社區(qū)常見抑郁的識別與處理

社區(qū)常見抑郁的識別與處理第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日基本概念——

癥狀；綜合征（抑郁狀態(tài)）（抑郁障礙）常見：可見多種疾病中；可構成獨立的疾??；可共?。灰钟簦贺撔缘那楦性鰪?；情感低落；興趣缺乏、樂趣喪失；精力不足或過度疲勞；（至少之一）（常伴焦慮：過分擔心發(fā)生自身安全和其他不良后果的心境；常伴植物神經(jīng)功能紊亂、疑病觀念等）；第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日常見抑郁抑郁癥（單、復發(fā)、雙相情感障礙抑郁相）；器質性（中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軀體疾病所致）；精神活性物質所致抑郁；藥物所致抑郁；惡劣心境；神經(jīng)癥：焦慮癥、強迫癥伴發(fā)抑郁；心因性（反應）抑郁；其他精神疾病——

分裂癥后抑郁等；第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日常伴焦慮驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）；廣泛性焦慮障礙（慢性焦慮）；——混合性焦慮和抑郁障礙；——軀體慢?。航箲]綜合癥；第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日病例1：女、57歲、已婚、退休工人07年12月20日門診平時生活順利，07年8月丈夫突發(fā)心臟病住院，病人陪護照顧較勞累，10月初漸出現(xiàn)失眠，曾有幾天整夜不睡，后主要是早醒，并說心情越來越不好，看什么都沒意思；平時見弟弟來有說有笑，現(xiàn)在見后不愛講話，只悶悶不樂坐著，有時又坐立不安；不僅如此，病人不愿出門，不愿見人，過去很勤快，現(xiàn)在總想躺著，什么活都懶得干，問哪不舒服，說渾身沒勁，特別累；病人還說自己什么都不會干，成廢人了，覺對不起家人，不如死了；此外，病人吃飯沒胃口，食欲明顯下降，有時整天不吃東西，一個月內(nèi)體重下降10余斤；早上特別不好，------；家族史：無；個人史：性格開朗，好動感情；50歲閉經(jīng)，無煙酒嗜好；既往史：患高血壓6-7年，最高150/90，斷續(xù)服降壓藥，近日血壓正常；藥敏史：無。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）；血壓正常；ECG：正常。精神檢查——

接觸特別被動，話少，速慢，聲音低，反復耐心詢問，“心情不好”，“沒意思”，“什么都不會干，成廢人，不如死了”，“沒什么說的了”------；有時長嘆，有時欲哭，有時發(fā)呆；不認為有必要治療，“沒用”。

—————

癥狀?

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初步診斷？第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日抑郁癥——

抑郁發(fā)作核心癥狀：

情緒低落：“心情不好”；興趣缺乏、樂趣喪失：“沒意思”、“高興不起來”；精力不足或過度疲勞；心理癥狀群：三無：無助、無用、無望（絕）；三自：自責、自罪、自殺（10-15%）（擴大自殺）；焦慮；精神病性癥狀：記憶力、注意力下降：遲滯或激越：軀體（生物）癥狀群：睡眠障礙（特別早醒）、食欲減退（70%）和體重下降（一月下降

5%）；性欲減退；抑郁心境晨重夕輕；

（

非特異軀體癥狀——頭痛、全身痛，全身不適，胃腸紊亂，心慌氣短、胸痛，尿頻等；）第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日問診要點核心癥狀群：心情好嗎？；過去感興趣的事還愿意做嗎？做事時覺得高興嗎？特別容易累嗎？；伴隨癥狀群：腦子反應慢嗎？“三無”與“三自”等癥狀；生物癥狀群：食欲性欲下降——體重變化；睡眠障礙——早醒為特征；病情節(jié)律；實際先問睡眠、食欲以及軀體有何不適等----第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日識別要點存在典型“核心”癥狀，以情緒低落為主；生物癥狀群特點；早醒、晨重夕輕等；一定嚴重程度（至少2條核心及其它相應附加癥狀）；持續(xù)一定時間（至少2周）；病程多為間斷發(fā)作，間歇期正常；排除不是由其它原因所致——；

