垂體-甲狀腺軸的樞紐，在甲亢、甲減者中與正常人基本無交叉，是唯一定義亞臨床甲亢和甲減的指標TSH對甲減的病因診斷至關(guān)重要：

原發(fā)性甲減：T3↓T4↓TSH↑(甲狀腺腺體病變)中樞性甲減：T3↓T4↓TSH↓（垂體、下丘腦病變）周圍性甲減：T3↑T4↑TSH正常或↑（甲狀腺受體缺陷、甲狀腺激素抵抗）第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

T3、T4、rT3的關(guān)系甲狀腺分泌T4，1/2的T4在組織內(nèi)脫碘成為T3，1/2的T4脫碘成為rT3，T3的生理活性是T4的5倍，因此稱為甲狀腺激素的活化過程。rT3的生理活性是T4的1/20，因此稱為甲狀腺激素的滅活過程。T3高時則rT3低，反之則然,可以降低機體氧和能量的消耗，是機體的一種保護性機制第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

T3、T4、rT3的臨床意義甲狀腺疾?。喝咭饬x相似，rT3靈敏度優(yōu)于T3、T4，但低于FT3、FT4。非甲狀腺疾病：在心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外和一些癌癥病人，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，且這一趨勢隨病情加重而加劇。因此這一指標對上述疾病程度的判斷、療效觀察及預后估計均有重要意義。第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日婦產(chǎn)科：妊娠期間胎兒呈低T3高rT3，羊水中rT3濃度可作為胎兒成熟的指標。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲低的宮內(nèi)診斷。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

TPOAb、TGAb、Tg的關(guān)系TG以膠質(zhì)的形式包含著T3、T4儲存于甲狀腺濾泡腔內(nèi)。外周血循環(huán)中只有極微量TG存在，因此一般不誘發(fā)產(chǎn)生抗體當甲狀腺發(fā)生自身免疫性疾病時->甲狀腺濾泡破壞->TG入血循環(huán)->TGAb↑

第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日TM存在于甲狀腺上皮細胞漿內(nèi)，外周血循環(huán)中只有極微量TM存在，因此一般不誘發(fā)產(chǎn)生抗體。當甲狀腺發(fā)生自身免疫性疾病時->TM溢漏入外周血->TMAb↑TPOAb是TMAb的免疫核心部位，基本取代了TMAb的檢測。第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

TPOAb、TGAb、Tg的臨床應(yīng)用TPOAb、TGAb是橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、Graves病等自身免疫性甲狀腺疾病的重要診斷依據(jù)Tg是分化型甲狀腺癌特別是濾泡型甲狀腺癌的臨床前期指征，但應(yīng)用前提是甲狀腺大部切除且TGAb處于低值。第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

TRAB(TSH受體抗體)概述TRAB的發(fā)現(xiàn)：1956年在Graves病患的血清中發(fā)現(xiàn)，從而第一次證實了GD是一種自身免疫性疾病

TRAB的概念：為直接作用于甲狀腺細胞膜上TSH受體的多克隆抗體。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

TRAB的分類及其生理作用：（1）甲狀腺興奮性抗體（TSAb）或稱甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TSI)

與甲狀腺細胞上的TSH受體結(jié)合，引起甲狀腺組織增生和分泌T3、T4，且無反饋機制，導致典型的Graves甲亢。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（2）甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）或稱甲狀腺生長抑制免疫球蛋白（TBII）與甲狀腺細胞上的TSH受體結(jié)合，阻滯TSH與TSH受體結(jié)合，阻斷TSH和TSH受體的活性，導致Graves患者自發(fā)性甲減。

第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日TRAB的臨床意義（1）Graves病的重要致病因素，為該病的診斷依據(jù)之一。（2）Graves病的療效評估和預后指標。（3）胎兒甲狀腺毒癥的直接致病因素（屬于IgG類抗體，可通過胎盤屏障）

