水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

當(dāng)前第1頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)第二章

水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理

(NursingCareofClientwithAlterationsinFluid,Electrolyte,orAcid-BaseBalance)當(dāng)前第2頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)

掌握

等滲性缺水/高滲性缺水的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理

低鉀血癥的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理

代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理

當(dāng)前第3頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)

熟悉

體液的分布、含量及體液代謝平衡的調(diào)節(jié)、酸堿平衡的維持

低滲性缺水、高鉀血癥、代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理

了解

水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理

當(dāng)前第4頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)第一節(jié)概述GeneralStatement當(dāng)前第5頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)體液（bodyfluid）是由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物及蛋白質(zhì)等組成，廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外。電解質(zhì)（electrolyte）以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。概念當(dāng)前第6頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)Volumeanddistributionofbodyfluid體液bodyfluid60%當(dāng)前第7頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)Volumeanddistributionofbodyfluid細(xì)胞內(nèi)液ICFintracellularfluid40%細(xì)胞外液ECFextracellularfluid20%當(dāng)前第8頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)Volumeanddistributionofbodyfluid細(xì)胞內(nèi)液ICFintracellularfluid40%組織間液interstitialfluid15%血漿bloodyplasm5%當(dāng)前第9頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)Gender當(dāng)前第10頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)年齡不同水所占比例不同人體內(nèi)體液總量因年齡、性別和胖瘦而異當(dāng)前第11頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)第一間隙細(xì)胞內(nèi)液

（物質(zhì)代謝場所）第二間隙細(xì)胞外液（功能性細(xì)胞外液）第三間隙存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液和前方水等。調(diào)解體液平衡的作用極小且慢（1%~2%）當(dāng)前第12頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-、Pr-

當(dāng)前第13頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)體液三間隙分布40%k+HPO42-第一間隙液Pr當(dāng)前第14頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)體液三間隙分布40%k+HPO42-第一間隙液Pr當(dāng)前第15頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)15%Na+Cl-HCO3-

40%k+HPO42-體液三間隙分布第一間隙液第二間隙液Pr當(dāng)前第16頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)135-150mmol/L15%Na+Cl-HCO3-

40%k+HPO42-體液三間隙分布第一間隙液第二間隙液Pr當(dāng)前第17頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)15%Na+Cl-HCO3-

40%k+HPO42-體液三間隙分布第一間隙液第二間隙液Pr血5%液當(dāng)前第18頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)15%Na+Cl-HCO3-

40%k+HPO42-體液三間隙分布第一間隙液第二間隙液Pr第三間隙液當(dāng)前第19頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)水平衡腎1500肺300皮膚500腸道2002500ml2500ml飲水1600食物700代謝水200當(dāng)前第20頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)電解質(zhì)平衡鈉(Na)來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：血鈉：特點(diǎn)：食鹽（主要）6-10

g/D小腸（幾乎全部）主要存在細(xì)胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）

當(dāng)前第21頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)鉀（K）來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：血鉀：特點(diǎn)：食物（蔬菜等）3-4

g/D消化道主要存在于細(xì)胞內(nèi)腎臟（主要）、糞便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）

電解質(zhì)平衡當(dāng)前第22頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)酸堿平衡調(diào)節(jié)▲體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對[HCO3-]:[H2CO3]=20:1▲肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié)：呼出CO2，調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度▲腎的排酸保堿功能：①H+—Na+交換②促進(jìn)HCO3-的再吸收③泌NH4+排H+④尿液酸化動脈血漿的pH值：7.40±0.05當(dāng)前第23頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂

WaterandSodium

imbalance當(dāng)前第24頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水當(dāng)前第25頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)一、缺水(Dehydration)

體液容量減少(>2%)當(dāng)前第26頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)1.概念(一)等滲性缺水(Isotonicdehydration)

失鈉＝失水血[Na+]130～150mmol/L血漿滲透壓280～310mmol/L當(dāng)前第27頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)2.原因丟失等滲液

消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)當(dāng)前第28頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：

一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。當(dāng)前第29頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)等滲性缺水的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重升高血液濃縮部分病人伴有酸中毒當(dāng)前第30頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)等滲性缺水的治療1.去除病因2.補(bǔ)充血容量：等滲液（即平衡鹽溶液：乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液）當(dāng)前第31頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)1.概念低容量性低鈉血癥(二)低滲性缺水(Hypotonic

dehydration)