識別癥狀（精神檢查）；同時一定要注意病史查體、必要的實驗室檢查；第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日嚴重程度

亞型：——輕、中、重；

輕：2條核心、至少4條（2）附加；程度輕中：2條核心、至少6條（3）附加；社交、家務相當困難；重：3條核心、至少8條（4）附加；社會功能明顯受損；可出現(xiàn)嚴重無用、自責、自罪、自殺；可伴或不伴精神病性癥狀；量表測查：

SDS：50—59（輕）、60—69（中）、70（重）；

HRSD：8以下（無）、20以上（輕、中）、35以上（重）（24項）；

7以下（無）、17以上（輕、中）、24以上（重）（17項）；第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日腦及軀體疾病所致精神障礙器質性精神障礙：大腦疾病直接或全身性疾病間接引起；主要表現(xiàn)：初期和恢復期------器質性神經(jīng)癥樣癥狀；急性期、惡化期---急性腦病綜合征（意識障礙—譫妄或急性精神病狀態(tài)）；過程中-----------器質性精神病性癥狀（類精神分裂癥狀態(tài)）或器質性情感（心境）障礙（抑郁狀態(tài)、焦慮抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)）；嚴重疾病之后------慢性腦病綜合征（器質性遺忘、癡呆、人格改變）；病因與發(fā)病機制：綜合作用原發(fā)疾病為發(fā)病的必備因素——直接損傷、缺血、缺氧、毒素、水、電解質紊亂、內(nèi)分泌激素與維生素不足----能量代謝異常；素質因素——

誘發(fā)因素——第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日分類阿爾茨海默?。荒X血管?。憾喟l(fā)梗塞性癡呆腦變性?。浩タ瞬?、亨廷頓顱內(nèi)感染：急性病毒性腦炎

Creutzfeld-Jacob病脫髓鞘腦病所致：多發(fā)性硬化顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙；顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙；癲癇性精神障礙；其他全身性感染：流感、HIV所致精神障礙等；內(nèi)臟器官疾?。盒摹⒎?、肝、腎；內(nèi)分泌疾?。杭谞钕?、甲狀旁腺、垂體、性腺；營養(yǎng)代謝疾?。籂I養(yǎng)不良、維生素缺乏、糖尿病等；結締組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；染色體異常：Turner、Klinefelter綜合征；物理因素：高溫、高壓、缺氧、嚴寒、放射線；其他：圍生期精神障礙；第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日對綜合醫(yī)院住院病人會診研究（DSM—4標準）老年（292例）：2006——2007年譫妄（24.5%)、抑郁(21.6%)、癡呆(12.9%)、焦慮(11.5%)、精神分裂癥及其他精神病性障礙(6.5%)、睡眠障礙(4%)、物質濫用(2.2%)等；成年（232例）：

焦慮(16.4%)、抑郁(16.0%)、精神分裂癥及其他精神病性障(15.1%)、譫妄（11.1%)質濫用(6.7%)、睡眠障礙(3.5%)等；第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日

器質性抑郁焦慮不同研究腦血管意外伴發(fā)抑郁20-40%；（---死亡危險性增加2.4倍；）冠心病、心肌梗塞伴發(fā)抑郁40-45%；（--長期死亡率增加84%；）高血壓伴發(fā)抑郁20%；功能性消化不良69%；惡性腫瘤22-24%；（--長期生存率下降20%；）肺氣腫20-40%；外科手術后22-32%；腎病透析18-53%；第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日社區(qū)抑郁患病率：5—10%；軀體病越多，患病率越高！冠心?。?6——23%伴發(fā)抑郁；發(fā)生心梗、搭橋、介入治療后抑郁更高；腫瘤：50%伴發(fā)抑郁糖尿病：伴發(fā)抑郁是正常人2倍；抑郁導致糖尿病病人血糖控制不良；神經(jīng)系統(tǒng)：帕金森、顛癇、腦卒中、動脈硬化、癡呆等伴發(fā)抑郁高；——

抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的獨立危險因素；第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日常見器質性抑郁特點腦卒中情感障礙：初期：焦慮、抑郁、脆弱；漸發(fā)展冷漠、遲鈍、或失控、強哭強笑、欣快；（與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖有關）冠心病情感障礙：多發(fā)病程較長者，常見焦慮，伴抑郁；易激動、緊張、恐懼；糖尿病情感障礙：抑郁、焦慮，混雜或交替出現(xiàn)；低沉、悲觀、消極（自殺）；心煩、緊張、恐懼、出汗、坐立不安；女多于男；（80%抑郁，60%輕度）；肺性腦病情感障礙：抑郁焦慮狀態(tài)，類似抑郁癥、焦慮癥表現(xiàn)；癡呆（AD）情感障礙：早期多見情感淡漠，40—50%可出現(xiàn)短暫抑郁心境，也出現(xiàn)焦慮、激惹、欣快等；

------；第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日器質性抑郁焦慮的識別——識別及識別意義：是器質性所致抑郁？誘發(fā)抑郁癥？合并抑郁癥？治療重點：積極治療原發(fā)病，對癥抗抑郁、抗焦慮藥治療；抑郁會加重、影響軀體疾病的過程和預后；及時發(fā)現(xiàn)、治療，一般預后較好；不需要長期抗抑郁治療等；——

慢病在城市人口中的患病率為177.3‰；在農(nóng)村為104.7‰（按人數(shù)計算）；占城市死因的76%，農(nóng)村死因的74%；識別依據(jù)：軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實驗室檢查證據(jù)——

有腦病、腦損傷或可引起腦功能紊亂的軀體疾病；日常生活或社會功能受損；發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質性疾病相關；缺乏精神障礙由其它原因引起的足夠證據(jù)；第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日

誘發(fā)或合并抑郁癥的識別——不同特點：軀體慢病所致抑郁常主訴：軀體不適、食欲不振、睡眠障礙、反應遲鈍；（或表現(xiàn)情感脆弱、強哭強笑、常有焦慮綜合征----）

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如為：典型核心癥狀突出；既往抑郁發(fā)作史；抑郁與軀體疾病的變化不一致（不相關）；抑郁癥狀晨重夕輕、睡眠障礙早醒為主；情感性疾病家族史；——病史、軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、實驗室檢查；抑郁的特點！第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日藥物所致抑郁治療心臟及抗高血壓藥：利血平、可樂定、胍乙定、心得安------；類固醇及激素：避孕藥、強的松、炔諾酮、皮質醇------；止痛、抗炎藥：非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、鎮(zhèn)痛新-----；抗菌、抗真菌藥：氨芐、灰黃霉素、磺胺類、新諾明、滅滴靈、克霉唑、異煙肼、鏈霉素、四環(huán)素------；抗癌藥：長春新堿、天冬酰胺酶------；第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)系統(tǒng)藥物：金剛烷胺、溴隱亭、左旋多巴、抗顛癇藥------；精神藥物：丁酰苯類、酚噻嗪類；其他：西米替丁、賽庚啶、抗膽堿酯酶藥、膽堿------；

——識別的意義：

治療重點：減藥、停藥、換藥為主，必要抗抑郁抗焦慮治療；預后不同：可能不需要長期抗抑郁、抗焦慮治療；

識別癥狀特點：特別注意詳細病史，治療用藥史；必要的停藥觀察；第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日在未來的十年至幾十年間（如至2050年），我國正快速進入人口老齡化與老齡人口高齡化的社會；

——65歲及以上從2000年的0.9億增至3.34億，(總人口的7%

增至23%)；

——80歲以上從現(xiàn)在的1000多萬迅速增至一億以上；非傳染性慢病人群和老年人——

社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群；

——各種軀體慢病可引起或誘發(fā)發(fā)、合并精神障礙：如常見抑郁障礙等；

——相當多的慢病患者同時還是老年人，需要細心治療和照顧，需要發(fā)現(xiàn)和處理慢病引起或誘發(fā)、合并精神障礙；需要發(fā)現(xiàn)和處理老年抑郁癥、老年癡呆等；需要發(fā)現(xiàn)和處理獨居、喪偶等引起的各種精神或心理問題；