第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

甲狀腺自身抗體和

甲狀腺自身免疫性疾病的關(guān)系甲狀腺自身免疫性疾病包括：

Graves病

甲狀腺功能正常的Graves病橋本氏甲狀腺炎

特發(fā)性粘液性水腫等第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日典型的Graves?。簡蜹RAB陽性而甲功呈甲亢指標者，治療后的轉(zhuǎn)歸較單純。典型的橋本氏甲狀腺炎患者：TPOAb、TGAb陽性，TRAB陰性且甲功正常者，疾病轉(zhuǎn)歸較為緩慢。典型的特發(fā)性（原發(fā)性）粘液性水腫：TPOAb、TGAb陽性，TRAB陰性且甲功呈甲減指標者，是橋本氏甲狀腺炎的一種轉(zhuǎn)歸。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日非典型的Graves病:合并橋本氏甲炎的甲功正常的Graves病:TPOAb、TGAb、TRAB均陽性而甲功正常。此類患者較易發(fā)生疾病的轉(zhuǎn)歸，需密切關(guān)注。合并橋本氏甲炎的Graves病:TPOAb、TGAb、TRAB均陽性且甲功呈甲亢指標者,治療后的轉(zhuǎn)歸較復雜。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日非甲狀腺疾病的甲狀腺激素異常原因分析下丘腦分泌TRH↓垂體前葉分泌TSH血漿中的T3、T4↓↑甲狀腺攝碘合成T4->進入組織脫碘成為T3↓↓0.04%FT40.7%FT3

下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能受限—>TSH↑（≤20mU/L）FT4↑;TT4↑

（兒童、腦外傷等）

第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）濃度異常->TT4、TT3異常

（妊娠、肝病、腎病、口服避孕藥、重癥糖尿病、肢端肥大癥、嚴重感染等）T4脫碘降解功能異常->TT3、FT3、rT3、T3/rT3異常

（肝病、腎病、糖尿病、ICU重癥等）碘化物的攝入—>TT4↑FT4↑(胺碘酮、短期大量高碘飲食)

第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

非下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)控所致的甲亢交感神經(jīng)—甲狀腺軸：應(yīng)激狀態(tài)下（惡劣環(huán)境、精神打擊、季節(jié)轉(zhuǎn)換等），甲狀腺內(nèi)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素

->甲狀腺細胞上的腎上腺素能受體->甲狀腺激素分泌↑第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日副交感神經(jīng)—甲狀腺軸：自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能混亂（如圍絕經(jīng)期、青春期、長期的精神壓力等）->副交感神經(jīng)—甲狀腺軸->甲狀腺激素分泌↑血管活性腸肽、某些神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》部分解讀第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期甲狀腺功能的生理變化雌激素刺激->TBG↑->TT4↑HCG↑->FT4↑（10-15%）->TSH↓（20-30%）母體對胎兒的免疫耐受作用->ATOAb↓（50%）->產(chǎn)后6個月復初母體對碘的需求量增加->妊娠期甲狀腺腫大（10-20%）胎盤II型、III型脫碘酶活性增加->胎兒低T3、高rT3

第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日妊娠期甲狀腺功能的生理變化及臨床影響雌激素刺激->(肝臟合成TBG↑、TBG糖基化致其代謝清除率減慢半衰期延長）TBG↑->TT4↑(甲狀腺外T4儲存池增大)第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日臨床影響：

1、妊娠期診斷甲亢優(yōu)先選擇FT42、妊娠期間通過應(yīng)用系數(shù)1.5來調(diào)整TT4的參考范圍3、TT4在妊娠12周上升至非妊娠期的1.6倍，并持續(xù)至分娩(碘適量地區(qū)正常妊娠婦女統(tǒng)計)第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日HCG↑->FT4↑（10-15%）->TSH↓（20-30%）

原理：HCG和TSH有相同的a亞單位、相似的B亞單位和受體亞單位，所以HCG對甲狀腺細胞TSH受體有輕度的刺激作用,導致妊娠早期FT4升高，最終導致垂體TSH的抑制。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日變化特點：

