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4/23肺葉切除術(shù)（Lobectomy）2016-11-20

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weishudong手術(shù)操作步驟1．右肺上葉切除術(shù)（RightUpperLobectomy）

右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比其他肺葉復(fù)雜，其肺動脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費(fèi)時(shí)，須多加小心。

開胸后，在奇靜脈下方，腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方，膈神經(jīng)后方擴(kuò)大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處?？砂l(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)，這枚淋巴結(jié)的下緣緊鄰右肺動脈之上緣（圖1）。

圖1

1-上腔靜脈；2-右肺上葉；3-心包；4-上肺靜脈；5-右肺動脈；6-奇靜脈；7-膈神經(jīng)推開肺動脈表面的疏松組織，即可顯露出右肺動脈上葉尖前段分支。將該動脈分支解剖和游離出來，在尖前段動脈共干上行近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織，延長其長度。

右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動脈就更為安全和方便（圖2）。

圖2

1-尖前段動脈；2-葉間肺動脈；3-上肺靜脈分支；4-中葉靜脈；5-尖前段靜脈

90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動脈干，并尋找回升支動脈。比較安全的途徑是從解剖肺門后方開始（圖3），圖3

1-右肺上葉；2-上腔靜脈；3-奇靜脈；4-右主支氣管；5-迷走神經(jīng)；6-食管；7-中葉即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動脈，然后解剖右肺上葉支氣管之下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠(yuǎn)側(cè)，上葉支氣管之下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣顯露后，不要試

圖8

1-支氣管斷端；2-右主支氣管；3-葉間肺動脈；4-右肺下葉；5-中葉；6-上肺靜脈分支；7-上肺靜脈分支右上肺靜脈與動脈的關(guān)系此時(shí)看得清清楚楚。注意保護(hù)中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷，完成右肺上葉切除術(shù)。切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上（圖9）。

圖91-中葉靜脈；2-右肺下葉；3-中葉右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。

2．右肺中葉切除術(shù)（MiddleLobeLobectomy）

過去，中葉切除術(shù)主要是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不容易。個別情況下要事先控制右肺動脈近端主干。

在治療肺癌時(shí)，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時(shí)完成，而在治療支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進(jìn)行。中葉與上葉切除同時(shí)施行時(shí)，中葉支氣管和上葉支氣管應(yīng)分別處理，而與下葉切除同時(shí)施行時(shí)，則在上葉支氣管的遠(yuǎn)端——中間干支氣管一次處理。

中葉切除術(shù)的具體步驟如下：開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂（圖10）。在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，尋找葉間肺動脈干，此時(shí)常可遇到淋巴結(jié)。中葉動脈多為1支或2支，偶爾為3支，恰在下葉背段動脈對側(cè)，從葉間肺動脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷（圖11）。注意個別情況下，有從中葉動脈發(fā)至上葉的小分支。將手術(shù)臺略向后方旋轉(zhuǎn)，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個分支（圖12）。結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離出中葉支氣管（圖13）。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端則用支氣管鉗夾住（圖14）。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，利用鈍性和銳性分離或切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)（圖15）。用縫線將右肺上葉的糙面與下葉對合，以減少術(shù)后漏氣的時(shí)間。

圖101-右肺上葉；2-右肺下葉；3-中葉；4-不全肺裂

圖111-葉間肺動脈；2-右肺下葉；3-中葉；4-中葉動脈

圖121-上腔靜脈；2-右肺上葉；3-中葉；4-中葉支氣管；5-上肺靜脈；6-膈神經(jīng)

圖131-右肺上葉；2-右肺下葉；3-中葉；4-中葉支氣管

圖141-右肺上葉；2-右肺下葉；3-中葉；4-中葉支氣管

圖151-葉間肺動脈；2-中葉支氣管；3-中葉靜脈3．右肺下葉切除術(shù)（RightLowerLobectomy）

開胸后，將右肺上葉和中葉向前，下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動脈干（右肺中葉切除術(shù)之圖11）。若上葉后段和下葉背段融合，則一定要在看清葉間肺動脈干及其分支后，才可將二者分開，或用縫合器，或用鉗夾剪斷法。中葉動脈從葉間動脈干前內(nèi)側(cè)面發(fā)出，應(yīng)妥善保護(hù)。與中葉動脈相對，下葉背段動脈從葉間動脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時(shí)為2支。偶爾，上葉后段回升支動脈發(fā)自下葉背段動脈。最好先處理中葉和下葉背段動脈遠(yuǎn)側(cè)的基底段動脈（圖16），該動脈總干較短，宜在其遠(yuǎn)端解剖和游離出它的2～4個分支，分別結(jié)扎和切斷。而后結(jié)扎、切斷背段動脈，注意勿損傷回升支動脈。

將右肺下葉向前和向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有1枚淋巴結(jié)（圖17）。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖，將二者分開，然后以手指分離，就可把下肺靜脈完全顯露出來（圖18）。擴(kuò)大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，用縫合器處理下肺靜脈（圖19）。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結(jié)扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離出它的背段和基底段2個靜脈分支，在分支上結(jié)扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度，結(jié)扎線不至于滑脫。下肺靜脈的近心端也可用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，斷端予以縫合。

最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。斜著安放支氣管縫合器，以確保不累及中葉支氣管（圖20，21）?？p合器擊發(fā)前，令麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認(rèn)中葉支氣管通氣良好后，釘合下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。