未來社區(qū)精神衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日病例2：

男、82歲、干部、已婚、患高血壓30年，冠心病25年，8年前患腦血栓，基本恢復，07年11月血壓200mmHg/130mmHg，腹瀉，后四肢無力，MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的梗塞灶，住院1個月，住院期間出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，動不動哭，說醫(yī)生要害他，是黑社會的，甚至要打醫(yī)生，有時又對社會腐敗等說看不慣，心里不平衡，說不想活了，經(jīng)抗高血壓和腦梗塞積極治療，軀體癥狀明顯好轉，情緒不穩(wěn)等亦明顯減輕，未精神科治療；08年3月，血壓波動，出現(xiàn)好回憶舊社會的事，想起來就傷心，有時控制不住流淚，說受罪不想活了，有時又易激動，發(fā)脾氣，睡眠不好，經(jīng)常白天迷糊，晚上不睡，不好多為一陣一陣的，有時還糊涂，如記不清吃飯沒有------；家族史（—）；個人史：性格開朗；既往史---；精神檢查：知道自己的名字、年齡，但記不清早上吃什么了，說自己情緒不好，好回憶過去，說時欲哭，情感不穩(wěn)、脆弱，輪椅推入，雙下肢明顯力弱------

癥狀特點？可能診斷？第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日病例3：老年病人男65歲消化科就診自己強調胃部不舒服，肚子滿、漲、消化不良、有時胃痛；渾身不適、乏力、血壓不穩(wěn)定、頭還痛、睡眠也不好；軀體檢查：消瘦，未發(fā)現(xiàn)明顯消化系統(tǒng)疾病，未發(fā)現(xiàn)占位性病變；

仔細精神檢查：心情不好，干什么都沒興趣，有無望、無助、無用想法；甚至有不想活的想法；睡眠不好主要是早醒；家族史：母親曾有過投河自殺的行為；

癥狀特點？

可能診斷？第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日——識別“隱匿性抑郁”：軀體不適和植物神經(jīng)癥狀為主：常主訴心血管癥狀——

胸悶、心慌、氣短；胃腸道癥狀——

消化不良、腹脹、惡心、嘔吐；其他——

頭疼、失眠、睡眠節(jié)律改變、疲乏無力、體重下降等；抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，病人、家屬將其歸于軀體疾病；常首診并反復就診綜合醫(yī)院或社區(qū)中心，常誤診為“軀體病”（或神經(jīng)癥），長時間內(nèi)科對癥但治療效不佳——延誤治療；——老年抑郁癥可以“隱匿性抑郁”表現(xiàn)出現(xiàn)；

第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日——識別“老年抑郁癥”焦慮、抑郁和激越——

混合狀態(tài)；“鬧心”、“心里難受”等為主；甚至強打笑臉，只對家人講軀體”不舒服“；有人無故抱怨家人對他不好------；興趣缺乏、樂趣喪失——

疏遠親朋、閉門獨居；勉強參加沒有“高興”的體驗------；主觀上精力不足、疲乏無力、重者終日臥床要人扶持------；自我評價低，無用、自責、自罪；自殺觀念和行為（表面又不明確甚至否認，“睡過去算了”、“最好有一針讓我了了”、“太折磨人，受不了了”；心情晝重夕輕：“一天可過來了”------；常主訴軀體（或生物學）癥狀：食欲減退、無饑餓感、乏味、體重下降；睡眠障礙，典型早醒；軀體：心慌、心跳、出汗、惡心嘔吐------；常伴主訴記憶減退（80%）、類似癡呆（10—15%）——假性癡呆第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日社區(qū)老年病人（抑郁）常以軀體不適主訴為主：

——是中樞系統(tǒng)疾病和各種軀體慢病所致抑郁還是老年抑郁癥（隱匿性抑郁表現(xiàn)）？社區(qū)老年病人（抑郁）常使用某種藥物或多種藥物：

——與藥物引起的抑郁鑒別；老年抑郁可出現(xiàn)假性癡呆

——與真性癡呆（老年癡呆）鑒別；

疾病癥狀、藥物反應、意識障礙、抑郁、焦慮、精神病性癥狀、癡呆-----逐一識別、綜合分析；第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日—慢病、藥物所致抑郁、老年抑郁癥主要鑒別：詳細詢問病史、治療用藥史；全面軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、實驗室檢查；