（1）TSH于妊娠第8周開始下降，第10-12周降至最低點，妊娠16周開始回升，妊娠24周趨于平穩(wěn)。（20%妊娠婦女可低至0.1mIU/L）

（2）

FT4呈先輕微上升再輕微下降、最后穩(wěn)定的變化趨勢。(3)HCG與TSH呈“鏡像關(guān)系”第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日臨床影響：

1、導致妊娠甲亢征（SGH）發(fā)生，SGH與妊娠劇吐相關(guān)。（SGH診斷要點:高代謝、TRAb和TPOAb等甲狀腺自身抗體陰性、呈一過性）2、妊娠甲狀腺疾病的診斷應(yīng)采用妊娠期特異的參考范圍。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日母體對胎兒的免疫耐受作用->ATOAb、TgAb↓（50%）->產(chǎn)后6個月復初

原理：胎兒攜帶了父母雙方的主要組織相容性抗原（MHC），母體必然對其發(fā)生免疫排斥。為了保護胎兒，母體的免疫系統(tǒng)做出了妥協(xié)，采取了一種適度的免疫抑制。因此所有的自身免疫疾病在妊娠時都出現(xiàn)病情緩解、分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重的現(xiàn)象，相關(guān)自身抗體也表現(xiàn)為相同趨勢。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日變化特點：20周滴度下降50%以上，20周后逐漸達到平臺期，直至妊娠結(jié)束。

（母體的免疫抑制在妊娠早期就開始，妊娠前半期可能最強）

臨床影響：導致產(chǎn)后甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）的復發(fā)。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日母體對碘的需求量增加->妊娠期甲狀腺腫大（10-20%）原理：1、妊娠期間GFR↑->腎臟對碘的清除率↑->碘過量丟失2、妊娠期間TBG↑->細胞外液碘池容量增加3、胎兒自妊娠10周甲狀腺已具有攝碘功能，12周即具有合成甲狀腺激素的能力，需要碘原料。第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日變化特點：育齡婦女碘攝入量為150ug/d,妊娠和哺乳期婦女增至250ug/d。

臨床影響：妊娠期發(fā)生甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大首先考慮缺碘的可能。第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日胎盤II型、III型脫碘酶活性增加->胎兒低T3、高rT3

原理：1、人體中有3種甲狀腺激素脫碘酶。I型5”脫碘酶主要存在于肝、腎、甲狀腺等組織中，妊娠期無變化。2、胎盤中存在II型5”脫碘酶和III型3”5”脫碘酶。其中，II型5”脫碘酶可使胎盤局部的T4脫碘形成T3。3、妊娠后半期，胎盤的III型3”5”脫碘酶含量顯著增加，可使T4脫碘成為反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日妊娠期甲狀腺疾病的篩查和防治篩查：指南中，根據(jù)我國國情，支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院好婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病普遍篩查

篩查指標：TSH、FT4、TPOAb、TRAb。

篩查時機：選擇在妊娠8周前，最好是在懷孕前篩查。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

防治：積極治療妊娠前已診斷的甲狀腺疾病在計劃妊娠時進行甲狀腺疾病篩查，特別是有甲狀腺疾病危險因素的女性。保持適宜的碘攝入量建議使用碘鹽和含碘維生素補充所需的碘，不建議依靠食物形式補碘（例如海產(chǎn)品），因為后者含碘量波動范圍大，難于平穩(wěn)滿足妊娠期間的碘需求。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日TPOAb陽性的育齡婦女理論上降低抗體有可能預防妊娠期甲減。

目前尚無有效的藥物。通過監(jiān)控TSH決定干預的必要性。TRAb陽性易引起胎兒甲狀腺毒癥，理論上妊娠前需調(diào)至陰性。若無法達到，需密切監(jiān)控孕婦及新生兒的甲狀腺功能。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期特異的血清甲狀腺指標

FT4和TSH為妊娠期監(jiān)控指標第三十八頁，共四十二頁，