失鈉＞失水血[Na+]<135mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L當(dāng)前第32頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)2.原因消化液持續(xù)性喪失大面積創(chuàng)面慢性滲液利尿劑的使用只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉

當(dāng)前第33頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)輕度缺鈉中度缺鈉重度缺鈉<110mmol/L120mmol/L130mmol/L輕度循環(huán)血量不足表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重休克并伴腦血腫表現(xiàn)血清鈉臨床表現(xiàn)低滲性缺水的臨床表現(xiàn)：當(dāng)前第34頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)4．處理原則

輕、中度補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大于排Na+量)

重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)當(dāng)前第35頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)低滲性缺水的輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉,氯降低，尿比重降低血清鈉降低RBC，HB，Hct升高當(dāng)前第36頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)低滲性缺水的治療

1、去除病因

2、補(bǔ)液：等滲液或高滲鹽水

當(dāng)前第37頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)低滲性缺水的治療重度缺鈉休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液

補(bǔ)鈉量mmol=[血鈉正常值–血鈉測得值]×體重×0.6（女0.5）當(dāng)前第38頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)1.概念低容量性高鈉血癥(三)高滲性缺水(hypertonic

dehydration)

失水＞失鈉血[Na+]>150mmol/L

血漿滲透壓＞310mmol/L當(dāng)前第39頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)2.原因

(1)入量不足

(2)丟失過多

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難

大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)

當(dāng)前第40頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié):

細(xì)胞外液高滲主要脫水部位:細(xì)胞內(nèi)液減少當(dāng)前第41頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)輕度脫水中度脫水重度脫水>6%4%~6%2%~4%口渴煩渴、口唇干裂眼窩凹陷；乏力、皮膚彈性差上述癥狀和意識障礙，甚至高熱血清鈉臨床表現(xiàn)高滲性缺水的臨床表現(xiàn)：當(dāng)前第42頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)4．處理原則

及時補(bǔ)水

適當(dāng)補(bǔ)鈉當(dāng)前第43頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)

高滲性缺水的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉升高尿比重升高RBC，HB，Hct升高血清鈉升高＞150mmol/L當(dāng)前第44頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)

高滲性缺水的治療

去除病因補(bǔ)液：1.補(bǔ)液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）2.補(bǔ)液量：當(dāng)前第45頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)高滲性缺水的治療補(bǔ)液量的計算：*根據(jù)體重百分比每喪失1%補(bǔ)400-500ml*按血清鈉濃度計算,補(bǔ)水量ml=血清鈉測得值–血清鈉正常值×體重×4（2000ml生理需要量）注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀當(dāng)前第46頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)1.概念高容量性低鈉血癥

(四)水中毒(water

intoxication)又稱水過多或稀釋性低鈉血癥

低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程血[Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L當(dāng)前第47頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)2.原因(1)水排出減少(2)ADH分泌過多

急、慢性腎功能障礙

應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥(3)入水過多當(dāng)前第48頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)水潴留

3.病理生理ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

當(dāng)前第49頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機(jī)體危害最大的是腦水腫當(dāng)前第50頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)4.處理原則預(yù)防限水

排泄：利尿

轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)當(dāng)前第51頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)高滲缺水緣出汗，口渴尿少結(jié)伴行。慢性流失成低滲，循環(huán)衰竭休克應(yīng)。等滲外科最多見，缺鈉缺水同時現(xiàn)。當(dāng)前第52頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)健康史和相關(guān)因素

身體狀況

輔助檢查心理和社會支持狀況

護(hù)理評估當(dāng)前第53頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷體液不足皮膚完整性受損的危險受傷的危險體液過多當(dāng)前第54頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個10kg

x100第2個10kg

x50其余kg

x20當(dāng)前第55頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時：決定補(bǔ)液的速度和時間。

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施當(dāng)前第56頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時：決定補(bǔ)液的速度和時間。

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施滲性脫水以補(bǔ)充水分為主低滲性脫水補(bǔ)充鈉鹽為主嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液嚴(yán)重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正當(dāng)前第57頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時：決定補(bǔ)液的速度和時間。