圖16

1-右肺上葉；2-背段動脈；3-右肺下葉；4-中葉；5-基底段動脈；6-葉間肺動脈

圖17

1-右肺上葉；2-奇靜脈；3-右主支氣管；4-食管；5-下肺靜脈；6-膈?。?-下肺韌帶；8-心包；9-右肺下葉

圖181-下肺靜脈

圖191-下肺靜脈

圖20

1-中間干支氣管

圖21

1-中間干支氣管；2-食管；3-下肺靜脈；4-中葉；5-葉間肺動脈4．左肺上葉切除術(shù)（LeftUpperLobectomy）

左肺上葉切除術(shù)中最常遇到的解剖變異是肺動脈，其分支3～8個不等。為了手術(shù)的安全，可先處理舌葉動脈，后處理肺動脈近端的尖、前段動脈，因?yàn)榧狻⑶岸蝿用}走行較短，解剖和游離時(shí)容易損傷，而且損傷后易累及肺動脈近端主干，引起致命的大出血。困難和復(fù)雜的左肺上葉切除術(shù)應(yīng)先解剖和游離出左肺動脈近端主干，并繞上一根阻斷帶，然后再開始處理各個分支，以防意外。細(xì)節(jié)如下：

開胸后，左肺上葉牽向下方，切開主動脈弓下的縱隔胸膜（圖22）。認(rèn)清膈神經(jīng)后，將縱隔胸膜切口向上肺靜脈方向延長（圖23）。肺門后方，迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)，縱隔胸膜也予切開（圖24）。

切斷迷走神經(jīng)通向肺門的分支，用“花生米”推開肺動脈表面的疏松組織，開始解剖和游離左肺動脈主干。先將左肺動脈與左主支氣管分開（圖25），再從肺門前方找到左肺動脈主干與左上肺靜脈的分界，用手指鈍性解剖，就能完全游離出左肺動脈主干，繞一根阻斷帶（圖26）。向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動脈（圖27）。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動脈向遠(yuǎn)端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動脈，該動脈恰在下葉背段動脈之對側(cè)。上葉后段動脈之遠(yuǎn)側(cè)是1或2支舌葉動脈（圖28）。將舌葉動脈和后段動脈分別結(jié)扎、切斷（圖29）。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動脈，分別結(jié)扎和切斷（圖30）。

向后牽拉左肺上葉，用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織，解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有3～4個分支，分別解剖、游離、結(jié)扎。左上肺靜脈近端的心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。也可先處理左上肺支氣管，而后處理左上肺靜脈，即向后剝離肺動脈，顯露左上肺支氣管（圖31），用縫合器將支氣管閉合、切斷。切斷時(shí)注意保護(hù)左上肺靜脈。提起遠(yuǎn)端支氣管，顯露左上肺靜脈（圖32），按前述方法予以切斷，移出左肺之上葉（圖33）。最后，切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。

圖22

1-左肺下葉；2-縱隔胸膜；3-迷走神經(jīng)；4-膈神經(jīng)；5-左肺上葉

圖23

1-左肺下葉；2-左肺上葉；3-主動脈；4-肺動脈；5-上肺靜脈；6-膈神經(jīng)

圖24

1-膈肌；2-左主支氣管；3-肺動脈；4-左肺上葉；5-左肺下葉

圖25

1-食管；2-迷走神經(jīng)；3-支氣管；4-肺動脈

圖26

1-肺動脈；2-上肺靜脈

圖27

1-基底段動脈；2-背段動脈；3-左肺下葉；4-分開的肺裂；5-肺動脈；6-左肺上葉；7-后段動脈；8-舌葉動脈

圖28

1-后段動脈；2-舌葉動脈

圖29

1-尖前段動脈；2-左肺上葉

圖30

1-左肺上葉支氣管；2-尖段動脈；3-前段動脈；4-左肺上葉

圖31

1-上肺靜脈；2-左肺上葉支氣管

圖32

1-上肺靜脈；2-支氣管斷端；3-肺動脈；4-左肺下葉；5-支氣管遠(yuǎn)側(cè)斷端

圖33

1-肺動脈；2-支氣管；3-上肺靜脈；4-心包5．左肺下葉切除術(shù)（LeftLowerLobectomy）

如果斜裂是完整的，則左肺下葉切除術(shù)是所有肺葉切除術(shù)中最簡單的。左下肺肺血管解剖變異甚少。具體步驟如下：

開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動脈（圖34）。左下肺背段動脈從左肺動脈后外側(cè)發(fā)出，一般在上葉后段動脈稍下方，有時(shí)為2支，將其解剖、游離、結(jié)扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動脈之下方，可找到基底段動脈，2～3支，分別結(jié)扎、切斷（圖35）。注意保護(hù)舌葉動脈。

切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖和游離下肺靜脈，下肺靜脈的近心端用血管縫合器關(guān)閉，遠(yuǎn)心端則用血管鉗夾住，中間切斷（圖36，37）。

最后解剖和游離出左肺下葉支氣管。緊挨上葉支氣管放置支氣管縫合器，釘合后在其遠(yuǎn)側(cè)切斷，移出左肺下葉（圖38，39）。

圖34

1-舌葉動脈；2-基底段動脈；3-背段動