——分析癥狀與軀體疾病關系；

——分析癥狀與藥物關系，包括減、停藥后是否有關；確定“核心癥狀”及嚴重程度，不同抑郁的特點！有無抑郁發(fā)作病史（包括家族史）！有無生物學特點！第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日抑郁（假性癡呆）急性起病；癥狀短期存在；心境持續(xù)抑郁；回答“不知道”；往往夸大缺點；記憶、智能損害程度波動；抗抑郁藥治療后恢復正常；CT、MRI不明顯真性癡呆（可伴抑郁）不知不覺；癥狀長期存在；心境行為起伏不定；回答“忘了”；掩蓋缺點；認知損害程度穩(wěn)定并發(fā)展；抗抑郁藥治療心境、行為有所改善，認知損害無改善；CT、MRI示腦萎縮等；第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日處理治療：

——

藥物治療；

——心理治療：認知行為、人際關系、支持性心理治療等；會診、轉診：

——

指征；患者和家屬咨詢、健康教育：將精神狀態(tài)（抑郁、焦慮）納入健康檔案，并隨診；

第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日

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藥物治療（抗抑郁藥）慢病伴發(fā)抑郁的抗抑郁藥物治療：SSRIS類：

——心臟疾病、卒中、腫瘤、艾滋病、糖尿病、老年癡呆等抑郁有效；

——

對肝病患者，使用半衰期短的藥物；

——

注意合并用藥：

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小量、緩加、不宜長期使用；常見不良反應：惡心、痛疼、震顫、性功能障礙、失眠、鎮(zhèn)靜、口干、便秘等；推薦使用：西酞普蘭10—20mg/日、舍曲林50—100mg/日；NaSSAs類：特異性的5—HT及NE抗抑郁藥（促進傳導）

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伴焦慮、激越、失眠障礙；常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、乏力；食欲、體重增加；少見性功能障礙、腹瀉、惡心、罕見白細胞下降等主要藥物：米氮平15——30mg/晚；三環(huán)類：多塞平、阿米替林等；現(xiàn)不推薦使用；

第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日——

藥物治療（抗焦慮藥）苯二氮卓類：勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等；氯硝西泮—

肌肉注射；（驚恐障礙）；不良反應：過度鎮(zhèn)靜、運動認知抑制，老年人或腦損傷小量；防意識模糊、摔倒；肺部疾病及呼吸暫停綜合癥慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意藥物依賴；抗抑郁藥：

——-SSRIs類：西酞普蘭；

——

文拉法辛：（5—HT及NE再攝取抑制劑）75—225mg/日；

——

米氮平：不導致心臟傳導、不引起體位性低血壓、不引起依賴；起效相對慢，開始可合并苯二氮卓類：丁螺環(huán)酮（5——30mg/日)：——

軀體疾病焦慮，包括呼吸系統(tǒng)疾??；β-受體阻斷劑及二笨甲烷類：心得安、氨酰心安----適用于糖尿病引起的焦慮，禁用哮喘或呼吸系統(tǒng)疾??；安他樂---胃腸道、過敏性皮膚病、老年焦慮；第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日其他抗抑郁抗焦慮藥物：四環(huán)：麥普替林；以及黛安神、曲唑酮等；——

適應癥、禁忌癥、使用時仍應注意年齡、軀體狀況、小量、緩加以及相互作用：如：SSRIS類：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭；

T1/2氟西汀最長（24-72h/7-15d）；氟西汀、帕羅西汀、舍曲林蛋白結合高；

P4502D6、3A3/4抑制劑——抗心率失常藥、奎尼丁應減少劑量；因與蛋白結合率高——降糖藥、華法令、洋地黃等合用應慎重；對精神病性癥狀合并抗精神病藥——奮乃靜（2-10mg）、硫利噠嗪（25-100mg）、氯丙嗪（