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施

取決于脫水的量、速度和病人心肺等。先快后慢。當(dāng)前第58頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)病情及療效觀察

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施維持皮膚和粘膜的完整性預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測當(dāng)前第59頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)出汗較多時，應(yīng)及時補(bǔ)充水分且宜飲用含鹽飲料導(dǎo)致體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療【健康教育】當(dāng)前第60頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)第三節(jié)鉀代謝異常potassiumimbalance當(dāng)前第61頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成維持細(xì)胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性【鉀的生理功能】當(dāng)前第62頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)機(jī)體每日需鉀3-4g機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（3.5-5.5mmol/L）BoneK+當(dāng)前第63頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)鉀代謝異?！痉诸悺康外浹Y：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L當(dāng)前第64頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)鉀代謝異常當(dāng)前第65頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)高鉀血癥：高尖T波，QT間期延長低鉀血癥：ST段降低、QT延長、U波出現(xiàn)當(dāng)前第66頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)

禁食腹瀉致低鉀，乏力心電顯U波腎衰創(chuàng)傷遂高鉀，T波高聳心跳停當(dāng)前第68頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)低鉀補(bǔ)鉀原則先口服后靜脈濃度＜0.3%見尿補(bǔ)鉀控制量和速度

<60-80mmol/d嚴(yán)禁靜脈注射當(dāng)前第69頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)

減少血鉀來源

促進(jìn)鉀移入細(xì)胞

對抗鉀的毒性

排鉀高鉀處理原則當(dāng)前第70頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)鉀代謝異常的護(hù)理

護(hù)理評估:

既往病史\生活史\藥物史現(xiàn)病史護(hù)理體檢和輔助檢查護(hù)理診斷:

活動無耐力受傷的危險潛在并發(fā)癥當(dāng)前第71頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)【護(hù)理措施】恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動耐受力加強(qiáng)對血清鉀水平動態(tài)變化趨勢的監(jiān)測控制病因或誘因的護(hù)理控制血清鉀于正常水平增強(qiáng)病人活動耐受力1.活動無耐力當(dāng)前第72頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)

并發(fā)癥的預(yù)防和急救

若出現(xiàn)心跳驟停應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理

2.有受傷的危險

減少受傷的危險3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停【護(hù)理措施】當(dāng)前第73頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)【健康教育】低鉀病人：注意及時補(bǔ)鉀，以防止發(fā)生低鉀血癥高鉀病人：限制含鉀食物和藥物的攝入，并定期復(fù)診，監(jiān)測血鉀濃度，以防止發(fā)生高鉀血癥當(dāng)前第74頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)Acid-BaseImbalances當(dāng)前第75頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)動脈血漿的PH值7.35～7.45當(dāng)前第76頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官當(dāng)前第77頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)代謝性酸堿平衡紊亂

呼吸性酸堿平衡紊亂類型代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒當(dāng)前第78頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)一、代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)[定義]

指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多。[常見病因]

（1）酸性物質(zhì)攝入過多（2）代謝產(chǎn)酸過多（3）H+排出減少（4）堿性物質(zhì)丟失過多當(dāng)前第79頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第80頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)二、代謝性堿中毒(Metabolicalkalosis)[定義]

指體內(nèi)H+丟失或[HCO3-]增多所致[常見病因]（1）H+丟失過多（2）堿性藥物攝入過多（3）缺K+（4）利尿劑的使用當(dāng)前第81頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第82頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)三、呼吸性酸中毒(Respiratoryacidosis)

[定義]

指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血癥。

[常見病因]

凡能引起肺泡通氣不足的疾病當(dāng)前第83頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第84頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)四、呼吸性堿中毒(Respiratoryalkalosis)[定義]指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥。[常見病因]：

凡因通氣過度因素均可導(dǎo)致呼堿。

當(dāng)前第85頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第86頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)臨床癥狀與體征當(dāng)前第87頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)酸堿失衡的處理當(dāng)前第88頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評估病史\護(hù)理體檢\病情觀察\實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)意識障礙潛在并發(fā)癥:高鉀血癥、低鉀血癥當(dāng)前第89頁\共有95頁\編于星期四\18點(diǎn)【護(hù)理措施】1、低效性呼吸型態(tài)——維持正常